요양병원 간병노동의 현실과 질 향상 방안

임준 ㅣ 가천대학교 의학전문대학원 예방의학과 교수

서론

평균 수명이 길어지고 노인인구가 증가하면서 사회 전반에 걸쳐 ‘고령화’에 대한 관심이 집중되고 있다. 이러한 인구의 고령화는 만성질환 증가의 원인으로 작용하게 되는데, 결국 간병서비스의 수요 증가로 이어지게 된다. 평균수명이 연장된다는 것은 건강한 노후를 보낼 수 있는 시간도 늘겠지만, 반대급부로 장기간 타인의 도움이 필요한 시간도 늘어나게 되는 것이다. 기존 문헌을 보면, 만성질환자 특히 중증질환자의 경우 간병서비스의 요구도가 매우 큰 것으로 확인되고 있다. 암 환자, 뇌혈관질환자 및 희귀난치성질환자, 그리고 그들의 가족의 경우 치료비 부담에 따른 지원, 사회적 심리적 지지 요구 등 다양한 미충족필요가 존재하는 것으로 알려져 있고, 간병서비스에 대한 요구도 역시 매우 높다.

간병 및 돌봄에 대한 요구도가 증가하면서 과거와 같이 돌봄을 가족의 몫으로 해결하는 것이 불가능하게 되었다. 가족부양에 대한 인식 변화 뿐 아니라 가족수의 감소로 더 이상 가족 내에서 돌봄을 담당할 인력이 없어지게 된 것도 가족 내에서 문제를 해결하기 어렵게 만드는 이유라 할 수 있다. 통계청 자료를 보면, 2005년 평균 가구원수가 2.9명에 불과하고, 세대별 인구 분포에서 1세대 가구비율이 1960년 7.5%에서 2000년 14.2%로 증가할 정도로 독신가구가 빠르게 증가하고 있다. 이러한 결과에 기초해볼 때 더 이상 과거와 같이 가족 내 부양으로 장기요양의 필요도를 해결하는 것이 불가능할 뿐 아니라 이를 방치할 경우 심각한 사회적 배제가 발생할 가능성이 커지게 되었다. 더욱이 여성의 경제활동 참여가 빠른 속도로 증가하면서 더 이상 여성에게서 전통적인 가족 내 보호자의 역할을 기대할 수 없게 되었다는 점도 간병 및 돌봄에 있어서 사회적 역할이 커질 수밖에 없는 이유다.

이처럼 우리 사회는 비교적 짧은 시간동안 고령화와 만성질환의 증가, 그에 따른 간병서비스 요구의 급속한 증가를 경험하고 있지만, 아직까지 우리 사회의 준비 태세는 많이 부족한 실정이다. 2008년 노인장기요양보험제도를 도입하였지만, 인력 등 기본 인프라와 서비스 전달체계에 대한 고려 없이 비용 부담 문제, 그것도 특정 노령 인구의 장기요양 문제만 초점을 맞추어서 제도를 추진한 결과 서비스 대상자가 실제 요구 수준을 포괄하지 못하고 급여 범위도 제한적이며, 서비스의 질이 심각하게 낮은 상황이 발생하였다. 더욱이 돌봄이 특정한 대상의 장기요양에 국한되어 있고 요양병원을 포함한 급성기 및 아급성기에서의 간병서비스는 공적 영역으로부터 배제되는 상황이 지속되고 있다. 이 과정에서 요양병원 등에서 종사하는 간병서비스 인력의 노동권 침해가 일상적으로 발생하고 있고, 환자의 돌봄을 담당하는 간병노동자들이 안전보건의 사각지대에서 불건강한 상태에 놓여 있다. 이 과정에서 환자의 안전과 건강이 담보될 수 있기를 기대하기가 쉽지 않은 것이 현실이다.

간병서비스 인력 현황과 문제점

간병서비스는 현재 의료기관이나 복지시설 등 보건의료 및 복지영역에서 다양한 형태로 제공되고 있다. 또한 간병서비스는 노인장기요양시설이나 요양병원, 재가서비스 뿐만 아니라 급성기 의료기관에서도 상당한 비중을 차지하고 있다. 그렇지만, 실제 간병서비스는 법적 제도적 규범 하에 공식적으로 서비스가 공급되는 노인장기요양서비스 영역과 법적 제도적 틀을 확보하지 못한 채 병원과 가정에서 비공식적으로 서비스가 제공되는 급성기 및 아급성기서비스 영역으로 구분할 수 있다. 간병서비스를 제공하는 인력의 경우 전자는 요양보호사로 후자는 간병인으로 구분할 수 있는데, 간병인의 상당수는 요양보호사의 자격을 갖추고 있다.

급성기 및 아급성기서비스 영역에 종사하는 간병 인력은 ‘노인복지법’, ‘국민기초생활보장법’ 및 ‘산재보험법’, ‘대한적십자사법’ 등에 따라 양성되는 간병 인력과 이와 유사한 업무와 교육내용을 갖는 간병인, 케어복지사 등 민간자격제도로 양성되는 인력으로 다원화되어 있는데, 보건사회연구원의 2006년도 조사에 의하면 간병인 교육기관의 교육생 배출인원은 전국에 약247,236명에 이르는 것으로 알려져 있다.

현재 활동하고 있는 간병 인력의 추정치를 보면, 보건사회연구원의 2006년 연구에서 1일 활동간병인수를 30,861명으로 추정하고 있는 반면, 2012년 보건복지부 발표 자료에 의하면 55,663명으로 추정하고 있다. 추정 방법의 차이를 감안하더라도 활동간병인수가 상당한 정도로 증가하였음을 알 수 있다. 이러한 추정 활동간병인수의 증가는 간병에 대한 수요 증가를 반영하고 있다.

그런데, 보건복지부 발표 자료에 근거해볼 때 이렇게 간병인에 의해 간병이 이루어지는 경우 이외에 가족에 의해 간병이 이루어지는 경우가 많아서 이를 고려할 경우 간병인력 수요는 훨씬 더 클 것으로 예상할 수 있다. 더욱이 간병노동이 노동권의 사각지대에 놓여 있어서 정상적인 서비스의 질을 담보하기 어려울 정도로 장시간 간병노동을 해야 하고, 요양병원의 경우 간병인 당 8명 이상의 환자를 보는 등 매우 열악한 노동조건에서 일을 하고 있다는 점을 감안할 때 간병 인력의 요구도는 훨씬 크다고 할 수 있다.

2008년 7월 노인장기요양보험제도 도입으로 급성기 및 아급성기서비스 영역에서 종사 중이던 간병인력 중 일부가 장기요양서비스 영역의 요양보호사로 전환되거나 신규로 노동시장에 진입하였다. 2011년 기준으로 전체 노인인구의 5.7%에 해당하는 33만 명이 노인장기요양보험제도의 대상자로 인정을 받아 몇 년 사이에 서비스에 대한 수요가 급격히 증가하였다. 2011년 기준으로 장기요양서비스를 제공하는 인력은 현재 총 29만 명 정도인데, 그 중 요양보호사는 84.4%인 24만 명을 차지하고 있다.

그런데, 이렇게 공식적인 법적 제도적 틀 내에서 활동하고 있는 요양보호사조차도 법적 제도적 장치의 미비로 가장 기본적인 노동권 등 충분한 권리 보호를 받지 못하고 있는 실정인데, 공식적인 노동으로 인정받지 못하는 간병인의 경우 노동권의 침해가 심각할 수밖에 없다. 그리고 이러한 열악한 노동환경은 단지 노동자의 노동권과 건강권의 문제로만 끝나는 것이 아니라 결국 환자의 서비스의 질 저하로 이어진다는 점에서 문제가 크다.

일반적으로 간병인이나 요양보호사는 작업 특성상 과도한 힘을 필요로 하는 업무가 대부분이라서 근골격계질환에 걸릴 위험이 큰 것으로 알려져 있다. 2010년에 수행된 한 조사연구를 보면, 시설요양보호사의 경우 총 근무시간의 50% 이상 또는 1일 4시간 이상으로 이용자를 부축하여 일으켜 세워서 휠체어에 앉힌 후 밀고 이동시키는 작업, 이용자를 직접 들거나 혹은 침대로 옮기거나 혹은 자세를 바꾸는 작업, 이용자의 목욕을 직접적으로 도와주는 작업을 하고 있는 것으로 나타났다. 이러한 근무 형태는 요양병원의 간병인도 유사할 것으로 예상된다. 이렇게 간병인이나 요양보호사가 작업 중 침대 혹은 휠체어에서 대상자를 옮길 때에 요추부에 가중되는 부하가 매우 높은 것으로 알려져 있다. 또한 이 조사연구에서 요양보호사들은 근골격계 증상의 90~98% 정도는 업무와 관련이 있고, 해당 부위별 증상에 대하여 45~67% 정도는 ‘지난 1년 내에 병의원을 방문해서 치료를 받은 적 있다’고 응답하였고, 해당 부위의 통증으로 인하여 14~23% 정도는 ‘1일 이상 일을 못한 적이 있다’고 응답하였다. 또한, 시설에 근무하는 요양보호사의 경우 주간에 평균 6.4명, 야간에 평균 14.2명의 환자를 담당하는 것으로 나타났다.

이와 같이 열악한 노동조건과 작업 특성 등으로 인하여 근골격계질환 등 건강문제가 발생하게 된다. 이와 더불어 감정노동의 특성으로 인하여 정신건강문제가 발생할 가능성이 크다. 2011년 은평지역에서 실시한 요양보호사 실태조사를 보면, 요양업무 종사기간 중 이용자나 보호자 등에게 성희롱이나 성폭력을 당한 적이 있냐고 응답한 시설요양보호사가 29.0%에 이르는 것으로 나타났다. 이용자나 보호자 등에게 언어폭력, 신체폭력을 당한 적이 있다고 응답한 시설요양보호사를 보면, 각각 63.8%, 54.3%에 이를 정도로 심각한 상황이라고 하겠다.

선진국의 경우도 전체 산업 노동자 중 보건의료부문 노동자에게 근골격계질환이 가장 많이 발생하는 것으로 알려져 있는데, 환자 및 기구의 운반, 장시간 기립 등이 근골격계질환 발생의 원인으로 보고되고 있고, 12시간 이상의 교대 노동, 야간 노동, 휴일 노동 근무자의 경우 근골격계질환이 더 증가한다는 것으로 보고되고 있다.

일반적으로 간병노동은 서비스의 생산과 소비가 동시에 일어나는 대상자와의 접촉 지점에서 안전보건 문제가 발생한다. 이러한 특성은 전통적인 안전보건 문제에 비해 간병노동으로 인한 건강 위험요인이 훨씬 다양함을 의미한다. 특히, 간병노동자는 감염(주사바늘 찔림 사고, 병원감염 등)과 폭력(성폭력, 언어 및 신체폭력), 그리고 정서적 박탈 등과 같은 경험하지 못한 새로운 위험요인에 노출되고 있다. 미국의 경우만 보더라도 사업장 폭력의 32%가 보건의료부문 노동자에게서 발생하고 있는 것으로 보고되고 있는데, 이 중 51%가 환자에 의한 폭력이었다. 노동자들조차도 환자에 의한 폭력을 당연하게 받아들이는 경향이 있는데 노동자 개인의 심각한 신체적 정신적 건강 문제 뿐 아니라 환자에게 제공되는 서비스의 적절성 측면에서도 심각한 문제라 할 수 있다.

또한, 간병서비스는 제공되는 장소, 공급업체의 특성 및 고용형태 등에 따라 구분될 수 있다. 간병서비스의 제공 장소에 따라 ‘병원 및 시설’과 ‘가정’으로 구분되고, 간병서비스 공급업체에 따라 직접 고용과 간병소개소나 파견업체 등에 의한 공급으로 구분할 수 있다. 그런데, 이러한 차이는 간병서비스의 제도화 또는 공식화 등에 따라 다른 양상을 보인다. 노인장기요양보험제도나 바우처 사업 등을 통해 서비스 공급을 담당하는 입소 시설이나 재가 시설은 직접 고용을 하거나 파견업체를 통해 간병서비스 인력을 공급받는 반면, 요양병원 등은 간병 소개소나 파견업체를 통해 간병서비스가 제공되고 있다.

이처럼 대다수 간병서비스가 의료기관이 직접 책임지지 않고 소개 알선업자에 의해 제공되면서 서비스의 질과 노동자의 권리 보호 측면에서 심각한 문제를 일으키고 있다. 특히 간병 일자리를 소개하면서 소개료 및 교육비 등으로 영리를 취하려는 간병 유료 소개소가 전국적으로 성행하면서 문제의 심각성이 더욱 커지고 있다. 유료 소개소는 영리추구가 목적이다 보니 실제 간병교육은 부재하고 간병서비스에 대한 질 관리는 방치되어 있는 상황이다. 또한, 간병 일자리 소개를 통한 과다 소개료 징수, 교육비 및 의복비 징수 등 각종 불법행위가 성행하고 있다. 그렇지 않아도 법정최저임금에도 훨씬 못 미치는 저임금상태인 간병노동자에 대한 중간착취 문제가 심각하게 대두되고 있다.

간병노동자의 고용형태는 직접고용, 간접고용, 특수고용 형태로 구분된다. 요양병원 등에서 이루어지고 있는 공동간병의 경우는 형식적으로는 간병소개소를 통하여 알선이 이루어진 것처럼 보이지만, 실제로는 병원이 직접 환자에게 간병료를 받아 소개업체로 넘겨서 임금을 지급하고 있는 점, 병원이 중간이윤을 남기는 경우가 대부분이고 실제 간병인력 배치 및 간병서비스에 대한 관리를 병원 간호부 등에서 하는 경우가 많아서 병원이 실질적인 사용자의 지위를 갖는다고 할 수 있다. 일반적으로 요양병원에서의 ‘간병소개소를 통한 알선’은 근로기준법 등 노동법과 사회보험 가입 등 병원의 사용자 책임을 회피하기 위한 수단으로 악용되고 있다. 일부 요양병원 등에서 직접고용을 하는 경우도 있으나 소수에 불과하고 그 경우도 담당 환자수가 많아서 노동강도와 육체적 정신적 피로감이 매우 큰 것으로 알려져 있다. 더욱이 직접 고용의 경우 현행 건강보험법상 간병서비스가 비급여의 영역에 포함되지 않기 때문에 간병비용을 환자에게 부담시킬 법적 근거가 없는 실정이다.

이렇듯 특수고용형태 신분인 간병인들은 저임금 장시간노동 등 극도로 열악한 노동환경에 처해 있다. 간병노동자의 근무형태는 2교대근무나 격일근무 등 장시간노동에다가 공동간병의 경우 간병인 1인이 담당하는 환자수가 많고 대부분 거동이 힘든 중증도가 높은 환자임을 감안하면 살인적인 중노동에 시달리고 있다. 간병소개소를 통한 특수고용형태 간병인은 아예 공식적으로 노동자성조차 인정하지 않고 있어서 근로기준법 등 노동법을 적용받지 못하고 있다. 그 결과 근골격계질환 등 산재직업병 발생 가능성이 매우 높지만, 산재 적용도 받을 수 없다. 더욱이 최소한의 휴게 공간 및 옷 갈아입을 공간조차 없는 경우가 허다한 실정이다.

요양병원 간병노동의 질 향상을 위한 정책 및 제도화 방안

인력 정책 및 제도화 방안

간병 노동을 사회화하기 위해서는 가장 먼저 간병 노동을 담당하는 인력에 대한 공식화가 필수적이다. 현재 노인장기요양보험은 간병인의 자격을 요양보호사로 규정하여 간병 노동을 공식화하고 있지만, 아직까지 건강보험은 이를 배제하고 있다. 급성기병원 및 요양병원의 간병인의 업무와 요양보호사의 업무 간에 별다른 차이가 없다는 점에서 별도의 명칭으로 규정을 둘 필요 없이 노인장기요양보험법 및 노인복지법 등에서 규정하고 있는 요양보호사의 규정을 관련 법률로 가져오는 것이 타당할 것으로 판단된다.

그런데, 업무 전담 인력으로서 요양보호사에 대한 법률적 근거를 어디에 두는 것이 타당할지에 대한 판단이 필요하다. 우선적으로 간병인의 자격과 업무 등에 관한 규정을 의료법에 명시하는 것을 생각해볼 수 있는데, 요양보호사를 의료인의 자격과 역할을 규정한 의료법에 규정하는 것이 타당한가에 대한 의문과 복지 부문에 규정되어 있는 요양보호사를 의료법에 동시에 규정하는 것이 현재 우리나라의 법체계에 적절한가에 대한 의문이 제기될 수 있다. 따라서 의료법에 규정하기보다 노인장기요양보험법과 동일하게 건강보험법에 간병급여 규정과 함께 인력에 관한 규정을 제시하고 노인복지법의 규정과 연동시키는 것이 타당한 방안이라고 판단된다.

또한, 요양병원에서 간병서비스의 질 향상을 위해 간병 인력의 기준을 설정할 필요가 있다. 일본의 요양병원은 간병 역할을 하는 간호보조가 환자 4인당 1명씩 배치되고 있어서 4조 3교대를 가정할 때 총 인력 규모로 환자 1인당 간호보조 1명이 배치되어 있다. 그런데, 일본 요양병원의 경우 노동강도가 크고 질 문제가 대두되고 있어서 인력 기준을 일본 보다 강화할 필요가 있다. 현재 요양병원의 업무량을 감안할 때 환자 3인 당 요양보호사 1인이 필요할 것으로 보여 4조 3교대 하에서 환자 0.75명당 요양보호사 1명이 필요할 것으로 보인다.

그런데, 최근 보건복지부의 발표에 의하면 간호와 간병을 분리하지 않고 포괄적인 간호서비스의 범위 내에 간호보조인력으로 설정하는 방안을 제안하고 있고, 그 모형에 기초하여 요양병원의 경우 이상적인 모형으로 환자 5.5명 당 간호사 또는 간호보조인력을 1명씩 두는 방안을 제안하였다. 보건복지부 방안처럼 간호사의 업무 범위를 넓혀서 기존에 간병인이 했던 ADL의 상당수를 간호사가 담당할 경우 간호사 인력이 증가되고 상대적으로 간호보조인력인 간병인의 인력증가는 크지 않을 수 있다. 그렇지만, 보건복지부 안은 이상형조차 가장 인력 기준이 낮다는 일본보다 낮아 제대로 된 간호간병서비스를 제공하기 어렵다. 따라서 포괄모형의 간호간병체계를 정비하더라도 인력 기준에 대한 전향적인 접근이 요구된다.

요양보호사의 인력 기준의 강화는 간병급여 신설에 따른 급여 확대 및 재정 증가와 연동되기 때문에 모든 요양병원으로 확대해나가기 위해서는 단계적 접근이 필요하다. 이러한 정책적 변화를 선도하고 실제 시범적 적용을 통하여 정책적 타당성을 확보해나가기 위해서는 공공요양병원이 요양보호사를 직접 고용하고 표준적인 인력 기준을 갖추어나갈 필요가 있다. 물론 현재 공공요양병원 자체가 매우 부족한 상황이기 때문에 공공요양병원의 확대가 선행되어야 하겠지만, 최소한 현재 존재하는 공공요양병원이 요양서비스와 관련한 정책적 기능을 우선적으로 수행하는 것이 필요할 것으로 보인다. 향후 정부가 포괄모형에 기초한 간병을 공식적인 급여체계로 포함시키더라도 현재 제시하고 있는 인력 기준이 낮기 때문에 공공요양병원에서 적정 인력 기준에 대한 시범사업을 별도의 예산으로 진행할 필요가 있다.

재원조달 및 보장성 관련 정책 및 제도화 방안

현재 건강보험에서 규정되어 있지 않은 간병급여를 현물급여 방식으로 급여화해야 한다. 현실적으로도 간병급여에 대한 규정이 건강보험에 없기 때문에 직접고용 방식의 간병 노동이 오히려 불법이 되는 사태가 발생하고 있다. 파견이나 알선에 의한 공급도 병원 측에서 대부분 간병료를 직접 받고 있기 때문에 현재 건강보험 체계에서는 불법이 된다. 따라서 건강보험법 제 39조의 급여 항목에 간병을 추가하고, 보건복지부령으로 관련된 규정을 구체적으로 포함시키는 것이 타당할 것으로 판단된다. 최근 보건복지부가 발표한 포괄모형에서는 간병이라는 용어 대신 간호보조라는 용어를 사용하고 있는데, 이러한 방식으로 제도화가 이루어질 경우 39조에 간병 대신 간호보조라는 명칭을 사용하거나 간호급여의 내용에 간병서비스를 포함하는 규정 마련이 필요할 것으로 보인다.

이렇게 간병급여를 확대했을 때 얼마나 많은 재원이 필요한지를 분석한 임준 등(2007)의 연구를 보면, 요양병원의 간병서비스를 모두 급여화하더라도 2010년 기준으로 7천억 원 정도면 요양병원에서 양질의 간병서비스를 제공하는 것이 가능하다. 최근 요양병원이 증가하였기 때문에 재원이 더 들어가겠지만, 당장 모든 병원에서 확대하는 것은 힘들다고 하더라도 요양병원에서 간병급여의 신설은 현실 가능한 방안이라고 판단된다.

그리고 간병급여를 제공할 때 요양병원 측에서 간병인을 직접 고용하도록 유인하기 위하여 식대 급여화 때와 유사한 방식으로 인력 기준 및 직접 고용 여부에 따라 간병 수가를 차등 지급하는 방안을 모색할 필요가 있다. 이를 통해 요양병원의 인력 확대 및 서비스 질 개선을 유도해 나갈 필요가 있다. 예를 들어 인력 기준을 정점으로 간병 인력을 확대할 경우 수가를 높이고, 인력 기준을 채우지 못할 경우 수가를 낮추어 지급하는 방안을 생각해볼 수 있다. 만약 간병급여를 별도로 두는 방식이 아니라 포괄간호모형으로 갈 경우 간호사를 포함한 간호보조인력(간병인)에 소요되는 인건비가 100% 보상될 수 있는 수가 및 지불제도의 개편이 요구된다.

관리 운영 정책 및 제도화 방안

간병급여화를 포한 제도 개선이 이루어지기 전이라도 요양병원의 사용자 책임을 다하도록 만드는 것이 시급하다. 병원이 사용 사업주로서 간병인에 대한 근로기준법, 4대사회보험 가입, 최저임금법 등을 준수하고 사용자 책임을 다하도록 정부가 감독을 강화해야 한다. 아울러 유료 소개업소에 대한 전국적인 실태조사를 실시하여 지도 감독하고, 불법 근로자 공급 및 불법 파견 등의 불법 행위에 대한 근절 대책을 수립해야 한다.

사업주 또는 파견업체와 근로계약을 맺지 않은 채 알선 소개를 통해 의료기관에서 간병서비스를 제공하고 있는 일대일 간병 등 특수고용상태의 간병인들도 노동3권 등 노동자로서 누려야 할 기본적인 제 권리가 보장되어야 한다. 간병노동의 제도화가 이루어지기 전이라도 산재로 고통 받고 있는 간병인에 대하여 산재보험 등의 적용이 가능하도록 해야 한다.

간병서비스는 입원환자에게 필요한 필수의료서비스이다. 따라서 간호 인력을 파견 대상에서 제외한 것과 마찬가지로, 파견법을 개정하여 파견 대상에서 간병 인력을 제외하여 간병서비스의 질적 수준을 제고하고 병원의 책임을 제고하기 위한 방안도 고려해볼 필요가 있다. 또한, 이를 통하여 간병서비스가 별도의 서비스가 아니라 의료기관에서 제공되는 서비스의 한 부분으로서 다른 보건의료서비스와 연계되고 통합적으로 제공될 수 있도록 해야 한다.  

결론에 대신하여

현재 보건의료서비스제공체계 내에서 이루어지고 있는 간병서비스는 기관의 특성과 상관없이 동질적이다. 그럼에도 불구하고 간병서비스가 어디서 제공되느냐에 따라 간병 인력의 고용형태, 노동조건 등에서 큰 차이가 존재한다. 간병서비스의 대상은 다를 수 있어도 간병서비스의 성격과 내용이 본질적으로 차이가 존재하지 않는다면 서비스를 제공하는 인력에 대한 대우도 동일해야 한다. 또한, 간병 및 돌봄의 요구가 커지고 있고, 서비스의 중요성이 커지고 있으며, 다른 보건의료서비스와 간병서비스가 통합적으로 제공될 수밖에 없다는 점에서 간병인, 요양보호사 등에 대한 처우 개선이 시급하게 이루어져야 한다.

일하는 사람의 노동권, 건강권이 보호받지 못하는 상황에서 양질의 서비스 제공이란 불가능한 일이다. 보건복지부를 포함한 정부는 요양병원의 간병 문제를 시장에 무책임하게 맡겨놓을 문제가 아니라 공적 영역으로 공식화하고 관리감독을 강화해야 한다. 또한, 요양병원을 올바르게 정착시켜나가기 위해서 전반적인 실태조사와 함께 앞에서 제시한 제도 개선안을 마련해나가야 할 것이다.