월간복지동향 2004 2004-09-10   555

[포커스 1] 노인요양보험제도 시안에 대한 검토의견

2004년 8월 11일 보건복지부 주최 노인요양보장체계 시안에 관한 공청회가 있었다. 이 날 공청회에서 정부가 제시한 노인요양보장제도 시안을 개괄적으로 살펴보면, 제도 명칭은 노인요양보험제도, 관리운영주체는 건강보험공단, 재원조달은 보험방식, 가입대상자(보험료부담자)는 전국민(건강보험가입자), 보험수급권자(요양대상자)는 ‘65세 이상 노인 + 45~64세 노화 및 노인성질환 대상자’를 기본으로 하되 중증장애인을 포함할 지의 여부는 결정되지 않았다. 여기에서는 정부에서 제시한 노인요양보장체계에 대한 문제점과 그에 대한 입장을 밝히고자 한다.

사회적 연대의 정신을 살릴 수 있도록

첫째, 제도의 추진 방향과 관련된 부분이다. 제시된 내용 중에 ‘공급주체로서 다양한 민간사업자가 적극 참여할 수 있는 제도적 지원을 강화한다’고 언급된 부분은 문제가 될 수 있다. 제도의 도입을 위해 민간사업자의 참여가 필요한 것은 사실이나, 이것이 강조되는 경우에 시장중심으로 흐르게 될 우려가 있다. 사회적 연대의 정신을 살릴 수 있도록 국가의 책임과 역할이 더 강조되어야 할 것이다.

둘째, 제도도입 방식과 관련하여, 정부의 시안에는 3가지 방안이 제시되어 있다.

<표 1> 요양보험제도 도입 방안

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정부가 제시한 방안 중 제1안처럼 인프라구축 등에 시일이 걸릴 것으로 예상되어 제도의 안정적 도입을 위해서는 초기에는 건강보험을 활용하는 방식을 고려할 수도 있으나, 이 경우에는 두 가지 심각한 문제가 뒤따른다.

하나는 건강보험에 편입되어 실시할 경우에 현재 제시된 시안에서 강조되고 있는 재가보호는 사실상 불가능해 질 가능성이 크다는 문제를 지니고 있다. 즉, 지역사회 중심의 보호는 거의 불가능해지고 요양병원 중심의 입소서비스만이 존재하게 될 것이다. 다른 하나는 건강보험의 재정이 지금은 적자상태에서 벗어나 있지만 언제 악화될지 알 수 없다. 이러한 상황에서 건강보험에 편입하여 제도를 실시할 경우에 오히려 요양보장제도에 대한 불만이 가중될 수도 있다. 이런 점을 고려할 때에 제도운영방식과 관련하여 제2안이 보다 나을 것으로 판단된다.

그렇지만 무엇보다 중요한 것은 제도의 정착을 결정하는 관건은 시설인프라인데, 1안이든 2안이든 간에 시설인프라가 완비되지 않으면 어떤 것이든 실패할 수밖에 없을 것이다. 이 점에서 제도도입이 다소 지연되더라도 시설인프라를 어느 정도 구축한 다음에 제도를 실시하여야 할 것이다.

셋째, 관리운영 주체를 누구로 할 것인지의 문제이다. 이에 대해서는 논의의 초점을 (제도 도입에 따른 행정편의성이나 요양시설 운영자의 이익 보장이 아니라) 공공성에 두고 급여대상자의 요양보장을 가장 충실하게 실현할 수 있는 것이 누구인지에 맞추어 결정하는 것이 필요하다고 본다. 즉, 어떤 대안이든지 요양보장과 관련된 모든 의사결정 과정에 가입자와 급여대상자의 의견이 반영될 수 있는 구조를 만들어 주어야 한다는 점이다. 이 점에서 건강보험공단이 수월할 수 있다(?)는 것이다.

넷째, 요양급여 수급권자는 중증장애인을 포함여부에 따라 2가지 방안이 제시되어 있는데, 제1안은 ‘65세 이상 노인 + 45~64세 노화 및 노인성질환 대상자’이고 제2안은 ‘65세 이상 노인 + 45~64세 노화 및 노인성질환 대상자 + 수발이 필요한 중증장애인(64세 이하)‘이다. 이 중에서 제2안이 보다 낫다. 그 이유는 제도의 취지 자체가 요양문제를 해결하는 것이라면 그 대상이 노인에 국한 될 필요는 없으며, 이것이 사회보장의 이념에 더욱 부합 하다고 보기 때문이다.

<표 2> 요양보험 수급권자의 범위

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다섯째, 요양급여와 관련된 쟁점으로서 현금급여를 포함할 것인지의 문제이다. 이에 대해서는 현실적으로 시설인프라가 미비될 가능성이 높다는 점(특히, 농촌 지역의 경우에는 더욱 그러할 것으로 예상됨)을 고려하여 현금급여를 인정하는 것이 형평성을 높일 수 있을 것으로 보인다.

<표 3> 현금급여의 인정여부

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여섯째, 노인요양보험의 재원과 관련하여 현재 정부의 시안은 ‘보험료 + 정부지원(조세) + 이용자부담’의 혼합방식을 채택하고 있다. 재원구성 방안을 조금 구체적으로 보면 건강보험가입자는 건강보험의 재정분담체계와 동일하게(보험료, 국고, 담배부담금의 일정비율(예 10%)) 부담하고(총 80%), 이용자부담은 20%로 되어 있다. 그리고 공공부조자는 정부재원 100%(차상위자는 90%, 이용자부담 10%)로 한다고 되어 있다.

그런데 이용자 부담과 관련하여 요양급여 대상이 되는 비용의 20% 수준(공공부조 대상 : 10%)을 부과하고, 추가 임의서비스와 건강보험가입자의 시설이용 식비는 전액 이용자가 부담하도록 되어 있다. 지금 상황으로 판단하건대 입소하여 요양급여를 받는 경우에는 그 기간이 장기화될 가능성이 높을 것으로 예상되기 때문에 저소득자 및 고액 부담자에 대해서는 이용자 부담률 자체를 낮추고 동시에 상당한 범위의 경감제도를 만들어 주는 것이 요구된다.

일곱째, 제도형태 또는 재원조달 방식 못지 않게 중요한 것은 요양서비스를 제공할 시설과 인력 등 요양보호를 위한 인프라가 우선적으로 구축되어야 한다는 사실이다. 현재 우리 나라에 노인요양보호제도를 도입하기에는 관련 시설 및 인력 등 인프라가 절대적으로 부족한 상황이다. 특히, 요양서비스 제공기관과 관련하여 현재 정부의 계획에는 공립공영(公立公營) 시설이 매우 취약하므로 이를 대폭 보강하여야 한다. 요양시설의 운영이 보험공단에서 요양비를 청구하여 이루어진다면, 그리고 현재처럼 요양시설의 건립비를 정부가 지원한다면, 공립공영에 따른 정부의 추가적인 부담은 그리 클 것으로 보이지 않는다. 오히려 시설운영에 대한 불신에서 벗어날 수 있고 시설운영의 공공성을 확보할 수 있을 것이다.

‘보험은 있으나 보장은 없는 현실’이 되지 않도록

여덟째, 제도 도입 및 시행방안으로서 제시된 3개 방안이 모두 인프라구축이 중요한 고려사항으로 제시되고 있는데, 가능한 한 정확한 수요예측을 통해 인프라구축을 완료해 나가는 것이 보다 중요하다는 것이다. 인프라가 미비된 상황에서 시간에 쫓기어 성급하게 도입하게 되면, ‘보험은 있으나 보장은 없는 현실’을 초래하게 되는 등 많은 부작용과 국민적 불신을 초래할 가능성이 크다.

요양서비스에 대한 수요예측은 재정추계와 시설 수요예측의 근거가 된다는 점에서 매우 중요하다. 이와 관련하여 지금까지 이루어진 많은 논의의 근거는 주로 한국보건사회연구원의 노인장기요양보호 욕구실태조사 및 정책방안(2001년)과 공적노인요양보호체계 발전방안 연구(2003)인 것으로 보이는데, 이 두 개의 연구에서 사용된 ‘장기요양’의 개념(범주)과 정부가 도입하려고 하는 요양보험제도에서 고려하고 있는 ‘장기요양’의 개념(범주)이 동일한 것인지, 그리고 45세 이상인 자의 욕구에 대해서는 조사를 실시했는지, 했다면 어떻게 추정을 했는지 등 요양서비스에 대한 수요예측의 정확도에 대한 확인이 필요하다.

심재호 / 목원대학교 사회복지학과

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