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사회복지위원회    시혜가 아닌 권리로서의 복지를 만들어갑니다

월간 복지동향 200호 발행
  • 권리氏현장에가다
  • 2009.08.21
  • 3437
  • 첨부 9



현장에서 1

아파도 아프다는 말을 못해요


할머니가 돈 내는 걸 부담스러워 해서 봉사활동으로 속였다

권리씨는 인천시 사회복지협의회 노인복지센터에서 방문요양을 받고 있는 김 할머니를 만났습니다. 할머니는 퇴행성 관절염 등으로 다른 사람의 보조 없이는 혼자 걷는 게 불가능 해 노인장기요양보험 3등급을 받았습니다. 실질적으로는 독거노인이지만 자식이 있어서 감경대상자(차상위계층)로 분류되어 있습니다. 지난 11월부터 노인복지센터에서 재가요양서비스를 받고 있어 주5회, 하루 두 시간씩 요양보호사가 댁에 방문합니다. 장기요양보험 혜택을 받으시니 어떠냐고 물었습니다.

“이전에는 두 군데서 사람(가정파견보호사)이 왔어요. 거의 매일 와서 이것저것 도와주고 그랬지. 그런데 작년 7월부턴가 (제도가) 바뀐다고 그러더라고. 한 군데만 신청을 해서 받아야 한대. 그래도 한동안은 (가정파견보호사가) 찾아왔는데 작년 11월에 영감 죽고 나서 이 기관에 신청을 해서 지금 자매님(요양보호사)이 오셔요.”

인천시 사회복지협의회 노인복지센터 김남완씨는“할머니가 돈을 내는 것에 부담감을 가지셔서 본인부담금이 있는 노인장기요양보험으로 전환하고도 (아드님 부탁으로) 무료봉사인 것처럼 속여왔다."며 “얼마 전 본인부담금이 있다는 걸 아시고 나서는 서비스 받기를 부담스러워한다.”고 했습니다. 차상위계층의 경우 제도 시행 전에는 가정파견보호서비스, 방문간호 등의 형태로 지역노인복지관, 보건소, 지자체로부터 돌봄을 받았지만 제도 시행 후 본인부담금을 내야 하는 처지에 놓이게 되었습니다.

할머니, 정말 두 시간으로 충분하세요?

김 할머니는 의료수급대상자로 관절수술을 받았지만 거동이 불편해 밖에 나가는 것은 물론 집안일을 하기에도 힘든 상황이었습니다. 방문요양서비스를 계약할 때, “월 4만원이 넘지 않도록 해달라”는 아들의 요청에 따라 월 40-46시간으로 요양시간을 정했습니다. 하지만 김 할머니의 상태를 꾸준히 관찰해온 김남완씨는 “할머니의 일상생활 능력을 고려하면 시간을 3등급 한도인 일 3시간까지 늘리는 것이 바람직하다”고 말합니다. 할머니에게 요양보호사가 오는 시간이 좀 늘어났으면 어떻겠냐고 물었습니다.

“그럼 돈을 더 내야 되는 거 아니에요? 괜찮아요. 자매님이 워낙 잘 해주고 가셔. 더 있다 가라고 하면 자매님도 힘들 거고. 난 괜찮아. 두 시간이면 되요. 두 시간이면…”

할머니는 요양보호사에게 연거푸 고마움을 표시하며 만족한다고 말했지만 두 시간이 할머니에게 부족하다고 느낀 것은 권리씨만이 아닐 것이라는 생각이 듭니다. 게다가 요양보험은 김 할머니에게 사회서비스로 느껴지지 않습니다. 고마운 일이고 시혜일 뿐입니다. 인천사회복지보건연대 김명희 간사는 “노인장기요양보험 수급자의 경우 보험을 국가에서 베풀어주는 시혜의 하나로 인식하는 경향이 있어 불만이 있어도 쉽게 말하지 않는다.”고 했습니다.

할머니의 월 생활비는 10만원이 채 안됩니다. 아들이 할머니의 용돈과 본인부담금을 주고 있지만 이미 두 달치 요양비가 체납되어 있었습니다. “성당이나 복지단체에서 주던 쌀 한 포대마저 올해는 없어졌다.”며 아쉬워하는 할머니를 뒤로하는 기분이 무겁습니다.


현장에서 2
온몸이 마비 된 사람을 한나절 동안 내버려두어야 해요


권리씨가 두 번째로 찾아간 곳은 만 65세 미만이지만 노인성질환인 뇌졸중 때문에 1등급 판정을 받고 방문요양서비스를 이용하는 이씨의 집이었습니다. 이씨는 현재 사지를 움직이지 못하고 의사소통이 거의 불가능한 상태입니다.

다행히 찾아간 날에 보호자인 남편이 집에 있었습니다. 혼자서는 아무런 행동도 할 수 없어 남편이 일을 나가는 낮에는 요양보호사가 필요합니다. 이씨의 경우 의료급여수급자이면서 노인장기요양보험 본인부담금 감경대상자이기 때문에 7.5%(일반대상자는 요양서비스를 받을 때 시설은 20%, 재가는 15%를 본인이 부담해야 함)만을 부담하고 있습니다.



햇볕이 아주 뜨거운 날이었음에도 불구하고 지하에 있는 이씨의 방에는 빛이 거의 들어오지 않았습니다. 이씨는 약 기운에 잠들어있었고 이씨의 남편은 환자에게서 나는 냄새를 없앤다며 환기를 시키느라 분주하게 움직이고 있었습니다. 우선 얼마만큼 요양을 받고 있고, 이것이 적당하다고 생각하는지 물었습니다

“하루 4시간씩 한 달에 27일 동안 요양보호사가 와서 도움을 줍니다. 본인부담금으로는 한 달에 8만원가량을 내고 있는데 사실 이 금액도 부담스러워요. 그렇지만 저희 같은 경우 더 큰 문제는 요양서비스를 받을 수 있는 시간 한도가 너무 적다는 겁니다. 지금 관광버스운전 일을 하고 있는데, 일이 있으면 아침 일찍 나가서 밤 늦게나 들어와요. 그러면 아주머니(요양보호사)가 10시에 와서 (집사람에게) 아침을 먹이고 돌아가기 전 1시쯤에 점심을 주니까 세시간 간격으로 두 끼니를 먹을 수 밖에 없는 거죠. 그러고 밤에 내가 돌아와서야 저녁을 주니까 (식사시간이 규칙적이지 않다). 아픈 사람이 이런 식으로 밥을 먹으니까 좋아질 수가 없을 것 같아요.”

“이씨 같은 경우에는 현 제도가 허용하는 한도 내에서 최장 시간의 서비스를 받고 있다”고 김남완씨가 말했습니다. “하지만 아무것도 할 수 없는 환자에게 하루 네 시간이라는 행정적인 기준이 무의미하지 않겠냐”고 덧붙였습니다. 네 시간 이외의 초과시간에 대한 비용은 100% 본인이 부담해야 하므로 현실적으로 힘든 점이 많다고 합니다. 경제활동을 하고 있는데 수입이 얼마인지, 그리고 환자를 돌보는데 수입의 어느 정도를 쓰는지 물었습니다.

“40만원일 때도 있고 50만원일 때도 있어요. 그런데 환자를 찬 방에 두고 찬물에 씻길 수는 없으니 여름에도 가스비가 30만원씩 나와요. 병원에 데리고 다니고 기저귀나 욕창연고 등을 사고 나면 환자에게 들어가는 돈만 수입을 넘어서죠. 오늘도 요금 체납 때문에 가스를 끊는다는 통지를 받아서 어찌 해야 할지 막막합니다.”

높은 본인부담금 때문에 요양시설에는 들어갈 엄두도 못내

장기요양시설에 보낼 생각을 하지 않았냐는 질문을 해보았습니다.

“요양시설에 들어가면 본인부담금이 더 커집니다. 식비 같은 것도 있다고 들었어요. 게다가 이 사람은 아직 젊고 회복할 가능성이 있는데, 1,2등급 중풍노인들이 있는 요양원은 편하게 지내다가 갈 날만 기다리는 식이라고 하더군요. 병원도 가야하고 약도 직접 챙겨줘야 해서 그냥 이렇게 혼자서 데리고 삽니다. 재활치료를 병행할 수 있는 요양병원에 두 달 정도 데려다 놓은 적이 있어요. 그런데 요양병원은 노인장기요양보험 적용대상이 아니라 본인부담금이 70만원이 넘더라구요. 도저히 감당할 수 있는 수준이 아니었죠.”

요양시설에 들어갈 경우 본인부담금은 1등급 기준 월 28만원 정도, 감경대상자 이씨는 14만원에 이용할 수 있지만 여기에 끼니당 2500원을 기준으로 한달 치 식비를 산출하면 225,000원이 나옵니다. 이미 36만원을 상회해 남편의 월 수입의 대부분이 됩니다. 이외 간식비, 추가병실요금, 미용비 등을 추가로 내야 한다고 하니, 저소득층은 재가요양을 선택할 수 밖에 없습니다. 게다가 저소득층 보호자는 경제활동에 나설 수 밖에 없고 요양사도 4시간 정도 머무르다 보니 환자는 오랜 시간 혼자 방치될 수 밖에 없습니다.

일을 그만둘 순 없고, 환자는 방치되고

“요즘엔 환자를 두고 나가려니까 영 불안해서 일이 손에 잡히질 않아요. 한 번은 집에 들어왔는데 (침대 밑으로)떨어져 있더라고. 언제 그랬는지 알 수가 없으니 답답하고 아픈 사람한테 미안하기도 하고.”

환자의 방에 들어가 보았습니다. 이씨와 눈이 마주쳤지만, 그는 아무런 반응도 없습니다. 혼자서는 아무런 행동도 못하는 이씨. 남편이 생업을 포기할 수도 없는 일인데다가 제도가 4시간으로 보호시간한도를 제한해 놓는 이상 그는 매일 보호자 없는 방에 8시간 넘게 방치돼 있을 수밖에 없습니다


문제점이 무엇일까?

사각지대 사람들 빼 놓고
이용률, 만족도 수치만 높으면 그만?


보건복지부는 지난 6월 29일 노인장기요양보험 시행 1년간의 주요통계현황을 내놓으며 장기요양보험의 지난 성과를 대대적으로 홍보했습니다. 특히, 장기요양 등급판정 및 급여이용 현황, 장기요양기관 및 급여비용 현황 등을 근거로 이용률, 만족도 두 가지 지표가 모두 긍정적인 결과를 보였다고 발표했습니다. 그러나 많은 전문가들은 “지난 1년은 제도 시행 전부터 우려했던 문제점들을 확인하는 과정에 불과했다”고 잘라 말합니다. 서울여자대학교 사회복지학과 최혜지 교수는 “뒤늦게라도 노인장기요양보험제도가 시행된 것은 반길 일”이라 하면서도 “충분한 준비 없이 시장에 모든 것을 연 채로 시작된 것은 큰 문제점이다”라고 꼬집었습니다.

허술한 감시 속에 불법, 편법행위 성행

노인장기요양보험제도는 시설에 대한 모니터링 체계, 요양보호사의 자격요건 확립, 시설 설립기준 및 법적 제재방안과 그 근거 등 최소한의 감시∙개선 방안도 없이 운영되어 왔습니다. 민간자본이 과도하게 유입되어 노인장기요양시설간의 경쟁이 치열한 현 상황에서 감시제도마저 제대로 갖춰지지 않은 탓에 갖가지 부작용이 양산될 수밖에 없는 것입니다.

현장에서 활동하고 있는 인천시 사회복지협의회 노인복지센터 방문요양사업담당 김남완씨는 “노인장기요양보험이 시행되면서 우후죽순처럼 사설기관들이 생겨났다”며, "이들은 한 명의 노인이라도 더 (자기의 사설기관으로) 이끌기 위해 혈안이 돼 있을 뿐, 서비스 수준을 높이는 것에는 관심이 없다.”고 했습니다. 수익확보를 위한 온갖 불법, 편법행위가 난무하지만 정작 시설의 이용자인 노인은 뒷전이라는 것입니다.

김씨는 “생필품을 제공하거나 본인부담금을 임의로 면제해주는 식으로 당장 노인들을 유인하는데 급급한 사설기관이 많다. 어르신들이 그런 쪽으로 옮기시는 걸 보면 공공시설에서 설립한 법인들로써는 안타까운 것이 사실”이라고도 했습니다. “형편이 어려울수록 이런 유혹에 약해질 수밖에 없는데, 처음에 준 쌀값만큼 계약한 시간을 단축하는 등의 잘못된 행동을 하는 경우가 많아” 결과적으로는 양질의 서비스를 충분히 받을 수 없게 되기 때문입니다.

장기요양보험 수급자 모니터링을 해 온 인천사회복지보건연대 김명희 간사는 지금의 파행적, 졸속행정의 원인을 “시장 경쟁의 논리를 적용한 노인요양서비스시스템”에서 찾았습니다. “제도를 도입할 때부터 재정부담을 민간에 지나치게 떠넘겼기 때문에 민간사업자가 저소득층을 위한 지원 계획 등은 등한시한 채 수익구조의 창출에 집중하고 있다”는 것입니다. 정부는 무제한적인 경쟁을 통해 서비스 품질이 향상될 수 있다며 자신하고 있습니다. 하지만 이와 같은 논리는 결국 역효과만 낳은 채 서비스를 받는 당사자인 노인들, 특히 저소득층 노인들은 적절한 수준의 요양서비스를 받지 못하고 있습니다.

감당하기 힘든 본인 부담금

노인장기요양보험의 혜택을 받는 노인은 20만 2천 4백92명으로(‘09. 5월 기준) 65세 인구의 9%에 해당합니다. 또한 등급인정을 받은 노인 중 78%에 해당하는 사람들이 서비스를 이용하고 있습니다. 보건복지가족부는 이 통계를 일본의 개호보험과 비교하면서 “빠른 이용률 상승을 가져왔다”고 자평하고 있습니다. 그러나 등급을 인정받았음에도 불구하고 서비스를 받지 못하는 22%에 주목할 필요가 있습니다. 인천사회복지연대 김용완 씨는 “실제 현장에서 만나는 차상위층 노인 중에는 본인부담금을 낼 여력이 안되 장기요양보험을 이용하지 못하는 분이 절반 정도 된다”며 “수치상으로 나타낸다면 적을 수도 있지만 이런 사람이 한 분이라도 존재한다면 문제가 있다고 볼 수 있다”고 전했습니다.


[그림1] 장기요양보험 등급 인정자의 계층별 이용실태 (’09. 5월말 기준)
 
출처: 보건복지부 발표 통계자료


보건복지가족부가 발표한 통계에 따르면([그림1] 참조) 차상위계층의 노인장기요양보험 이용률이 다른 계층과 차이를 보입니다. 전체 인정자의 22%가 서비스를 이용하지 않는데 반해 차상위층의 경우 전체수준의 1.5배에 달하는 31.2%가 서비스를 이용하지 않고 있습니다. 08. 9월 민주당 최영희 의원실이 공단에 요구해 받은 자료에 따르면‘전체 미이용 인정자 중 10%만이 경제적인 이유로 서비스를 이용하지 못한다'고 합니다. 하지만 기초생활급여수급자와의 소득수준 차이가 많지 않은 차상위계층의 경우, 오히려 경제적인 부담이 더 클 수 있습니다. 즉, 본인부담금의 절반이 경감된다 한들 이 자체가 차상위층의 가계에 큰 부담을 주기 때문에, 차상위계층에는 경제적 이유로 인해 서비스를 이용하지 못하는 사람이 더 많을 것이라는 추측이 가능한 것입니다. 특히 노인가구의 경우, 자식들로부터 받는 용돈이 주요 수입원인 관계로 실제로는 통계보다 훨씬 더 적은 생계비로 살고 있는 경우가 많습니다. 차상위계층이 요양시설보다 재가요양을 많이 선택하는 것도 경제적인 부담 때문일 가능성이 있습니다. 실제 방문했던 이씨의 경우 1급 판정을 받았고 24시간 돌봄이 필요하지만 경제적인 이유로 방문요양을 받고 있었습니다.

노인장기요양보험의 대상이 되는 차상위층의 대다수는 제도 시행 전, 지자체와 사회복지시설로부터 무상으로 가정파견보호서비스, 방문간호서비스 등의 돌봄 서비스를 받았지만 제도 시행 후에는 비용 부담이 가해져 이로 인한 경제적 압박을 겪고 있습니다.


공공인프라 전무 ‘요양시설 97.3%, 재가시설 99% 민간시설’


[그림2] 노인장기요양기관 지정시설 설치주체비율(2008년 12월 기준)
 
출처: 보건복지부 공개자료


[그림2]에 따르면 요양시설 중 2.7%, 재가시설 중 1%만이 지자체가 설립한 것으로, 나머지 97%, 99%는 법인, 개인 등 민간부문의 사업자가 점유하고 있습니다. 노인장기요양보험법 31조에 따르면 '요양시설의 설립과 운영은 누구든 할 수 있’어 자격제한이 없습니다. 최소한의 설립기준만 갖추면 요양시설지정을 받을 수 있고, 특히 재가시설의 경우 요양보호사 자격증을 가지고 있으면 신고절차만으로 서비스업에 임할 수 있게 되어 있습니다. 인천사회복지보건연대 김명희 간사는 “상식적으로 납득되지는 않지만, 재가시설의 경우 일반 가정집에 사업장을 설치하는 경우도 있다. 당연히 검증되지 않은 다수의 사람들이 영리추구를 위해 노인장기요양보험의 서비스 공급자가 되는 실정이다”며 우려를 표했습니다.

노인장기요양보험이 도입되기 전부터 전문가들과 노동시민단체들은 “최소한의 공공성을 확보하기 위해 공공시설비율을 30%까지 확보해야 한다”고 주장해 왔습니다. 서울여대 최혜지 교수는 “시장에 대한 견제력을 갖추기 위해서는 국공립 시설을 30%까지 설립해야 한다. 30%는 공공성을 유지할 수 있는 최소한의 수치다. 지금이라도 공공영역을 늘여야 한다”고 말했습니다.

어떻게 해야 하나?

모든 노인들이
동등한 요양서비스를 받는 날까지


저소득층에 대한 대책이 시급합니다.
: 저소득층에게 부과되는 본인부담금을 면제하고 재가급여 한도액을 늘려야

올해 초, 공단은 저소득층에게 본인부담금의 50%를 경감해주기 시작했습니다. 따라서 경감대상인 차상위층의 경우 시설요양은 10%, 재가요양은 7.5%의 비용만 부담하면 됩니다. 하지만 권리씨가 만났던 노인장기요양보험 수급자들은 한 달에 4-8만원의 본인부담금도 감당하지 못해 힘들어했습니다. 노인장기요양보험의 시행 이전에는 무상으로 요양을 받던 사람들임을 감안했을 때, 지자체와 중앙정부는 이들의 사정을 고려하여 적절한 구제책을 마련할 필요가 있습니다. 또한 대다수 저소득층 노인들이 혼자 살거나 부부끼리만 생활하는 경우가 많으므로 생계 책임자의 경제활동보장, 독거노인의 안전 보장을 위해 재가급여 한도액을 늘려야 합니다.

[그림3] 재가급여의 월 한도액에 따른 최대 급여가능 일수
(방문요양의 경우 일 4시간 기준/주∙야간보호의 경우 일 10-12시간 기준)


        출처: 노인장기요양보험제도와 공공성, 이미진, 2008. 12.


민간시설에 대한 지속적인 감시와 개선이 필요합니다.
: 모니터링체계 개선과 인허가제 도입

민간시설의 서비스 혁신을 위해서는 모니터링, 피드백 체계를 개선하고 민간시설 설립요건을 강화해 부적절한 사업자를 퇴출하는 등의 법적인 규제 및 감시 강화가 절실합니다. 중장기적으로는 민간시설 설립에 대해 인허가제를 도입하고 인허가기간을 설정해 지속적으로 갱신하게 함으로써 민간시설에 대한 관리감독을 공단과 지자체에서 담당해야 할 필요가 있습니다.

공공성을 확대해야 합니다.
: 공공인프라의 비중을 높이고 보험재정에 대한 국고지원 늘려야

일본 개호보험(일본의 노인복지보험)의 경우 시장에 그 문을 열어주면서도 보험재정의 50%(중앙정부 25%, 지자체 25%)를 국가가 보조하는 형태로 출발했습니다. 하지만 우리나라의 경우 중앙정부가 20%만 지원하고 나머지 재정의 충당은 건강보험공단에 맡겼기 때문에 공단은 보험료 수입으로 재정의 대부분을 떠받치고 있습니다. 따라서 제도시행 전부터 공단은 인프라와 서비스 요원 양성을 민간에 의존하게 된 것입니다. 시장에서는 투자한 만큼의 수익을 요구합니다. 많은 자본을 투여해 인프라와 서비스 요원을 마련한 민간이 수익성에 집착하는 것은 당연합니다. 때문에 시장의 경쟁은 서비스질의 향상으로 이어지지 못하고 오히려 역효과를 불러왔습니다. 민간시설에 대한 감시와 개선요구가 당면한 일부 문제점을 해소할 수는 있겠지만 궁극적으로는 정부재정 확충을 통해 공공성을 높여야 할 것입니다.

사회서비스로써 노인장기요양보험이 바르게 정착되기 위해서는 소득수준에 관계없이 실질적 수준의 서비스를 받게 하는데 초점을 맞춰야 합니다. 제도의 목적이 ‘실버산업’ 지원이나 노인에게 ‘할인혜택’을 제공하는 것이 아니라 본인이나 자식의 소득수준과 소득이전의지에 관계없이 모든 노인에게 인간다운 생활을 보장함으로써 제 기능을 못하는 가족을 대신해 사회가 이 기능을 수행하는데 있다는 것을 명심해야 합니다.


“권리씨, 현장에 가다 – 노인장기요양보험” 편은 2009년 참여연대 여름인턴으로 활동한 김찬미, 석민수씨가 작성했습니다.

WR20090824_노인장기요양보험.pdf

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