중앙의대 예방의학교실 이원영
1. 들어가며
2008년 말, 정부입법으로 추진된 ‘의료채권 발행에 관한 법률’은 보건복지가족부 상임위에 상정된 상태이며 앞으로 법안소위를 거쳐 의원총회 의결을 앞두고 있으며 정부와 여당은 올 6월 국회통과를 계획하고 있었다. 그러나 노무현 전대통령의 서거 이후 촉발된 인권 침해와 결사와 표현의 자유 억압 등 민주주의 위기 정국으로 인해 6월 정기국회 개최 여부조차 불확실하다.
현 시점에서 이 법률안을 학술적 공간에서 비판적 검토하고 토론하는 것은 매우 의미가 있는 작업이다. 그 이유는 이 법률안이 의료제도와 국민건강에 어떠한 영향을 미치는 지에 대한 과학적이고 체계적인 분석을 가능케 하며 법률 통과를 앞두고 있는 시점에서 국회와 시민사회가 올바른 판단할 수 있는 양질의 정보를 제공해 줄 수 있기 때문이다. 이 글은 법률안에 대한 소개, 법률안이 나오기까지의 과정과 의료제도에 미칠 영향을 정책적 측면에서 비판적으로 검토하였다.
2. 의료채권 발행에 관한 법률에 대한 이해
가. 채권에 대한 이해
1) 채권의 개념
일반적으로 의료기관(법인체)의 자본조달 방식은 개인출연금, 운영수익, 기부금, 개인과 은행으로부터 대출, 채권발행, 주식발행과 증자가 있을 수 있다. 채권(債券, bond)은 정부, 공공기관, 특수법인 및 주식회사의 형태를 갖춘 기업 등이 일반대중으로부터 거액의 장기자금을 조달하기 위하여 발행하는 확정이자부 기한부 유가증권(Fixed income securities)이다. 채권은 제도화된 발행시장과 유통시장을 기초로 하는 유가증권이라는 점에서 민법에 따른 금전 소비대차(消費貸借)의 사실을 증명할 목적으로 작성하는 채권증서(債權證書)와 구별됨. 채권은 확정이자부 증권이므로 이자와 상환금액이 확정되어 있거나 그 기준이 정하여져 있고, 기한부 증권이므로 원리금의 상환기간이 사전에 정하여져 있다.
2) 채권발행의 장단점
금전소비 대차와 비교할 때 채권발행의 장점은 첫째, 중도상환 압력을 받지 아니하고 둘째, 채권 만기가 도래하는 경우 차환발행이 가능하므로 일시적 자금부담을 장기간 해소할 수 있으며 셋째, 발행 후 신용조회, 추가서류 요구 등 업무적인 번거로움이 없다는 것이다. 다음과 같은 단점도 있다. 첫째, 회사의 자금사정이 호전된 경우라도 중도상환이 어렵고 둘째, 통상 대규모의 자금이 조달되므로 부채비율이 증가하여 기업의 재무구조가 악화되는 효과가 있다.
3) 채권발행 주요절차
자금시장과 금융투자업에 관한 법률」에 따른 채권발행 절차는 기업등록, 신용평가등급 부여, 이사회 결의, 증권신고서 제출, 투자설명서 제출, 채권발행 및 납입, 증권발행실적 보고서 제출 순이다.
가) 기업등록
기업이 무보증채권을 공모(公募, public offering) 발행하기 위하여 사전에 해당 기업의 경영, 재무상태에 관한 사항을 등록하는 것이다.
나) 신용평가등급 부여
무보증채권을 발행하는 경우 2개 이상의 신용평가기관으로부터 채권에 대하여 평가를 받아야 한다. 발행시점의 기업의 재무상태를 정확하게 반영하기 위하여 발행할 때마다 신용평가등급을 부여받아야 한다. 신용평가등급이 낮을수록 이자율은 올라간다.
다) 이사회 결의
채권의 발행금액, 발행금리, 주관회사 등 채권발행에 관한 사항을 이사회에서 결정한다.
라) 증권신고서 제출
채권을 공모할 때 투자자를 보호하기 위하여 증권신고서를 제출함. 증권신고서가 수리되지 아니하면 모집 또는 매출을 할 수 없다. 다만, 국채, 지방채, 특수채 등은 증권신고서 제출이 면제되고 있다. 증권신고서에 중요한 사항이 누락되거나 허위기재된 경우 손해배상책임이 있다.
마) 투자설명서 제출
증권신고서 효력 발생일에 발행이자율 등 발행조건이 확정된 투자설명서를 금융위원회에 제출하고 일반인이 열람할 수 있도록 하여야 한다.
바) 채권발행 및 납입
채권발행, 납입, 상장은 동시에 이루어 진다.
사) 증권발행실적보고서 제출
나. 의료채권 발행에 관한 법률에 대한 이해
정부가 이를 도입하려는 이유는 인구고령화와 의료기술의 발달 등으로 시설개선 및 첨단장비 도입 등의 신규자금 수요가 크게 증가하고 있으며 유동성 위기에 대처할 수 있고 의료서비스의 질 개선을 통한 의료기관 경쟁력 향상을 위해서는 비영리병원들의 기존의 자금조달 기전(운영자의 출연재산, 진료수익, 금용기관 차입)로는 많은 한계가 있기 때문이다. 따라서 의료채권 발행을 허용하여 병원이 장기저리의 필요한 자금을 안정적으로 조달할 수 있게 하자는 것이다.
우리나라 병원의 운영주체는 90%가 사적(민간) 부문이며, 의료인 개인과 의료법인을 비롯한 민법ㆍ특별법 상 비영리법인으로 구성된다. 그런데 비영리법인의 병원은(2008년 현재 1천 619개소) 운영자의 출연재산, 진료수익, 금융기관 차입 3가지로 자금 조달이 제한되어 있다. 이번에 정부가 입법 발의한 ‘의료채권에 관한 법률’은 비영리법인병원이 앞서 세 가지 방법 이외에 채권발행을 허용하여 시중의 자금을 조달할 수 있도록 한 것이다.
주요내용을 보면 첫째, 병원 중 개인병원과 공공병원은 의료채권 발행대상에서 제외되며 의료법인, 학교법인, 사회복지법인 등 민법과 특별법상 비영리법인이 의료채권을 발행할 수 있다. 둘째, 의료채권으로 조달한 자금의 용도는 의료기관 개설, 의료장비ㆍ시설의 확충, 의료인과 직원의 임금, 의료인과 의료관계자의 양성이나 보수교육, 의학에 관한 조사나 연구, 이미 발행한 의료채권의 상환, 의료정보시스템의 개발 및 운영, 노인의료복지시설의 설치 및 운영 등 8가지 항목에만 사용할 수 있다. 셋째, 발행규모는 상법과 마찬가지로 총 자산에서 부채를 뺀 순자산액의 4배까지 발행이 가능하다. 넷째, 의료기관의 도산 등에 대한 채권자 보호조치로 채권발행 수탁자의 권한과 의무, 채권자 집회 등 채권자 보호장치도 포함되어 있다.
3. 정책결정과정 측면에서의 비판적 검토
정책의 적실성과 정책결정 근거들의 타당성 측면에서 검토하였다. 정책의 적실성은 이 법률안이 정책 대상자의 요구사항을 충분히 반영하였는가를 의미한다. 참여정부시절의 해외환자유치론이 정부와 여당 내에서 설득력을 얻었던 이유가 해외의료소비 1조원설이었음. 조사결과 원정출산 등을 포함하여 수백억원 규모이었음. 따라서 정책결정 근거들의 타당성을 적극 검토할 필요가 있다.
가. 정책의 적실성
정부는 이 법의 제안 취지로 비영리기관인 병원이 금융권 차입이외에 채권발행을 통해 신규자금수요나 유동성 위기에 효과적으로 대응하고 자금을 장기적ㆍ안정적으로 조달하여 의료기관의 경쟁력을 향상시키기 위한 것이라고 적시하고 있다. 우리나라 무보증 회사채 채권시장의 95%가 신용등급은 BBB 이상이다. 일반적으로 신용등급은 원금상환능력(부채비율이 작고), 영업이익률, 성장가능성(입지 조건등)이 중요하다. 결국 재무상태가 건전하고 성장가능성이 높은 병원이어야 할 것이다.
그렇다면 의료법인, 사회복지법인, 학교법이, 민법ㆍ특별법에 따라 설립된 비영리법인으로 2008년 6월 기준으로 1,619개중 몇 개소가 여기에 해당하는가? 이와 관련된 연구는 없다.
우리나라 병원들 중 자금조달에 어려움을 겪는 병원은 대개 중소병원이며, 대도시보다 중소도시와 농촌지역의 병원들이다. 이러한 중소병원의 육성은 지난 수십년간 우리나라 의료정책의 주요 정책아젠더이었다. 정부의 역할은 어려움을 겪는 많은 비영리병원들을 살리는 것이다. 보건복지상임위에서 전재희 보건복지가족부 장관은 이 법률안을 설명하면서 중소병원을 전문병원으로 육성하기 위한 것이라고 하였다. 어려운 중소병원을 위해서는 신용보증보험을 통한 지원들을 검토하고 있다고 하였다.
그러나 이는 정책실행의 우선순위가 바뀐 것이다. 전체 병원 중 어려움을 겪고 있는 95%의 병원을 위한 육성정책을 실행해야 할 때이다. 오히려 이 법률은 대형병원이나 브랜드를 앞세운 전문병원이 덩치를 키우는데 도움을 줘 어려운 중소병원의 경쟁력을 더욱 떨어뜨릴 것이다.
결국 의료채권발행은 대규모의 장기저리의 자금의 혜택을 누릴 수 있는 의료기관은 재무상태가 양호하고 시장독점력이 강한 일부 대형병원에게 해당되는 애기이며 재무상태가 불량하고 경쟁력이 취약한 중소병원에게는 의료채권은 그림의 떡일 것이다.
나. 정책결정 근거의 타당성 결여
1) 시설ㆍ장비에 대한 투자 부족?
정부는 우리나라는 ’99년 이후 고령화 및 식생활 서구화에 따라 암, 심장질환 등의 질병이 크게 증가하여 시설․장비에 대한 투자가 급속하게 증가하고 있음. 그러나 선진국에 비해 시설투자가 매우 적다고 설명하고 있다. 그 근거로 다음과 같은 논거 자료를 제시하였다.
첫째, OECD HEALTH DATA는 ‘System of Health Account(SAH)’ 계정에 의하여 각 나라가 보고한 것을 집계하고 있다. 이 계정은 크게 경상국민의료비와 총고정자본형성의 비용으로 나누고 있다.(노후시설 및 장비 교체, 신규 시설 및 장비 구입, 관련 취득세 등). 각 나라별 시설 및 장비투자 비교는 총고정자본형성의 비용으로 추계해야 할 것으로 보인다. 그런데 위의 표는 어떠한 자료를 활용했는지 파악하기 어려웠다.
관련 많은 전문가들이 지적하고 있듯이 OECD측은 경상의료비 추계의 비교성과 정확성 향상에 초점을 두고 있으며 총고정자본형성의 비용은 계정요소의 비표준화, 보고의 부정확성 등의 많은 문제를 내포하고 있다. 따라서 위의 자료가 OECD HEALTH DATA의 총고정자본형성의 비용에 근거했다면 비교가 적절치 않다. 또한 이러한 비교를 완전하게 하려면 예방 및 건강증진 분야, 진단과 치료, 장기요양과 재활, 방문 및 자가케어로 구분되어야 함. 미국이나 독일 등 선진국은 치료 이외에 분야에 대한 인프라 투자가 지속적으로 이어져왔으며 대개는 사회복지시설의 발달(지역사회 그룹홈이나 사회복귀시설 등)과 궤를 같이하고 있다.
자료: 한국국민보건계정 및 국민의료비 홈페이지(http://www.h-account.kr/)에서 발췌
둘째, ‘시설이나 장비투자가 적다는 진단’은 현실과 너무 차이가 있다. 예컨대 우리나라 의료기기 국내시장 규모는 2004년부터 2007년까지 14.5%의 견고한 성장률을 보이고 있음. 암이나 심장질환은 우리나라 사망의 주요사인인데, 진단과 치료에 대한 공급수준이 과연 수요(필요)에 미달되는가?
<표 3>는 우리나라 서울특별시 등 광역시 뿐만아니라 강원도의 경우 급성심근경색증 발생시 PCI를 시행할 수 있는 공급수준은 필요이상으로 충분하다. 이러한 공급상황은 이러한 서비스가 수익성이 좋기 때문이다.
2) 자본조달 원가우위 : 채권발행 vs 은행대출
정부는 의료기관이 채권을 발행할 수 있게 되면 금융기관 차입 비용과 채권발행 비용을 비교하여 자금조달 비용이 낮은 수단을 택할 수 있다는 것이다. 한국보건산업진흥원이 의료기관이 채권을 발행하는 데 대하여 모의실험(simulation)한 결과에 따르면 채권발행 비용은 은행 여신금리보다 1.30～1.55% 포인트 정도 낮은 것으로 나타났다. 이러한 논거는 정부의 정책결정에 상당한 영향을 미친 것으로 보인다. 전재희 보건복지가족부장관은 이 법률의 제안 설명에서 비영리병원이 채권을 발행하면 장기저리의 자금을 안정적으로 조달할 수 있으며, 민노당 곽정숙의원의 병원의 양극화 심화 우려에 대해 전장관은 “비영리병원이 자본조달의 원가가 더 적은 방법이 있다면 지원해주는 것이 의료기관을 전문화시키는데 도움이 되지 않겠는가?”라고 반문하였다.
ㆍ다음 아래의 자료는 모의실험 결과를 요약한 것임.
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가. 개요
◦ 의료기관 채권의 경우 일반적으로 신용등급 평가 결과가 BBB이상으로 제시되어야 시장에서 채권발행이 가능하며, 채권 발행 시의 간접비용(신용평가수수료, 인수수수료 등)을 포함한 all-in-cost의 개념으로 적용한 채권수익률이 기존의 금융기관 차입이자율보다 저렴하여야 그 실효성을 인정받을 수 있음.
◦ 따라서, 신용평가전문회사를 활용하여 표본 의료기관의 모의신용등급평가를 실시함으로써 채권 발행과 금융기관 차입의 조달비용 차이를 분석하고, 결과에 근거한 의료기관 채권도입의 실효성을 간접적으로 추정해 보았음.
나. 평가 결과
1) 대상병원 선정
◦ 지나치게 재무구조가 불량한 법인, 신용상태가 매우 우수한 대기업 연계 재단, 학교법인 등은 제외하였고, 일반화를 고려해 서울지역과 지방을 포함하고, 종합병원과 네트워크화 된 전문병원 등을 유형별로 포함시켰음.
2) 모의신용등급평가 실시
◦ 재무상태, 시장내 지위, 사업 및 영업분석, 향후 지역 내 시장전망, 모법인의 사업의지 등을 종합적 판단하여 실시하고, 실제 신용평가와 동일한 공신력을 가지고 등급을 부여하되, 모의평가이므로 결과는 공시에서 제외하였음.
3) 모의신용등급평가 결과
이 모의실험을 통해 은행대출 보다 채권을 통한 자금조달이 더 조달비용이 싸다고 일반화하는 것은 많은 문제가 있다. 그 이유는 다음과 같다. 첫째, 채권이자율은 외적요인(경기동향, 물가수준, 통화금융정책, 시장의 수급관계, 시중금리수준, 과세제도, 환율 및 국제금리수준)와 내적요인(채권의 잔존기간, 표면이율, 채무불이행의 위험성, 유동성 등) 등 다양한 영향요인이 상존. 은행의 여신금리 역시 실물경제 및 금융환경과 은행내부의 경영방침에 다를 것이다.
이러한 내ㆍ외부 환경변수가 고려되었는가? 앞으로 채권발행이 은행대출보다 자본조달의 비용측면에서 반드시 우위에 있다고 볼 수 있는가? 둘째, 대상선정의 문제가 있음. 일반화를 위하여 종합병원과 네트워크병원, 서울과 지방(부산, 마산)소재를 고려하여 4개 병원을 선정하였다고 함. 연구진이 주장하는 4개병원의 목표모집단(target population)은 누구인가? 예컨대 B병원은 수익률이 0% 내외인데 그렇다면 이들도 타겟 모집단에 포함되는가?
채권발행을 위한 신용평가의 핵심은 원리금의 적기 상황능력이다. 따라서 표본선정을 위한 주요변수 중의 하나로 부채비율과 영업이익률이 포함됐어야 하지 않는가? 셋째, 은행은 장기적 거래를 통한 신용이 중요하며 정부정책을 통한 중소기업 지원 등이 가능하다. 반면 채권시장은 냉혹한 자본의 논리만이 있다. 만약 기업경기가 안 좋은 경우 채권금리 보다 은행금리가 더 높을 수도 있을 것이다.
4. 정책영향 측면에서 비판적 검토(Policy impact)
가. 불균형, 부적절한 투자의 가속화
현재 수익성이 높은 고가장비와 고급시설을 갖춘 급성기진료 분야와 비급여가 많은 성형외과, 치과의 분야의 경우 과잉공급된 상태이다. 반면 수익성이 없어 예방, 재활, 방문이나 홈케어 분야는 의료필요에 비해 투자가 부족한 실정이다. 예컨대 CT나 MRI는 장비 보유대수는 세계최고 수준이며 3만여개 이상의 급성기유휴병상이 과잉공급된 상태이다.
결국 신용등급이 좋은 병원들은 이러한 지위를 활용하여 수익성이 높은 서비스 분야에 집중투자 할 것이다. 결국 기존의 과잉공급상태가 더욱 심화될 것이다. 미국은 주식발행과 채권발행(면세채권, 비영리병원에 한정) 등 다양한 직접금융 조달이 허용된 미국은 Certificate of Need (CON) program이 있어 시설비용과 새로운 서비스와 시설개선에 대하여 주가 법률로 규제하고 있으나 우리나라는 병상과 고가장비에 대한 투자규제가 거의 없은 실정이다.
나. 의료전달체계의 붕괴의 가속화
의료전달체계의 미흡으로 환자들이 대형병원으로 갈수록 쏠리고 있다. 최근 2001년부터 2008년까지 외래총진료비 비율을 살펴보면 종합전문병원에 9.9%에서 15.7%로 병원은 5.3%에서 8.4%로 증가한 반면 의원급 의료기관은 74.6%에서 60.0%로 감소하고 있다. 채권시장은 브랜드가치가 높고 재무건전성이 양호하고 입지조건 등 성장가능성이 높은 곳이 대규모의 자금을 저리와 장기로 적기에 받을 수 있을 것이다. 결국 지방에 소재하거나 재무건전성이 떨어지는 중소병원은 더욱 경쟁력을 상실하며 대형병원에 환자쏠림 가속화로 일종의 과두체제의 의료공급시스템으로 변모할 것이다.
다. 의료시장화와 영리화의 가속화
현재도 의료기관간 경쟁은 치열하다. 자금조달의 다양화와 수익이 발생할 수 있는 시장의 협소, 행위별수가제와 광범위한 비급여의 허용, 시설 및 장비 규제장치 미비 등으로 의료기관 간 무한경쟁하고 있다. 채권이 주식과 달리 경영권 참여가 불가능하나 대규모의 자금의 원리금 상환시 연장 혹은 대불을 위하여 신용평가기관의 신용등급 평가를 잘 받아야 한다. 결국 부채 줄이고 영업이익률을 극대화해야 할 것이다. 결국 의료시장화와 영리화는 더욱 가속화될 것이다. 이는 국민들의 의료비 부담과 정부와 건강보험공단의 재정부담으로 전가될 것이다.
라. 의료공급시장의 불투명성 증가
제약회사와 병원간의 리베이트 관행은 이미 오래된 애기이다. 그 간 정부의 다양한 규체책에도 불구하고 시장의 불투명성이 상당함. 그런데 이번 의료채권에 관한 법률은 제약회사-병원간 음성적 거래를 더욱 촉진시킬 가능성이 있다.
국내 주요 제약기업들이 전체 매출액의 40%를 영업비용에 사용하는 것으로 나타났습니다. 한국보건산업진흥원의 ‘2008 의약품산업 분석 보고서’를 보면 재작년 국내 120개 의약품 제조업체에서 광고선전비와 접대비 등 영업비용으로 4조 1,739억 원을 지출했습니다. 이같은 수치는 전체 매출액의 39%에 달하는 액수로, 제약사들이 여전히 광고와 영업에 의존하는 것을 보여주는 것이라고 보건산업진흥원은 분석했습니다.
2008.6 YTN News
공정거래위원회는 15일 글락소스미스클라인(GSK), 한국MSD, 한국화이자제약, 한국릴리, 한국오츠카제약 등 5개 다국적 제약사와 대웅제약, 제일약품 등 국내 2개 제약사에게 거래 병원과 의사들에게 2,000억원 규모의 리베이트를 제공한 혐의(공정거래법 위반)로 시정명령과 함께 총 204억8,200만원의 과징금을 부과했다고 밝혔다.
메디컬 투데이. 2009.6
5. 맺으며
이 법률을 둘러싸고 이해관계자들과 시민사회간의 입장은 다양하다. 대한병원협회는 줄 곧 적극적인 찬성입장을 보여왔고 중소병원협회는 의료전달체계개선과 동시에 이 법을 찬성하는 입장이다. 대한의사협회는 의료기관을 대상으로 필요성, 수요 등의 사전조사를 전제로 이 법률안 제정안에 반대하고 있다. 결국 의료채권 발행의 최대수혜자는 신용등급이 매우 양호하고 브랜드 인지도가 높은 수도권의 대형병원이나 일부 네트워크 병원들이다.
보건복지가족부장관은 운영을 잘 하는 병원은 더 잘하도록 채권시장을 통해 자금을 조달할 수 있도록 하며 경영이 어려운 병원은 신용보증보험의 보증, 정부의 지원 등을 검토한다고 한다. 이것은 매우 모순적인 주장이다. 두 유형의 병원 모두 경쟁관계에 있기 때문이다. 해답은 시장원리가 아닌 정부의 개입이다. 과잉경쟁의 의료시스템을 규제를 통해 의료전달체계를 바로 세우고 정부투자를 통하여 경영이 어려운 중소병원들을 지역거점 기능, 보험자병원 기능, 공공의료기능을 하는 병원들로 육성 발전시켜야 할 것이다.
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