사회보험통합 추진의 현황과 전망

국무총리가 위원장인 사회보장심의위원회는 98년 9월 사회보험통합추진기획단을 구성하여 사회보험통합의 개념 및 범위, 관리운영 및 전산운영체계, 보험재정 운영 등 사회보험통합과 관련된 전반적인 사항을 연구검토하여 99년 9월까지 위원회에 보고하도록 하였다. 이하에서는 사회보험 통합의 의의, 주요 쟁점, 향후전망을 요약하고자 한다.

사회보험 통합의 의의

사회보험통합의 범주에는 완전통합(급여 및 재정의 일원화:unification), 관리운영통합(integration), 제도의 연계(linkage) 등 크게 세 가지로 나눌 수 있는데 첫번째의 경우는 사실상 사회보험제도의 통합에 가까운 개념이며, 두번째의 경우는 사회보험 ‘관리운영체계’의 통합을, 세번째의 경우는 제도간 정보공유 및 일부 업무의 연계를 의미하는 것이라고 할 수 있다. 사회보험통합추진기획단 설치안은 가장 광범위한 통합을 의미하는 완전통합방안까지 논의할 수 있도록 하고 있다.

사회보험통합 논의의 시발점은 현행 사회보험제도가 가지고 있는 관리운영상의 비효율성을 제거하여 전국민 사회보험시대에 걸맞은 효과적인 제도를 구축하는 데 있다. 즉, 현행 사회보험제도가 가지고 있는 제도별 분립 운영체계로 인한 동일업무 중복에 따른 비효율성, 동일한 대상자에 대한 사회보험료 부과기준의 다름으로 인한 가입자간 비형평성, 공급자 중심의 행정에 따른 가입자의 불편과 같은 문제점을 개선하는 데 그 1차적 목적이 있다.

그러나 사회보험 통합의 좀더 근본적 목적은 전국민에게 적용되지 못하고 있는 사회보험제도를 전국민에게 확대하는 데 있다. 의료보험제도만이 전국민에게 확대되어 있을 뿐, 국민연금제도는 도시지역 자영자가 사각지대에 있고, 산재보험은 5인 미만 사업장근로자가 사각지대에 있으며, 고용보험은 최근 98년 10월 1일부터 5인 미만 사업장에 적용 확대되었으나 일용직근로자 등 불안정근로계층은 여전히 사각지대에 놓여 있다. 이러한 사각지대 해소에 가장 큰 걸림돌은 관리능력의 부재에 있다. 즉, 현재의 관리운영체계 ‘틀’ 아래에서는 현재보다 훨씬 많은 관리비의 투입이 있어야만 이들 대상자에 대한 적용확대가 이루어질 수 있으나, 예산의 제약 등으로 현시점에서는 거의

불가능한 상태이다. 따라서 현재의 예산 제약 아래에서 사회보험의 전국민 확대를 통한 사회안전망의 구축을 위해서는 사회보험제도 내에서의 ‘내적 효율성’ 제고를 통한 ‘제도확대’를 시도할 수밖에 없다.

따라서 사회보험통합 논의의 핵심은 단순한 비용효율이 아니라 내적 비용효율화를 통한 사회보험의 기본적 목적의 충실화에 있는 것이다. 이렇게 볼 때 사회보험 관리운영의 효율성 제고는 그 자체가 ‘궁극적 목적’이라기보다는 사회적 위험에 대한 사회안전망으로서의 사회보험 본래의 목적을 달성하기 위한 ‘수단적 목적’으로 인식되어야 한다.

사회보험통합의 범주별로 본 주요 쟁점

￭ 수직적 범주

사회보험행정의 위계는 정책결정단계, 제도관리단계, 업무수행단계로 구분될 수 있다. 정책

결정은 보건복지부와 노동부가 담당하고 있으므로 정책결정단계의 통합은 이 두 부처의 통합을 의미하며(ⓒ안), 제도관리는 각 사회보험공단의 본부에서 담당하고 있으므로 제도관리단계의 통합은 4대 사회보험 관리공단 조직의 통합을 의미한다(ⓑ안). 또한 업무수행은 각 사회보험관리공단의 지부․지사에서 수행하고 있으므로 업무수행단계의 통합은 일선 하부관리운영조직의 통합을 의미한다(ⓐ안).

정책결정단계의 통합(ⓒ안)은 더 큰 차원의 결단이 요구되어 현실적으로 실현 불가능하며, 제도관리단계의 통합(ⓑ안)은 개별제도의 고

유한 성격을 유지하기 어렵게 만들 우려가 있다. 따라서 현 단계에서는 일선 하부관리운영조직을 중심(ⓐ안)으로 통합하는 것이 바람직할 것으로 판단된다.

￭ 수평적 범주

2:2 통합방안은 소관부처별로 복지보험(국민연금,의료보험)과 노동보험(산재보험,고용보험)으로 각각 통합하는 방안이다(ⓐ안). 1:3 통합방안은 비용부담 및 보험료산정측면에서 다소 다른 성격을 가진 산재보험을 제외한 국민연금,의료보험,고용보험만 통합하는 방안이고(ⓑ안), ⓒ안은 4대 사회보험 통합방안이다.

현재 사업장 중심의 관리체계로 운영되는 산재보험도 징수-보상업무의 연계 필요성과 국민재해보험으로의 장기적 발전을 감안할 때 근로자 개별관리를 하는 것이 바람직하다는 점(김용하 외, 1995)과 산재보험 역시 5인 미만 사업장에 적용 확대하여야 한다는 점에서 산재보험제도를 별도로 관리하는 안은 비효율적이다. 따라서 관리운영측면에서의 4대 사회보험간의 유사성으로 볼 때 2:2통합보다는 4대 보험 통합(ⓒ안)이 훨씬 효과적이다.

한편 공무원연금관리공단 등 3개 특수직역연금제도의 관리운영문제는 별도로 논의하는 것이 바람직하다. 왜냐하면 이들 특수직역연금제도의 관리는 대상집단이 명확히 구분되어 관리대상이 중복되지 않고, 공무원연금관리공단 등의 주요업무로 연금제도 관리업무 외에도 각종의 복지사업이 있기 때문이다. 또한 공적 연금의 경우 현시점에서는 관리운영 문제보다

는 공적 연금간 제도적 상호접근 문제에 대한 협의가 더 중요하며, 이것이 전제되어야 관리운영의 조정문제가 논의가능하기 때문이다.

￭ 기능적 범주

4대 사회보험의 업무는 크게 기금․재정관리, 적용․자격관리, 소득파악․징수관리, 전산․정보․통계, 보상․급여관리로 나눌 수 있으며 이는 다시 적용․징수․정보․현금급여를 일원화하는 ⓐ안과, 적용․징수․정보․급여(현금․현물)를 일원화하는 ⓑ안, 적용․징수․정보․급여(현금․현물)․재정을 일원화하는 ⓒ안으로 구분할 수 있다.

대체로 ⓐ안까지는 의견이 일치하고 있으며 ⓒ안은 현재로서는 배제되고 있다. 따라서 ⓐ안과 ⓑ안의 선택으로 좁혀지고 있는데, 현물급여 업무의 통합 필요성에 대한 검토가 주요쟁점이 되고 있다. 사회보험 현금급여의 경우 그 성격상 큰 차이가 없으므로 업무통합에 이론이 거의 없는 반면, 현물급여의 경우 의료보험과 산재보험의 요양급여, 고용보험의 고용안정 및 능력개발서비스 등으로 현금급여에 비하여 고유의 특성과 전문성이 요구되는 분야이므로 통합의 적합성 측면에서 논쟁의 여지가 있다.

그러나 요양급여서비스의 경우 의료보험과 산재보험의 업무성격이 동일하고, 일선사무소에서의 업무보다는 중앙에서의 일괄적 집중관리가 필요하므로 통합을 통한 효율성 제고가 기대될 수 있다. 고용보험서비스도 현금급여만 통합되고 현물급여가 별도로 운영될 경우 현금급여와 현물급여 간에 유기적 통제장치가 상실될 우려가 있어 제도의 효과성이 저하될 가능성이 있다. 또한 고용보험의 현물서비스의 경우 요양급여와 달리 전문성의 유지 필요성이 다소 낮다고 볼 수 있으므로 현물서비스

의 별도 관리는 필요치 않다고 판단된다. 따라서 적용․징수․정보․급여를 일원화하는 ⓑ안이 바람직하다고 생각한다.

사회보험통합 추진 전망

사회보험통합과 관련된 논의의 진행과정을 간단히 살펴보면, 첫째, 97년 9월의 노사관계개혁위원회에서 사회보험통합 논의가 있었으며, 이때 단기적 방안으로 적용, 부과, 징수업무의 통합이, 장기적 방안으로 4대 사회보험 통합필요성이 제기되었다. 둘째, 98년 2월의 노사정위원회 1차합의 내용에 4대 사회보험의 통합징수방안이 포함되었다. 셋째, 현정부의 100대과제에 사회보험통합 방침이 포함되었으며 넷째, 98년 6월 고위당정회의에서 4대 사회보험 통합방침이 합의되었다. 마지막으로 98년 9월 사회보장심의위원회에서는 사회보험 관리운영 개편과 관련한 국민적 공감대를 확보하고 관련부처 및 전문가 의견을 효과적으로 수렴하기 위하여 ‘사회보험통합추진기획단’을 구성할 것을 의결하였다.

98년 11월 기획단 1차회의, 98년 12월 기획단 2차회의가 개최되어 주요 검토과제를 분과별로 선정하여 논의를 진행시키고 있다. 기획단에서 만들어진 보고서는 사회보장심의위원회의 의결을 거쳐 정부의 사회보험 관리운영 통합의 구체적인 지침이 될 것이다. 현재 정부에서는 늦어도 2001년 상반기중에는 사회보험 관리운영체계의 통합을 시행할 것으로 계획하고 있다.

앞으로 사회보험 통합논의 진행과정에서 다음의 몇 가지 측면에 대한 국민과 관련 전문가의 관심이 요구된다. 첫째, 사회보험 통합은 사회보험의 전국민확대 및 의료보험의 통합일정과 연계하여 추진되어야 한다는 것이다. 현재 각 사회보험제도의 전국민 확대추진 상황을 보면, 고용보험은 98년 10월에 확대되었으며, 국민연금의 도시자영자 확대는 국회에 계류중이나 99년 4월부터 실시가 예상되고 있으며, 산재보험은 2000년도에 확대예정이다. 또한 지난 98년 10월에 지역의료보험이 통합된 이후 의료보험의 완전통합이 2000년 1월을 목표로 추진되고 있다.

둘째, 사회보험 통합을 위해서는 정부부처간 긴밀한 협력이 필요하다. 의료보험과 국민연금을 관리 감독하는 보건복지부, 산재보험과 고용보험을 관리감독하는 노동부가 국민의 이익을 우선시하는 대승적 차원에서 협력하지

않으면 사회보험 통합의 성과는 크게 기대하기 어려울 것으로 예상된다. 또한 국가 전체의 정보화사업을 추진하고 있는 정보통신부의 사업도 현행의 사회보험 운영체계를 전제로 할 것이 아니라 새로운 운영체계를 기준으로 추진되어야 할 것이다. 또한 노사정위원회에서는 기획단과는 별도로 사회보험통합을 주요 과제로 선정하여 논의하고 있다. 따라서 노사정위원회와 사회보험통합추진기획단과의 의견 조율도 요구된다.

셋째, 사회보험 통합논의는 실증적이고 심층적인 연구와 검토 아래 진행되어야 한다. 특히, 사회보험료 부과기준의 일원화, 사회보험 정보공유체계의 구축, 서비스 질의 획기적 개선, 중복관리 운영체계의 단일화, 자영자의 소득파악률 제고, 불완전 취업자의 효과적 적용관리 등에 대한 구체적 정책방안이 마련되어야 할 것이다.

추진배경 및 필요성

지금까지 일선의 보건업무와 복지업무는 보건소와 시․군․구청 및 읍․면․동사무소에서 담당해 왔다. 그러나 최근의 사회․경제적 여건의 변화와 질병양상, 복지수요 변화에 따라 사업수행 방식 및 조직구조 등의 개편이 요청되고 있다. 특히 새 정부는 100대 과제로서 지방행정조직의 구조개편과 조직축소를 추진하고 있으며, 이와 관련하여 읍․면․동사무소의 기능을 ‘주민자치센터’ 등으로 전환하는 방안을 검토하기로 하여 행정자치부를 비롯한 관련 부처에서 이를 추진중에 있다. 또한 최근 공공부문의 통폐합 등 효율성 제고를 위한 구조조정과 관련하여 지방 보건․복지행정체계의 개편이 현안쟁점으로 부상되고 있고, 보건복지사무소 시범사업이 99년 12월 말로 종료될 예정임에 따라 보건복지부는 내년 상반기 내에 시범사업 최종평가와 함께 그에 따른 정책대안을 마련해야 한다.

보건복지사무소 시범사업의 평가

보건복지사무소 시범사업은 95년 7월부터 97년 6월까지 1차 시범사업을 종료하였으나 이에 대한 최종 평가는 유보하고 99년 말까지 연장 실시되고 있다(4년 6개월간). 그러나 최근 지방행정체계 구조조정 등의 여건 변화에 따라 지역별로 시범사업 운영형태에 변화를 보이고 있다. 현재까지 진행된 시범사업의 가장 큰 성과는 복지사무의 집중화를 통한 업무효율의 향상에 있다. 즉, 보건복지사무소에 사회복지전문요원들을 집중 투입하여 대부분의 복지업무를 통합 수행하게 되면서 책임성, 신속성, 공정성, 일관성, 포괄성 등 공공복지전달체계가 갖추어야 할 중요한 기준에서 괄목할 만한 향상을 보이고 있으며, 각 읍․면․동별로 중복 수행되던 업무가 감소되면서 지역에 따라 다양한 복지서비스 프로그램의 개발이 용이해지고, 정보교류 및 업무연계가 활성화되었으며, 특히 후원․결연 및 자원봉사자 동원 등 민간 자원활용이 활발해지고, 지역간에 형평성 있는 자원의 배분 등이 이루어지고 있다.

그러나 시․군․구청(일반복지 관련업무)과 보건복지사무소 간 복지사무(공공부조 관련업무)의 이원화와 지역주민의 접근성 감소가 문제점으로 제기되고 있다. 즉, 복지업무의 기획과 집행의 일관성이 결여되는 등 전반적인 복지업무의 총괄․조정이 미흡하며, 생활보호대상자와 사회복지전문요원 간 업무상 접근은 다양한 방편으로 보완되고 있기는 하나 농촌지역의 경우 아직 미비한 실정이다.

보건 및 복지부문 조직 통합으로 나타난 서비스의 상승 효과는 아직 미미한 실정이나 사업경험이 축적됨에 따라 보건․복지인력 간 상호 업무이해가 깊어지고 정보교류 등 업무 중복이 감소하고 있으며, 서비스 효율을 향상시킬 수 있는 연계업무 수행이 증가하고 있다. 특히 방문간호인력의 경우 대상자 선정과 민간 자원활용 등에서 복지인력과의 협조에 도움이 된다고 느끼고 있으며, 보건․복지인력 간 정보 제공 및 의뢰가 활발한 지역에서 시범사업에 대한 긍정적 평가가 나타나고 있다.

연계 서비스 미흡의 원인으로는 첫째, 보건과 복지부문 모두 대인직접서비스 사업의 발달 초기에 있으므로 통합서비스 효과를 기대하기 어려우며, 둘째 방문간호인력과 복지인력이 부족하여 부과된 기존 업무를 수행하기도 어려운 실정이므로 새로운 서비스 연계 프로그램을 모색하기 힘든 여건이고, 셋째 복지부문이 기존 보건소 건물로 장소만 이전했을 뿐 보건부문과의 조직 및 사업상의 연계를 위한 노력이 거의 이루어지지 않았으며, 넷째 보건과 복지 간 업무대상영역이 경우에 따라 일치하지 않을 수 있다는 문제를 지적할 수 있다.

개선방안 : 보건복지센터의 설치

￭ 개편의 기본방향

보건․복지 전달체계의 개편은 보건․복지 수요자에 대한 서비스 제공의 전문성, 통합성, 접근용이성, 효율성의 관점에서 고려되어야 한다. 즉, 보건․복지 행정과 서비스 제공기능이 병행되고 있는 보건소와 행정업무 중심의 복지전달체계를 주민에 대한 서비스 제공 기능이 강화될 수 있는 체계로 개편하기 위한 전문성을 향상해야 한다. 와상노인의 증가, 장애인․정신질환자 등에 대한 방문 보건․복지․위생 서비스의 수요가 증대되고 있는바, 이에 통합 서비스 프로그램 및 연계체계(total care system)를 마련한다. 주민을 직접 접촉하는 최일선 행정 집행 및 서비스 제공 단위를 조정하도록 하여 접근성을 제고시키며, 보건복지행정체계의 통합 및 단계축소로 공공자원 및 민간자원의 활용을 극대화시킨다.

이와 같은 점을 감안하여 공공보건복지 전달체계의 연계강화 원칙은 다음과 같이 제시될 수 있다. 첫째 주민의 필요에 부응하는 서비스의 연계․통합에서 시작하여 보건복지행정업무의 필요에 부응한 통합을 추진하며, 둘째 주민에 대한 정보교류의 체계화부터 시작하여 공동 프로그램의 개발을 추진하며, 셋째 최하위 일선기관에서의 연계․통합에서 시작하여 조직의 상향적인 통합으로 확대한다. 이와 같은 원칙에 부합하는 조직형태로 읍․면․동 수준의 보건복지센터 설치를 다음과 같이 제안한다.

￭ 조 직

보건소의 관할 지역을 인구규모 및 지리적 접근도를 고려하여 여러 개의 소규모 지역으로 구분하고, 해당 소규모 지역을 담당하는 보건복지센터를 교통이 편리한 위치에 각각 설립한다. 즉, 1개 보건소 소관의 보건복지센터의 수는 보건소가 지방자치단체와 협의하여 자율적으로 결정하며, 연차적으로 1개 보건복지센터가 담당하는 지역의 인구규모를 계속 축소시킬 수 있도록 한다. 인구규모로 볼 때 영국과 일본의 경우 3만～12만명 단위로 지역센터가 설치되어 사업거점으로 활용되고 있음을 고려할 때, 우리의 경우 인구 규모를 고려하면 4개 면, 4개 동 단위로 1개소(인구 1만5천명～10만명 단위)를 설치하는 것이 바람직할 것으로 보이며, 이 경우 전국 약 664개 센터 및 245개 보건소에 방문보건복지팀(보건소 인근지역 관할)의 설치가 예상된다.

보건복지센터는 지역적 특성 등을 고려하여 현재 행정자치부 시안의 주민자치센터 내에 설치하거나, 보건분소 및 보건지소 시설을 활용하는 방안을 고려할 수 있다. 즉, 4개 면 또는 4개 동마다 1개소씩, 혹은 현재의 보건소에 방문보건복지사업을 전담하는 보건복지팀을 설치하는 것이다. 도시지역의 경우 기존 읍․면․동사무소 시설을 주민자치센터와 협의하여 보건복지센터로 활용하며, 보건분소가 설치되어 있고 향후 계속 사용에 무리가 없는 지역의 경우 보건분소 시설을 이용하여 보건복지센터를 설치한다. 한편 농어촌 지역의 경우 보건지소와 보건진료소가 있으며, 인구 감소와 교통 발달 등의 여건을 고려하여 보건지소와 보건진료소의 통합이 이루어지고 있는데 보건복지센터는 통합되는 보건지소와 보건진료소를 대체하는 형식으로, 기존 시설물을 활용하여 설치한다.

보건복지센터는 보건소장 및 시․군․구청 사회(복지)과의 공동 관리하에 두되 센터의 장은 구성원 중 가장 직급이 높은 선임자로 하며, 고유행정업무에 관해서는 보건소장, 사회복지과장의 지시를 받으며, 보건․복지 연계업무는 보건소장이 관장토록 한다.

￭ 업무 및 소요인력

4개 면 또는 4개 동마다 보건복지센터 1개소를 설치할 경우 방문보건복지사업은 사회복지전문요원 3인과 방문간호요원 2인이 한 팀으로 배치되어 활동하는 것이 적절할 것이며, 보건교육․모자보건․예방접종․정신보건 업무 등을 담당할 간호사 2인, 저소득 취약계층 자활관련 상담 및 지원업무를 담당할 사회복지전문

요원 1인, 그리고 행정․전산요원 1인을 배치한다(〈표 1〉참조). 이를 좀더 구체적으로 살펴보면 현재 동별로 1인이 배치되어 있는 사회복지전문요원 중 보건복지센터가 설치되는 지역단위별로 1인을 관할 시․군․구청 사회(복지)과에 배치하여 복지행정업무를 담당하도록 한다. 방문간호요원의 경우는 1인당 1일 5명의 방문간호가 가능하다고 할 때, 1주일에 1회 방문가능한 대상자는 1인당 25명이며, 센터당 2명의 방문간호요원이 업무를 수행한다고 할 때 서비스 대상자 50인 정도를 담당할 수 있다. 사회복지전문요원 역시 1일 7명을 방문서비스한다고 볼 때, 1주일에 1회 방문가능한 대상자는 1인당 35명이 된다. 따라서 보건복지센터 1개소의 복지서비스 대상자 규모는 약 105명이 된다.2) 와상노인 등 이용대상자가 많

은 농어촌지역 보건복지센터에는 공익근무요원, 사회봉사명령자 등을 민간자원과 함께 적극 활용하는 방안을 모색할 수 있다.

행정자치부의 주민자치센터 설치 시안에 준하여 보건복지센터를 설치하는 연차별 계획을 〈표 2〉와 같이 세울 수 있다.

주민자치센터(안)의 검토

행정자치부가 시안으로 제시하고 있는 ‘주민자치센터’가 설치되고 그 안에 보건복지센터가 설치되면, 지역주민이 방문하여 행정서비스를 이용하고 생활편의를 위한 각종 정보를 획득할 수 있는 ‘종합적인 생활센터’가 지역주민을 위해 만들어지는 것이라고 할 수 있다. 즉, 이를 통해 지역주민이 한번의 방문으로 공공부조, 복지서비스 정보획득, 고용, 기본민원, 문화 및 여가, 보육, 정보 관련 서비스를 이용하고 제공받을 수 있게 된다. 특히 향후 고용보험 업무를 비롯하여 노동관련 업무를 처리하는 지

방노동사무소의 일선기능을 보강하되 장기적으로 복지와 고용업무의 연계성을 고려하는 경우 사회복지전담인력이 이를 포괄적으로 수행할 수 있도록 한다. 신설되는 통합사회보험관리기구의 직원이 파견근무의 형태로 사회보험업무를 담당토록 한다. 주민자치센터의 주요 업무는 <표 3>과 같다.

맺음말

21세기에는 고령화율이 10%를 초과하고 정신질환자들이 증가하는 등 보건․복지의 연계 및 통합 서비스에 대한 욕구가 더욱 급속하게 증가할 것이 예상된다. 이러한 변화에 능동적으로 대응하기 위해서는 보건복지센터를 설치하여 소규모 지역단위 보건복지서비스 전달을 담당하도록 하는 것이 바람직할 것이다. 이후 보건 및 복지서비스 내용이 더욱 개발되고 영역이 확대되면 행정조직 통합에 대한 필요가 증대될 것으로 보인다. 향후 보건복지센터를 통하여 지역주민들의 보건복지요구를 충족시켜 서비스 만족도가 높고, 서비스의 내용이 더욱 넓어지면, 보다 높은 수준의 통합(서비스 제공단위 통합 → 행정조직 통합) 이 추진될 수 있을 것이다. 즉, 현재의 보건소에 시․군․구청의 사회복지과가 설치되어 본격적인 통합사무소의 역할을 수행하는 일원화된 보건․복지 전달체계의 설치가 가능하게 될 것이다.

또한 행정조직 수준의 통합이 이루어진다면, 현행 지역보건법이나 사회복지사업법을 개정하여 현재의 ‘지역보건계획’의 수립을 ‘지역보건․복지계획’의 수립 조항으로 개정하는 것도 가능해진다.

보건의료의 공공성 확보를 위하여

98년과 99년:보건의료 개혁과 구조조정

98년은 그 동안 잠복했던 보건의료분야 개혁과제가 ‘국민의 정부’ 집권과 더불어 다시 전면으로 떠오른 시기라고 요약할 수 있다. 보건의료 개혁은 지난 한해동안 대통령 선거공약 → 정권인수위의 100대 과제 → 정부와 여당의 보건의료 개혁정책 수립이라는 길을 밟아 왔다. 이러한 일련의 과정을 통하여 개혁의 내용과 논리를 가다듬어 왔고, 98년 말까지 중요한 과제들에 대하여 대체적인 방향을 잡아 놓은 상태이다. 언뜻 의료보험 통합과 의약분업 등 큼지막한 과제들 때문에 아직까지 보건의료 개혁이 논의의 한복판에 진입한 것은 아닌 듯도 싶다. 그러나 새로운 차원의 보건의료 개혁을 준비하였다는 차원에서, 그 성과의 많고 적음을 불문하고 98년 한 해가 중요한 자리로 매겨질 것은 틀림없다.

한편, 98년 보건의료 분야 흐름을 정리하면서 빼 놓을 수 없는 것이 공공 보건의료기관에 불어닥친 이른바 ‘구조조정’의 바람이었다. 크게 보아 정부개혁, 혹은 공공부문 개혁의 한 가닥에 불과했으나, 보건소 등 정부조직은 물론이고 지방공사의료원, 특수법인, 국립대학교병원 등 공공 의료기관도 기관의 존립과 기능 재정립을 둘러싸고 한바탕 홍역을 치를 수밖에 없었다. 결과적으로는 공공 보건의료체계에 대한 구조변화가 완결된 것은 아니지만, 아직까지는 기본적인 틀에 큰 변화가 없는 것으로 보인다. 기본 틀이 크게 변화하지 않았다는 것은 한편으로는 공공 보건의료가 여전히 소극적인 역할에 머물러 있다는 것을 의미하기도 한다.

결국 개혁과 ‘구조조정’이라는 보건의료 분야의 큰 흐름은 98년을 넘어 99년으로 고스란히 이어질 전망이다. 보건의료 개혁은 98년 1년의 준비 시기를 거쳐 99년 본격적인 전개를 앞두고 있다. 또한 구조조정 역시 미완의 상태로 정부의 2차 지방조직 개편 등 주변 여건에 따라 바로 현실적인 문제가 될 잠재력을 가지고 있다.

보건의료 개혁과 3중의 장애

현재 보건의료 개혁이라는 이름 아래 논의되거나 의제가 되는 과제들은 의료보험 통합과 의약분업을 제외하더라도 양적으로 결코 적다고 할 수 없다. 중요한 것만 해도 공공보건의료체계의 정비, 가정의 중심의 의사인력 양성, 주치의 제도 도입, 의료제공 단계별 수가차등화를 통한 의료제공체계 정비, 중소병원 기능 전환과 요양병원 확충, 보건의료기본법 제정 등 법률 정비, 진료비 지불제도의 개편 등 매우 폭넓은 과제가 제기되어 있다.

이러한 과제들의 구체적인 내용을 여기에서 상세하게 설명할 여유는 없지만, 이들은 한결같이 현재 난맥상을 보이고 있는 우리나라 보건의료체계에 대해 최소한의 ‘질서’를 부여하고자 하는 것이다. 각급 의료기관과 의료인이 제 역할을 하고, 소비자의 의료이용이 필요(need)에 따라 효과적으로 이루어지도록 유도하고자 하는 것이 개혁과제들의 핵심 중의 핵심이라 할 수 있다. 각 단계별로 수가를 차등화함으로써 의원-중소병원-대병원이 각기 제 역할을 하고자 하는 것이라든지(수가차등화), 지나치게 많은 단과 전문의의 비중을 차츰 줄이고 일차진료를 맡은 가정의를 중점적으로 육성하는 정책 등이 대표적인 개혁과제라 할 수 있다.

99년 초반에는 의료보험 통합과 의약분업이 어떤 형태로든 마무리되면서, 이와 같은 다양한 개혁과제가 실제적인 논의와 정책화 과정에 진입하게 될 것으로 보인다. 2000년 초반에 예정되어 있는 국회의원 총선거로 말미암아 99년이 개혁의 틀을 어느 정도 완성하여야 할 ‘짧은 기회’라는 부담감이 없는 것은 아니지만, 개혁 성공의 핵심적인 당사자인 정부․여당이 그 어느 때보다 강력한 의지를 가지고 있고 시민사회의 여론이나 정책환경도 매우 우호적인 것이 사실이다. 그만큼 보건의료 개혁의 여러 과제가 부분적으로나마 성취될 가능성이 높다고 할 수 있다.

그러나 지난 정부 시기의 ‘의료보장 개혁’과 ‘의료개혁’에서 이미 여러 차례 경험하였듯이 보건의료 개혁은 만만찮은 장애물을 가지고 있다. 보건의료 개혁에 대한 저항의 원천은 사실 한국 보건의료의 구조이다. 우리나라 보건의료의 고질적인 문제인 ‘고비용 저효율 구조’가 보건의료 개혁의 대상이 되는 모든 문제에 공통적으로 작용되고 있거니와, 개혁의 현상적인 장애물도 따지고 보면 보건의료 구조와 무관하지 않다. 개혁의 장애물로 한정해서 보자면 3중(三重)의 장애물이 보건의료 개혁을 가로막고 있는데, 이는 바로 (1) 정부의 개혁 역량 취약 (2) 보건의료 전문직의 저항 (3) 국민대중의 왜곡된 인식과 행동을 말한다.

정부는 공식적으로는 보건의료 개혁의 필요성을 말하면서도 실제 행동으로는 여전히 구태의연한 자세를 견지하고 있을 뿐 아니라, 실천을 결심하는 경우에는 심각한 역량 부족을 드러내고 있다. 민간위주의 보건의료 체계는 심각한 문제점을 빚어내는 경우에도 정부에게 직접적인 부담을 주지 않고 있는 형편이어서 개혁에 대한 압력의 강도가 그만큼 약한 것이다. 한편, (민간 위주의 보건의료체계에서 ‘상업적 이윤’을 찾아 행동하기를 강요받는) 보건의료 전문직에게는 개혁의 이해관계가 곧 사활과 생존의 문제이므로 본질적으로 개혁에 저항하는 경향이 있다. 의약분업 정책에서 나타나고 있듯이 국민 보건을 위한 대의에도 불구하고 직접적인 이해관계가 더 강하게 표출되는 것이 현실이다. 국민대중의 인식과 행동도 현재로서는 개혁을 뒷받침하기보다는 기왕의 민간위주, 첨단지향, 시장적 경쟁 선호라는 틀을 온존․강화하는 데에 기여하고 있다.

새해에 보건의료 개혁을 한 걸음이라도 진전시키기 위해서는 이와 같은 3중의 장애를 극복하지 않으면 안된다. 그런데 여기에서 유념할 것은 이러한 3중의 장애가 기술적으로 극복할 수 있는 문제라기보다는 각 행위주체의 행동을 어떻게 통제할 것인가, 즉 넓은 의미의 ‘정치적 통제력’을 어떻게 확보할 것인가와 관련된 문제라는 점이다.

그렇다면 문제제기의 복잡성에 비하면 해답은 비교적 간결하다. 보건의료 개혁을 중심 목표로 하여 정부와 전문인, 그리고 국민 대중의 인식과 행동에 영향력을 미칠 수 있는 건전한 시민세력의 형성, 그리고 이를 통한 개혁의 추진이 보건의료 개혁의 핵심적인 과제이자 추진전략이라 할 것이다. 물론 이것이 가능하려면 기존의 시민운동이 보건의료 개혁 과제와 긴밀하게 결합하여야 할 것이며, 좀더 넓은 범위의 연결망(network)이 형성되어야 할 것이다.

보건의료의 공공성에 대한 사회적 논의

한풀 꺾이기는 했지만 공공의료기관의 ‘구조조정’은 새해에도 여러 가지 형태로 진행될 전망이다. 두말할 것도 없이 공공의료기관의 구조조정은 신자유주의적 시장구조의 수립을 가장 중요한 목표로 한다. 구체적으로는 민영화 및 민간위탁, 조직개편과 조직의 경량화, 외부용역과 계약제 등의 새로운 고용관계 수립, 성과급제 도입 등이 예외 없는 차림표이다.

이러한 내용들은 여전히 그럴싸한 것처럼 보인다. 특히 관료주의적 불친절, 비효율, 무능력 같은 것을 생각하면 국민 대중에게는 어느 정도 속 시원한 ‘개혁’ 조치로 받아들일 수 있을 것 같기도 하다. 일부에서나마 지방공사 의료원이나 보건소의 민영화 조치를 주장하는 이유도 이러한 인식에서 연유하는 것이다.

문제는 이와 같은 신자유주의적 경향이 아무런 견제 없이 무정부적 권력을 행사할 가능성이 더욱 짙어지고 있다는 점이다. 압도적인 민간위주의 보건의료 구조, 복지와 보건에 대한 정부의 무책임, 국민대중의 민간의료에 대한 선호와 공공의료에 대한 혐오 등을 고려하면, 이것이 다만 가능성에 지나지 않는다고 누가 자신할 수 있겠는가. 결국 99년에 공공의료와 보건의료의 공공성은 다시 유례없는 위기를 맞이할 가능성이 매우 크다.

이런 가능성 앞에서 보건의료의 과제는 무엇이 될 것인가. 여기에서는 이러한 공공의료와 공공성의 위기에 대해 구체적인 과제를 제시하는 것은 (그것이 매우 중요하기는 하지만) 생략한다. 이미 여러 차례 비슷한 논의가 이루어졌다는 점도 있지만, 이러한 위기 역시 좀 더 큰 사회적 환경과 관련이 있기 때문이다.

현단계 보건의료의 공공성 위기는 한 마디로 보건의료에 대한 ‘사회적 인식’에 크게 의존하고 있다고 할 수 있다. 다시 말하면 공공성 혹은 공공의료의 위기는 그 자체로서 해결할 수 있는 문제라기보다는 사회 전체적으로 보건의료의 공공성에 대한 새로운 인식틀, 그리고 그것을 위한 논의를 필요로 한다는 의미이다.

보건의료에 대한 한국 사회의 일반적인 ‘사회적 인식’은 이것을 매우 사적이고(private) 개인적인(individual) 영역에 존재하는 것으로 본다는 것이다. 민간의료를 중요한 경험으로 가지고 있는 일반 국민은 물론이고, 정부의 정책담당자, 보건의료 전문가, 일반 지식인에게까지 이러한 인식은 매우 강고하게 뿌리를 박고 있다. 심지어는 일반 분야에서는 공공의 의의와 가치를 말하는 진보적인 시민운동 단체와 그 구성원에서도 이러한 경향을 쉽게 찾아볼 수 있다.

잘 알려진 대로 이러한 종류의 인식은 전세계적인 보편성의 관점에서 보면 매우 예외적인 것이다. 보건의료는 원론적으로 말하자면 질병 때문에 그 구성원을 한 사회로부터 배제(exclusion)하지 않는다는 의미에서 사회적 형평성과 연대를 달성하기 위한 가장 중요한 요소의 하나이다. 따라서 현재 지극히 개인화된 서비스로 인식되고 있는 보건의료는 사회적 통합성을 유지, 발전시키기 위한 불가결한 한 요소로 재정립될 필요가 있다.

보건의료의 공공성을 정립하기 위한 이러한 과제는 다소간 추상적이고도 폭넓은 접근을 필요로 한다. 보건의료와 건강의 의미에 대한 새로운 사회적 논의를 요구하기 때문이다. 그런 점에서 ‘새로운 논의’의 과제는 99년 한 해 만에 완결될 단기적인 것은 아니다. 이론과 실천 모두에서 보건의료의 사회적 성격을 정립하기 위한 끈질긴 노력이 시작되는 시점이 되어야 할 것이다.

새로운 연대를 위하여

보건의료 개혁과 공공보건 의료에 대한 새로운 논의의 바탕이 되는 것은 우리 사회에서 보건의료의 사회적 가치와 의의를 어떻게 보는가 하는 문제와 밀접한 관련을 가지고 있다. 중요한 것은 보건의료에 대한 사회적 인식은 비단 이 분야에 국한된 것이 아니라 보건의료를 포함하는 넓은 의미의 사회복지 전반에 대해 보편적인 것이라는 점이다.

따라서 사회적 연대와 통합성을 지향하는 핵심요소로서 자리매김 하기 위한 새로운 논의도 보건의료에 한정되는 과제는 아니다. 범위의 측면에서는 보건과 복지는 물론이고 친(親)복지적인 여러 분야를, 그리고 접근방법으로는 이론-실천-문화를 아우르는 ‘범복지 연대’의 구축은 이러한 점에서도 더 늦출 수 없는 과제라 아니할 수 없다.

경제위기 상황에서 이러한 연대의 가능성이 어느 때보다 높은 것이 사실이다. 그럼에도 이를 현실화하기 위한 시도는 아직도 초보단계에 있는 것도 부인하기 어렵다. 99년에는 보건의료와 사회복지가 한 단계 진전된 연대의 틀 안에서 새로운 도약의 계기를 맞기를 기대한다.