노인 사회서비스 전달체계 개편방안

김보영ㅣ영남대학교 지역및복지행정학과 교수

서론

우리사회는 최근 10여 년간 급격한 사회변화로 인하여 돌봄의 문제가 점차 심각한 사회적 도전으로 다가오고 있다. 돌봄의 욕구가 큰 노인인구 비율의 급격한 증가하고 있고 그에 비하여 전통적으로 돌봄을 감당했던 가족의 규모는 급격히 축소되고 있으며 여성이 가구의 생계를 책임지는 경우도 크게 늘고 있다. 종합하자면 남성 1인이 전체 가구의 생계를 책임지고 여성이 가사와 돌봄을 책임지는 구조는 더 이상 보편적인 가족형태로서 존재하지도 않으며 따라서 고령화와 더불어 이와 같은 가구구조의 변화는 돌봄 욕구의 사회적 급증으로 이어지고 있는 것이다.

이에 대한 정부의 대응도 빨라지고 있다. 2000년대 초부터 관련 논의가 나타나기 시작하여 2000년대 중반 이후에 다양한 제도가 도입이 되고 관련 예산 또한 빠르게 증가하고 있다. 하지만 이러한 증가와 더불어 돌봄의 사회적 욕구 증가에 따른 이러한 대응이 올바른 방향으로 진행되고 있는가에 대해서는 근본적인 의문이 제시되고 있다. 따라서 사회 서비스의 본연의 공적 목적에 걸맞은 공공성을 확대하기 위한 전달체계 개편안을 제안하고자 한다. 이를 위해서 먼저 현재 사회서비스 전달체계에 대한 문제들을 진단해보고 공공성 확대를 위한 바람직한 전달체계 개편방향을 모색하고자 한다. 그 다음 진단된 문제를 해소하면서 공공성 확대를 위한 개편안으로 먼저 돌봄의 욕구와 그 사회적 비중이 가장 큰 노인을 대상으로 한 사회서비스의 통합적 공급 모델로 ‘노인사회지원센터’를 제안하고자 한다.

현 사회서비스 전달체계의 문제

현 사회서비스 전달체계에서 가장 치명적인 문제는 사회서비스 공급의 파편화를 들 수 있다. 노인 돌봄에 있어서 가장 핵심적인 제도인 노인장기요양보험제도가 도입되어 제도적인 진전이 이루어진 것은 사실이지만 전달체계에 있어서는 더욱 파편화를 심화시킨 결과를 낳았다. 장기요양보험제도 도입 이전에는 노인복지법에 의거 지방지차단체가 노인복지서비스의 전반적인 제공역할을 담당했으나 제도도입으로 보험자로서의 국민건강보험공단이 노인장기요양보험 업무 전반을 관리·운영하는 역할을 수행하는 반면 기초생활보장, 의료보장 등 전반적인 노인복지 업무를 여전히 기초자치단체가 담당하는 이원적 체계가 생겨버린 것이다(강욱모, 2010).

그러다보니 법적으로 지역의 복지에 책임을 지고 있는 지방정부라고 하더라도 전혀 실질적인 통합적 서비스를 제공할 수가 없는 환경이며 이는 곧 지역전반의 복지욕구에 따라 지역복지 서비스 공급을 계획하거나, 지역 내 사회서비스 공급의 성과를 평가하거나 하는 것이 불가능한 상황인 것이다. 이는 또한 이용자 입장에서도 어떤 서비스가 얼마나 존재하고 어떤 욕구에 대해서 무엇을 이용할 수 있는지 알기도 불가능한 구조이며 용케 한 가지를 알아 신청한다고 하더라도 협소한 기준에 의해서 신청한 서비스에 대한 자격여부만 판단되고 사후관리나 연계는 거의 존재하지 않아 방치되는 것이 현실이기 때문에 사회서비스가 수만 가지 확대된다고 하더라도 거의 체감할 수 없는 상태인 것이다.

또한 증가하는 돌봄의 욕구에 비해 투여되는 자원이 제한적인 상황에서 돌봄 서비스가 궁극적인 돌봄의 문제 해결과 삶의 질을 보장에 초점이 맞추어져 있기 보다는 재정의 안정화나 대상자 선별에 초점이 있어 여러 가지 자격조건에 따라 서비스 접근성의 문제 또한 심각한 상황이다. 실제 장기요양급여 실시 이후 누적 신청자수가 2011년 6월말 기준으로 65만명을 넘어서고 있으나 등급을 받은 사람은 32만명으로 절반 수준에 불과하다(이석민·원시연, 2012). 또한 요양기관의 공급을 민간기관에 절대적으로 의존하고 있다 보니 운영의 편의성이나 수익성이 방문요양이나 방문목용 등 높은 부분에 공급이 집중되는 양상을 보이고 있다(최경숙, 2012).

마지막으로 최근 정부가 사회서비스를 확대하면서 서비스 인프라 확대에 대해서 직접적으로 책임을 지기보다 민간에게 전적으로 의존함으로써 그로 인한 과잉투자와 과잉경쟁으로 서비스 질은 물론 각종 불법과 편법으로 인한 자원의 낭비가 심각하게 나타나고 있다. 특히 요양보호사들은 이와 같은 과당경쟁으로 인한 직접적인 피해자로서 불법적이고 편법적인 지출로 인하여 인건비를 삭감당하는가 하면 불필요한 재신청, 대리신청, 허위진술 등 부적합한 업무를 강요당하고 있는 것으로 드러났다(제갈현숙, 2009). 서비스 질이나 서비스에 대한 만족감에 대한 연구에서 시설요양과 방문요양 서비스에서 모두 서비스 공급자가 보이는 이용자에 대한 배려와 관심이라는 점(권진희·한은정·이정석, 2009; 박정호, 2011)에서 적절한 수준의 급여와 노동환경을 보장함으로써 양질의 인력을 유인하지 않고서는 양질의 돌봄 서비스를 기대하기는 어려울 것이다.

사회서비스 전달체계 개편의 원칙과 방향

사회서비스의 파편성과 접근성 문제를 해결하기 위한 사회서비스 전달체계 개편방향의 가장 기본적인 원칙은 이용자 중심의 통합적 공급체계를 만드는 것이다. 현재 이용자의 입장에서는 전혀 합리성이 없는 시행 부처나 공급주체별로 파편화된 전달체계 하에서는 이용자가 필요한 욕구에 따라 적절한 서비스를 이용할 수 있는 체계가 전혀 성립할 수 없을뿐더러 지역사회 차원에서도 지역 주민들의 욕구 수준을 파악하고 우선순위에 따라 한정된 자원을 배분하고, 부족한 공급부분을 파악하여 체계적으로 확대할 수 있는 조건역시 전혀 성립되지 못한다. 접근성의 문제에 있어서는 가장 기본적으로는 공적 사회서비스가 확대되어야 하겠지만 전달체계 상에서는 이용자가 특정 서비스에 대한 수급자격을 부여받지 못한다고 하더라도 그 욕구가 충족될 수 있는 대체 서비스나 대안적 서비스가 연계될 수 있어야 하며 요양급여를 받는다 하더라도 가족관계나 비용부담 문제를 가지고 있을 경우 그러한 문제들이 함께 해결될 수 있도록 할 때 비로소 대상자의 사회서비스에 대한 욕구가 충족될 수 있다고 할 것이다.

기존에 전달체계를 통합적으로 개편하기 위한 시도가 없었던 것은 아니지만 이러한 시도들은 여전히 기존의 파편화된 전달체계의 한계를 넘어서지 못했다는 공통점을 가진다. 제도상 장기요양보험, 노인종합돌봄서비스, 보건소, 노인복지관 등 급여 종류별, 공급기관별로 서비스가 파편적으로 존재한다고 하더라도 노인으로서 가지는 문제에 대해서는 적어도 단일한 접촉지점에서 자신의 욕구에 맞게 적절하게 서비스들이 연결되고 관리되는 체계가 필요한 것이다. 가령 일상생활 기능에 도움이 필요하게 된 노인이 있다고 한다면 단지 일상생활에 대한 수발욕구만 존재하는 것이 아니라 기능상실로 인해 겪게 되는 정서적 문제, 가족과 지역사회에서의 관계와 활동의 문제, 건강 악화의 문제 등을 복합적으로 가지고 있을 가능성이 높다. 하지만 현재의 체계 내에서는 장기요양급여를 받게 되면 현 요양급여의 협소한 도움만 받을 뿐 노인의 삶의 문제가 해결되는 것과는 거리가 멀다.

두 번째는 지방정부 중심의 거버넌스 체계를 구축해야 한다는 것이다. 현재 장기요양보험과 노인종합돌봄서비스를 중심으로 한 노인 사회서비스 체계는 이미 발생한 욕구에 대한 사후적 대응의 성격이 강하다. 하지만 이와 같은 사회서비스에 대한 접근은 두 가지 결정적인 한계를 가지게 된다. 하나는 이러한 사후적 접근은 결국 대상자의 삶의 질 보장 측면에서 제한점을 갖는다. 즉 상태가 서비스 수급자격을 얻을 수 있을 만큼 충분히 악화되어야 서비스가 제공된다는 것을 전제로 하기 때문에 서비스가 삶의 질을 보장하기는커녕 삶의 질의 악화를 기다리고 있는 꼴인 것이다. 그리고 서론에서 밝힌 것과 같이 지속적으로 돌봄의 욕구가 계속 증가할 수밖에 없는 상황에서 현재의 접근은 지속가능성을 가지기가 어렵다. 가령 서비스의 욕구수준이 낮을 때, 즉 약간의 도움으로 일상생활 유지가 가능한 경우에는 필요한 서비스 자원도 적을뿐더러 이를 통해 상태의 악화도 방지할 수 있다. 하지만 일상생활 기능을 거의 상실한 상태에서는 그보다 현격하게 많은 시간과 인력, 시설과 서비스가 필요하게 되면 앞의 경우와 비교하기 어려운 수준의 고비용 서비스 공급이 필요하게 되는 것이다.

그렇기 때문에 최근 세계적으로 일방적인 공급 중심의 관료제 패러다임과 자원의 효율적 활용에 초점을 둔 시장 패러다임을 넘어서 다양한 이해관계자의 협력을 통해 지역사회와 삶의 변화를 추구하는 ‘거버넌스’ 패러다임으로 이동하고 있다(Bovaird, T., & Löffler, 2009; Hill & Hupe, 2009). 이 패러다임에서는 현대에 점차 증가하고 복합적이 되어가는 문제와 욕구들이 국가의 개입만으로 또는 자원의 효율적 활용만으로 해결되거나 감당될 수 있는 것이 아니기 때문에 이용자를 비롯한 공공과 민간의 모든 이해관계자들이 공동의 공적 목적을 공유하고 참여하고 협력함으로써 지역사회의 조건과 환경을 변화시키고 더 나아가 삶을 변화시켜 궁극적인 삶의 질의 향상과 같은 변화(outcome)을 성취하고자 하는 것이다.

노인의 삶의 질의 변화를 위해서는 단지 지방정부의 노력 뿐 아니라 지역의 보건소, 고용센터 등 다른 공공기관, 기업, 사회복지기관, 자원봉사단체, 시민단체, 노인단체 등 지역사회의 공공과 민간의 공동 노력이 필요하다. 하지만 여기에서 놓치지 말아야하는 것은 이 과정에서 지방정부의 중심성이다. 즉, 지역주민이 스스로 자신들의 대표와 자치단체장을 선출하는 지방자치제 안에서는 지역사회에 대한 궁극적인 책임은 지방정부에 위임되어 있으며 그런 만큼 지역사회의 공적 목적을 위한 협력과 공동의 노력의 중심은 지방정부가 되는 것이다. 가령 장기요양보험을 현재 건강보험공단이 운영하고 있기 때문에 노인 사회서비스를 이와 같은 공단을 중심으로 통합해야한다는 주장이 있으나 이런 관점에서 본다면 그런 공단은 지역사회 삶에 대한 책임을 위임받은 바도 없고 그렇기 때문에 그러한 포괄적인 책임을 질 수도 없을뿐더러 그러한 책임이 부여될 수도 없다.

현재 지방자치단체가 지역복지에서의 역할에 적극적이지 않더라도 그것은 현재의 상황인 것이고, 앞서 말했듯이 지방자치제가 발달하면 할수록 이러한 행태에는 변화가 있을 수밖에 없다. 지방정부에 정치적 요구들이 지속적으로 증가하고 있으며 민주주의 체계에서는 지방정부가 이에 대해 어떠한 방식으로든 대응할 수밖에 없기 때문이다. 그렇기 때문에 현재의 한계를 이유로 아예 지방정부를 사회서비스로부터 분리시킴으로써 지방자치제는 물론이고, 사회서비스의 발전, 더 나아가 지역주민의 삶의 질에 한계를 만들어버리는 것은 근시안적인 판단이 아니라고 말하기가 어렵다.

마지막으로 앞서 이야기한 통합적인 서비스 전달체계는 서비스 질의 문제에 대응할 수 있는 새로운 수단을 가능케 할 수 있다. 우선 현재 실질적인 장기요양보험제도 운영은 건강보험공단이 하면서도 장기요양기관에 대한 관리감독 권한을 지방정부가 가지고 있음으로 인해 결국 관리감독 자체가 이루어지지 않고 있는 상태에서 새로운 통합 공급체계는 역시 실질적으로 공급기관을 관리 감독할 수 있는 주체의 성립을 의미한다. 또한 이는 과당경쟁을 통제할 수 있는 새로운 구조가 생김을 의미한다. 현재는 각각의 서비스가 각기 개별적으로 이루어짐으로 인해서 체계적인 지역사회의 이용자 관리가 이루어지지 않아 중복급여는 물론이고 편법적인 급여신청 등을 전혀 통제될 수 없는 상황이었지만 통합적인 공급체계는 모든 사회서비스 이용 대상자를 하나의 체계에서 관리하게 됨으로써 이러한 행위들이 자연스럽게 통제될 수 있는 구조가 생기는 것이다. 그만큼 요양보호사들이 부당한 업무나 노동조건을 강요받는 여지가 줄어들게 된다.

노인사회지원센터 설치안

위에서 지적한 사회서비스의 파편성의 문제를 해결하고 접근성의 문제를 전달체계를 통해 최소화하고 과당경쟁 통제를 통한 서비스 질 제고와 서비스 인력의 노동조건 개선을 위한 대안으로 지방정부 중심의 사회서비스 통합 전달체계 모형인 ‘지역사회지원센터’ 설치를 제안하고자 한다. 하지만 우선적으로 가장 돌봄을 비롯한 사회서비스의 욕구가 큰 대상 집단인 노인을 대상으로 한 통합적 사회서비스 전달체계인 ‘노인사회지원센터’ 설치를 우선적으로 제안한다.

노인사회지원센터를 통해서 서비스 공급체계를 통합하기 보다는 서비스 신청, 접수, 욕구실사, 서비스 계획, 모니터링 등 사례관리 과정을 통합하도록 한다. 노인과 관련된 모든 지역 내 사회서비스의 신청과 접수를 이 센터로 통합함으로써 지역사회의 노인은 지역의 노인사회지원센터만 접촉하면 이 센터의 사례관리 과정을 통해 모든 적합한 사회서비스들이 연결될 수 있다. 그래서 서로 다른 서비스가 각기 다른 공급체계에 따라 제공된다고 하더라도 이 센터에서 연결된 서비스들이 제대로 제공되고 있는지, 그래서 얼마나 욕구가 해소되고 있는지가 또한 모니터 되는 것이다.

이 센터는 시군구 기초지방자치단체에 의해 설립이 되지만 실질적인 통합적 운영을 위해서 운영책임과 재원, 인력 등은 건강보험공단과 분담하고 그 외 보건소, 민간복지기관, 노인복지관련 단체 등이 참여할 수 있다. 우선 노인사회지원센터 인력 구성에 있어 지방정부의 희망복지지원단 등 관련인력과 건강보험공단의 노인장기요양보험운영센터 인력을 파견하여 공동으로 구성하고 파견된 인력의 인건비와 운영비용을 분담한다. 대신 센터의 최고의사결정 기구인 운영위원회는 지방정부 추천인사와 건강보험공단 추천인사로 공동으로 구성하고 대신 지방정부의 궁극적인 책임을 위해서 운영위원장은 지방자치단체장이 맡는다. 물론 각 주체의 추천에 의해 복지전문가, 의료전문가, 요양전문가, 민간복지기관 관계자, 보건소 관계자, 노인단체 대표, 요양보호사 대표, 사회복자사 대표 등의 종사자 대표들이 참여할 수 있으며 실무인력 구성에 있어서도 각 공공과 민간의 관련기관 인사들 또한 공동으로 구성할 수 있다. 이 운영위원회에서 센터에 대한 예결산 등 재정, 센터장을 비롯한 인사를 비롯하여 센터 운영 전반에 관한 사항을 결정하도록 한다.

기실 최근 사회서비스 발달과정에서 노인복지가 지방정부와 건강보험공단으로 이원화된 이후에 지역사회의 노인복지에 대한 포괄적인 책임을 지는 주체가 존재하지 않게 되었었다. 하지만 다시 노인사회지원센터가 설립됨으로써 지역사회 노인복지를 포괄할 수 있는 주체가 다시 성립되는 것이다. 이로써 이 센터는 지역사회 노인 사회서비스에 대해서 계획하고 관리할 수 있는 기능을 가지고 이를 제대로 수행할 수 있는 조직적 위상을 확보할 수 있다. 또한 이를 통해서 지역사회 노인복지에 대한 욕구를 파악하고 이에 대응한 공급수준을 파악할 수 있으며 비충족부분에 대해서는 적극적으로 서비스를 개발하고 직접 공급할 수 있다.

이러한 시군구 단위의 노인사회지원센터 위에 광역시도와 중앙단위에 운영지원이나 관리감독, 공급기관에 대한 질평가 및 규제 등을 위한 상위기관들을 둘 수 있다. 특히 시군구 단위 기관에서 지역사회의 사회 서비스 공급기관에 대한 모든 평가와 규제를 하기에는 공급자의 영향력으로부터 자유롭기가 어려운 측면이 있다. 그러한 점에서 서비스 공급기관에 대한 평가와 규제 기능은 광역시도 단위 또는 중앙단위의 별도 기관을 두는 것이 바람직 할 것이다. ‘사회서비스관리위원회’와 같은 조직이 될 수 있는 이 단위의 조직은 사회서비스 공급기관에 대한 독립적이고 상설적인 평가기구로서 정기적인 또는 부정기적인 개별 기관에 대한 평가를 통해 등급을 부여하고 개별기관에 대한 보고서를 지역 센터에 제공하여 대상자의 서비스 기관 선택 시 대상자에게 공개하도록 할 수 있다. 또한 최소기준 미달 기관에 대해서는 운영정지 및 기관폐쇄와 같은 제재 권한을 가져서 실질적인 서비스 공급의 질관리가 가능하도록 한다.

결론

지금까지 현재 고령화, 가족구조의 변화, 여성의 노동시장 참여 확대 등으로 돌봄의 욕구가 증가하고 전통적인 가족영역에서의 수용이 더 이상 힘들어지면서 사회서비스에 대한 사회적 욕구가 급격히 증가하고 있는 가운데 최근 장기요양보험과 바우처 서비스 등 사회서비스 정책의 확대에 따라 오히려 더욱 악화되고 있는 전달체계의 문제를 짚어보았다. 그리고 이 문제를 해소하면서 장기적으로 바람직한 지역사회복지 거버넌스 체제를 구축하는 대안으로 우선 노인대상 사회서비스의 통합 사례관리체계를 구축하는 ‘노인사회지원센터’ 수립안을 제시해 보았다.

이는 현재 서비스 공급구조는 그대로 두더라도 제각기 파편화되어있고, 각각의 접근성이 제한되어 있는 한계를 극복하고 궁극적으로 지역 주민 삶의 공적 책임을 위임받는 지방정부가 제대로 된 역할을 하도록 하게 하기 위한 것이며, 또한 노인복지의 상당부분을 담당하고 있는 건강보험공단의 인력과 재정을 참여시키고 운영을 분담함으로써 실질적으로 모든 지역 내 복지를 포괄 할 수 있는 구조를 만들기 위한 것이다. 그리고 이를 통해서 각각 제한적인 욕구에 부분적으로 대응하거나 혹은 배제시키는 현재의 사회서비스 전달체계를 대상자 욕구를 중심으로 사정을 받고, 그에 맞는 서비스를 구성하고, 그 서비스의 공급과 적합성을 모니터할 수 있는 이용자 중심의 체계를 구축하기 위한 것이다.

또한 더 나아가 지역 내 복지를 포괄함으로 인해서 지역복지에 대한 계획을 실질적으로 수립할 수 있고, 지역 내 복지 욕구 수준과 공급수준을 일관된 체계로 파악할 수 있게 됨으로써 취약부분에 대한 복지공급에 대해서는 직접적으로 확대할 수 있는, 그런 제대로된 의미의 지역복지를 실현시키고자 하는 것이다. 이러한 구조를 통해서 지역 주민들은 더 이상 말로만 확대하고, 의미 있는 상품들만 즐비한 그런 보여주기식 복지가 아닌 정말 지역의 욕구에 맞는, 필요한 부분을 보다 체계적으로 집어내어 시간은 걸릴 수 있지만 점차 살기 좋아지고 있다는 것을 느끼는 그런 지역복지를 이룰 수 있는 기초가 마련될 수 있는 것이다.