월간복지동향 2014 2014-01-10   922

[기획주제4] 지역 공공병원과 도시보건지소 설립의 과제

지역 공공병원과 도시보건지소 설립의 과제

 

나백주 | 건양대학교 의과대학 교수 

 

1. 의료공공성 실현에서 지역보건의료체계 강화 전략의 필요성

 

진주의료원 폐업사건을 겪으면서 한국사회에 공공의료 이슈가 대중화되고 있다. 하지만 아직은 이미 존재하고 있는 공공병원을 지켜야 한다는 정도이고 공공병원이 없는 지역에서 공공병원 설립을 요구해야 하는 움직임이 일부 도시에서 시작되고 있다. 성남시에서 이미 공공병원 착공이 시작되었고 대전과 울산에서 구체적인 지역거점 공공병원 설립 논의가 활발하게 전개되고 있다. 하지만 전체적으로 지역거점 공공병원이 무슨 역할을 해야 하는가에 대한 논의는 미흡한 수준이다. 따라서 지역의 공공병원 설립 논의는 아직 시민단체 운동차원에서 논의되거나 혹은 관주도로 공공병원 설립 논의가 전개되면서 지역보건의료 필요와 관련성이 떨어지는 특성화된 산재전문, 노인요양 등의 내용으로 진행되고 있다. 공공병원이 지역에 존재하는 것만으로도 취약계층 진료 및 일부 특성화된 정책의료에 도움이 되는 것이 사실이지만 사실 더 중요한 기능을 갖추고 있어야 한다. 바로 지역주민의 질병예방과 건강관리를 위해 지역의 보건기관 및 일차의료기관과 연계의 중심이 되는 지역보건의료체계 관점의 공공병원 기능이 그것이다. 

 

현행 공공보건의료에 관한 법률에 의하면 공공의료는 “국민의 보편적인 의료이용을 보장하고 건강을 보호, 증진하는 모든 활동”을 의미하는 것으로 되어 있는데 바로 의료형평성 및 건강증진 등 예방을 위주로 한 보건의료사업을 핵심내용으로 한다. 즉, 농어촌 의료취약지 및 빈곤, 고령, 저학력 등 건강위험요소를 가지고 있는 취약계층에 대해 고른 의료서비스 혜택을 받도록 하는 것과 전체 주민에게 예방가능한 질병으로 인해 고통 받지 않도록 질병예방과 건강증진을 제공하는데 중추적 역할을 하는 것이다. 그런데 이 두 가지 문제는 따로따로 구분되어 있는 과제가 아니라 밀접히 연결하여 추진되어야 성공할 수 있다.

 

일반적으로 질병예방과 건강증진 활동은 보건소가 추진하는 것이고 취약계층에 대한 의료서비스는 공공의료가 하는 것으로 주장하는 경우를 쉽게 볼 수 있는데 이는 보건의료를 시스템으로 이해하지 못하기 때문에 발생하는 오해이다. 우선 취약지 및 취약계층에 대한 의료서비스 제공이 성공적으로 이루어지려면 예방 보건교육 및 자가 건강관리 활성화 전략이 함께 제공되어야 한다. 취약지에 살거나 취약계층 주민이라고 해서 모두 항상 질병에 걸려 있는 것이 아니기 때문에 이들에 대한 치료서비스만을 공공의료라고 하면 실제 서비스 이용량도 많지 않을뿐더러 나아가 공공재정의 효율적 활용도 달성하기 어렵다. 취약지 및 취약계층에 대한 치료서비스도 보장해야 하지만 동시에 그들의 생활현장 및 건강관리 실태를 파악하여 건강위험요소를 제거하거나 스스로 변화할 수 있도록 체계적으로 이끌어야 인권측면에서도 타당하다.

 

다음으로 질병예방과 건강증진은 어느 한 기관이 달성할 수 있는 것이 아니다. 또한 취약계층에게만 질병예방과 건강증진을 요구하는 것도 가능하지 않다. 치료서비스에만 일차의료 및 전문의료가 모두 필요한 것이 아니라 질병예방 및 건강증진영역에도 일차의료 및 전문의료가 중요하다. 경증의 흔한 질환은 일차의료에서 담당하고 중증의 드문 질환을 전문의료가 담당하여 치료하듯이 상당부분의 질병예방 및 건강증진 관련 사항을 일차의료가 담당하지만 건강진단 및 합병증 모니터링 그리고 다른 질병과의 연관성 검토와 타 전문의료 영역과 협력이 필요한 경우 등에 있어서 전문의료의 협력이 절대적으로 필요하다. 특히 외국의 경우 전문의가 근무하는 지역거점 공공병원이 입원환자들의 지역별 계층별 중증도 실태 및 예방요인 관리 실패 정도를 분석하여 지역사회 일차의료 영역과 연계하며 체계적으로 관리를 시행함으로써 재입원율 및 합병증입원율을 낮추기 위해 중요한 역할을 하고 있는 것을 볼 때 일차의료와 전문의료의 협력 연계는 매우 중요하다. 또한 취약계층에 대한 질병예방과 건강증진을 성공적으로 이끌기 위해서는 취약계층 개인 및 가구에 대한 건강관리 영역과 지역사회 대상 건강관리가 밀접히 연계되어야 한다. 취약계층 주민의 건강관리 취약요소는 해당 지역사회가 공유하고 있는 건강관리 문제점일 가능성이 크다. 그리고 취약계층 주민이 아니지만 건강관리가 제대로 되지 않고 있는 주민들의 문제도 심각하다. 따라서 보건사업의 대상자 파악과 관리는 복지사업대상자로 넘겨받은 명단만으로 수행하는 것이 아니라 지역사회 차원의 자체적인 대상자 관리가 병행되어야 한다. 그리고 지역사회 보건사업에 특화된 의학적 문제(합병증 발생 가능성 등)는 지역거점 공공병원의 전문의료와 연계하여 파악하는 것이 바람직하다. 특히 합병증 발생 및 입원 가능성이 높은 주민은 일차의료진과 연계하고 빈곤, 장애 등 복지관련 위험요소를 가진 주민은 복지영역과 연계하여 두텁게 관리하여야 한다. 이는 기존의 보건소 사업 중심의 소수의 선발된 고위험자 대상의 분야별 사업을 탈피하여 읍면동 차원의 지역사회 주민을 대상으로 종합적인 건강관리 실태파악과 개선 접근이 이루어져야 한다. 이들처럼 작은 규모로 나누어진 지역사회의 특성인 주민중심 행정참여를 최대한 활용하여 생활현장 기반의 밀착형 보건사업 전략이 필요함을 시사한다. 이상의 내용은 의료공공성을 분절하여 이해하는 것이 아닌 지역사회차원의 보건의료체계로 파악하는 것이 중요함을 알 수 있다.

 

의료공공성이 취약계층안전망 기능, 재난성 의료위기 대응, 양질의 의료제공 등을 앞장서 제공하는 것이 타당한 주장이지만 질병예방과 건강증진이라는 과제 실현을 위해 지역사회에서 보건의료전달체계를 정립하고 조정과 연계라는 허리역할을 수행할 때 비로소 그 기능이 완성된다고 볼 수 있다. 정부가 운영하는 기관인 보건소 등 행정기관이 제공하는 역할로만 지역사회 질병예방과 건강증진을 위한 사업을 수행하는 것이 아니라 지역의 거점공공병원에서 의료수익과 반대방향으로 기능하면서 지역사회의 질병예방과 건강증진을 위한 활동에 적극적인 역할을 하도록 하는 것이 의료공공성의 핵심요소라고 할 수 있다.

 

2. 지방자치단체 선거를 계기로 강화가 필요한 지역보건의료 및 공공의료 수행 과제

 

다가오는 2014년 지방자치단체 선거를 계기로 각 지역에서 구체적으로 요구하고 개선해야 할 과제가 무엇인지 영역별로 정리하면 첫째 지역거점 공공병원 설립과 운영의 과제, 둘째 건강생활지원센터(혹은 도시보건지소) 설립 및 보건기관 운영의 과제, 셋째 지방자치단체의 지역보건의료계획 수립 및 공공의료 연계 강화 전략 등 과제이다. 각각의 영역에 대해 구체적으로 살펴보겠다.

 

1) 공공병원 설립 및 운영의 공공성 과제

 

전국의 17개 광역자치단체(최근 세종시의 설치로 1개가 추가되어 17개임) 가운데 지역거점 공공병원이 없는 지방자치단체는 대전광역시, 울산광역시, 광주광역시, 세종시 모두 4개이다(대전광역시와 울산광역시, 세종시는 이미 지역거점 공공병원 설립에 대한 논의가 진행되고 있음). 또한 이외에도 과거 지역거점 공공병원이 있었다가 없어진 지역으로는 진주시 등을 들 수 있고(폐원한 적십자병원이 있던 지역도 포함하고 오래전이지만 전주시처럼 지방의료원을 대학병원에 매각한 지역도 포함됨), 과거 규모있는 종합병원이 있었던 지역이었는데 폐원으로 없어졌거나 그 기능이 현저하게 약화되어 지역거점 공공병원의 요구가 높은 지역으로 성남시(이미 지난한 설립운동을 통해 최근 착공이 되었음.) 등을 들 수 있다. 이외에 농촌지역으로서 산부인과 분만, 충수돌기염 수술과 24시간 및 365일 연속진료, 필수 건강검진 항목의 제공 등 생활의 편의를 위한 종합병원 요구를 가지고 있는 지역으로 정선군 및 진안군, 완도군 등을 들 수 있다. 또한 급속한 인구증가로 저소득계층 및 출산인구 등이 급증하고 있어 기존 민간병원이 많이 있어도 지역거점 공공병원의 필요성이 높은 지역으로 창원시(이미 시립병원 설립을 추진하기 위한 논의가 자체적으로 있었음) 등도 고려할 수 있다. 

 

이 외에도 이미 설립된 공공병원의 공공성 있는 운영의 과제 역시 매우 중요하다. 사실 공공병원도 민간병원과 같은 건강보험수가체계의 적용을 받고 있지만 건강보험수가체계의 특성상 인프라(시설과 장비 등) 투자부분에 대한 수가 반영이 취약한 실정이다. 특히 최근 부동산 가격의 급상승에 따라 도시지역에 개원한 민간의료기관의 경우는 건강보험급여 외에 비급여 진료수익에 대한 관심이 증가하게 된다. 또한 의료기관의 대도시 개원이 급증하며 경쟁이 가속화됨에 따라 더 많은 시장을 확보하고자 하는 민간의료기관의 욕구가 증가하게 된다. 이는 신의료기술의 선제적 도입을 통해 수익확충을 시도하는 형태로 일반화되고 있다. 이러한 진료형태는 최근 국민의료비의 급증 및 소득대비 의료비 비중이 커지는 현상과 무관하지 않는 것으로 파악되고 있다. 한편 공공의료기관은 시설과 장비에 대해서 정부 및 지방자치단체의 투자를 받기 때문에 이에 대한 보전을 고민하지 않아도 되고 그만큼의 이득분을 공공의료사업에 투자하라는 요구를 받고 있다고 볼 수 있다. 또한 신의료기술 도입에 따른 새로운 시장 확충보다는 이미 검증된 고전적 의료기술에 의지하여 양질의 진료를 제공하라는 취지도 안고 있다. 따라서 취약계층에 대한 경제적 수익을 고려하지 않고 차별없는 진료를 제공하며 지역사회와 연계하여 일차의료, 지역보건을 강화하여 의료기관의 수익이 아닌 지역사회 건강요구 실현에 대한 과제를 가지라는 의미를 가지고 있다.

 

하지만 현재 공공병원에 대한 평가체계를 보면 이러한 취지가 거의 반영되지 못하고 있다. 즉, 중앙정부와 지방자치단체는 민간병원과 동일한 의료기관회계기준을 적용하여 당기순손실이라는 개념으로 수익을 얼마나 보았는지를 위주로 공공의료기관을 평가하고 있다. 하지만 이는 공공의료기관의 공공성과 거리가 반대방향의 평가이기 때문에 매우 문제이다. 공공의료기관의 평가는 보건의료의 공익성을 얼마나 향상시켰는지를 위주로 평가하여야 하는데 이러한 평가기준이 제대로 개발되어 있고 또한 적용되고 있는지가 감시되어야 한다. 지금도 일부 지방자치단체는 원장에 대한 평가(재임용 등)에 공공의료기관의 수익성을 기준으로 하는 경우가 있는데 이에 대해 분명히 감시하고 개선을 요구해야 한다. 외국의 경우 공공의료기관 공익성 평가지표는 여러 가지로 연구 및 활용되고 있는데 예를 들어 입원했다가 퇴원한 환자들의 재입원율(퇴원한 환자의 지역사회 연계 관리정도 반영), 충수돌기염 수술환자의 천공성 여부(통증이 있는데 너무 뒤늦은 의료기관 방문을 반영)의 계층별 차이, 개원한 환자들의 합병증 검사 및 입원요구에 대한 환자 역의뢰 비율(일차의료기관과의 협력 정도 반영) 등을 통해 지역사회 질병예방 및 건강증진에 대한 기여정도를 파악할 수 있다. 또 계층별 의료형평성 향상에 대한 기여를 평가하는데 한국도 우리의 보건의료특성에 맞춰 이와 유사한 취지의 평가기준을 개발하고 적용할 필요가 있다. 또한 공공병원의 공공의료사업실에 전담인력이 충분히 갖춰져 있고 이들의 직급수준을 적절히 보장해주며 특히 전문의사가 공공의료사업을 전담 혹은 순환보직근무를 하도록 하고 이를 통해 병원내부 환자진료의 협력 연계는 물론이고 지역사회 연계 관리가 충실히 이루어지도록 지도하는 것이 필요하다. 

 

특히 이러한 과정에서 지역거점 공공병원 공공사업실은 해당 공공의료기관에 내원하는 환자들의 질환별 중증도(최근 문제가 되는 만성질환 중심으로 시행하는 것이 바람직함)를 평가하여 지역별, 계층별, 연령별로 위험도를 분석하고 지역사회 전체적으로 해당 위험요소 관리를 체계적으로 시행하도록 하는데 중추적인 역할을 하여야 한다. 이러한 과정에서 병원의 외래는 물론이고 민간의료기관과 보건기관의 일차진료의 문제점 혹은 협력이 필요한 사항을 도출하고 협의를 통해 지역사회 진료에서 이러한 위험요소 관리를 표준화 하도록 해야 한다. 동시에 지역주민들 스스로 관리가 필요한 부분은 보건기관을 통해 지역사회에 관철하도록 하는 절차가 필요하다.

 

한편, 지역사회 일차의료기관과의 협력 연계는 공공병원의 매우 중요한 기능으로, 일차의료기관을 위한 개방형병동(지역의 개원의사가 공공병원 병동에 직접 환자를 입원시키고 진찰하는 시스템) 시범사업을 하는 것도 고려할만 하다. 물론 이러한 업무를 위한 공공의료사업에 대해서는 안정적인 예산지원이 이루어지도록 하는 것도 중요한 공공성 과제로 보아야 한다. 회계부분도 공공성 영역에 대한 평가는 제외하고(당기순손실 계산의 비용부분에서 제외), 시설과 장비 등 자본성 투자부분에 대한 감가상각비도 제외한(해당 시설 및 장비를 갱신하기 위해 필요한 투자보전분) 평가도 수익이 아닌 균형재정의 원칙에서 평가가 이루어져야 한다. 특히 농어촌 취약지역에 설립되거나 운영되고 있는 공공병원의 경우는  적자폭이 더욱 클 수밖에 없는데 여기에는 취약지에 설립 운영되는 공공병원의 특성이 충분히 반영되어 평가되어야 한다. 오히려 정부와 지방자치단체가 지역의 의료취약성을 평가하여 공공의료기관에 운영비 보조를 시행하도록 하는 것이 필요하다. 

 

특히 공공의료기관이라는 취지에 맞게 지역주민이 원하고 참여하는 공공의료사업을 충실히 제공하고, 주민의 건강관리에 기여하는 전문의료의 중심이라는 이미지를 확대하여 지역주민으로 하여금 “우리들의 병원”이라는 생각을 강화하도록 노력하여야 한다. 이를 위해서는 공공의료기관의 공공의료사업 기획 및 수행, 평가에 지역주민의 참여가 확대되도록 하여야 한다. 이사회는 물론이고 공공의료사업운영위원회(가칭) 등을 만들어 주민의 대표가 활발히 참여하도록 하고 그 내용과 결과를 주민에게 공개하고 함께 하는 기회를 대폭 확대하여야 한다.

 

2) 도시보건지소 설립 과제

 

도시보건지소는 보건복지부에서 건강생활지원센터라는 새로운 사업으로 계승하여 추진 중이다. 한편 한국 상황에 맞는 일차의료제도를 정착하기 위해서도 건강생활지원센터의 역할이 필수적이다. 지역주민에 대한 예방중심의 지역밀착형 건강관리전담기관을 만들기 위해 도입된 도시보건지소는 기존의 치료중심의 일차의료를 극복하고, 부족한 보건기관 인프라를 확대하기 위한 취지를 가지고 있다. 하지만 이미 설립된 도시보건지소들 가운데 일부가 치료중심의 일차의료 개념을 도입·운영하여보건지소가 치료중심의 일차의료를 제공한다는 이미지가 유포되었다. 이에 기존 도시보건지소 개념의 확산이 일선 의료기관들로부터 거부감을 갖게 만든 측면이 작용하였다. 또한 도시지역은 농촌지역과 달리 지역간 거리가 가까워서 이동에 의한 사업진행이 쉬운 편이고, 별도로서 큰 규모의 도시보건지소 개념이 일선 지자체에서 도입하기어려워 간단한 상담과 교육을 할 수 있는 소규모의 건강생활지원센터 개념을 도입하여 지역주민과의 접촉을 강화하였다. 건강생활지원센터 개념은 기존의 농촌지역도 치료서비스를 지속하고 양과 질 모든 측면에서 강화하되 지역사회기반의 예방사업도 도입하여 지역주민의 건강생활 관리를 지원하는 활동을 병행하는 계기를 만들 것으로 기대된다. 실제 농특세에 기반하여 농어촌의료서비스 개선사업에 투자되는 정책에서는 향후 농어촌지역 건강생활지원센터 설치도 국비 지원대상 사업 영역으로 고려하려는 움직임도 있다.

 

건강생활지원센터이든 혹은 도시보건지소이든 그 기능으로 강조하여야 할 사항은 주민의 건강관리 생활 지원영역이다. 이는 스스로 건강검진으로 대표되는 건강수준 평가를 비롯하여 적절하지 못한 건강관리의 문제점과 원인을 파악하려는 활동부터 시작된다. 또한 스스로 건강관리가 생활화 될 수 있도록 정보를 지원하고 주민들 가운데 이러한 건강관리 생활화에 적극적인 모임을 발굴하고 주민들 스스로 건강관리 생활화가 확산될 수 있도록 지원하는 등 활동을 전개해야 한다. 동시에 주민들 자치 보건활동을 지원할 수 있는 환경 조성에도 주민과 함께 적극적으로 노력해야 한다. 이때 보건소는 일선의 건강생활 지원활동을 건강위험요소 관리의 전문적인 기능(금연, 스트레스 관리, 운동, 절주, 만성질환 일차의료 관리 등 영역)에서 복합적인 지원이 일어나도록 하고, 일선 동차원의 건강생활지원센터 및 주민자치보건활동에 대한 예산지원이 일어날 수 있도록 정책의 여부를 감시해야 한다. 또한 지역거점 공공병원에서는 전문의사와의 협력 연계가 보건소를 통해서 일선 건강생활지원센터 영역에서도 일어나도록 하여야 한다. 지역내 합병증이 있는 만성질환자 및 알콜중독 등 복합적 고위험요소를 가진 만성질환자 등에 대한 건강생활지원에는 전문의료의 협조와 연계가 필수적이고, 간단한 만성질환자에서도 전문의료의 자문이 필요한 질문에 직면하게 되는 경우가 흔하다. 특히 전문의료와의 연계가 중요한 의미를 갖는 경우가 많다. 지역사회에 개원해 있는 전문의사의 협조와 도움도 가능할 수 있고 지역거점 공공병원이 있는 경우 직접적이고 일상적이며 체계적인 협력연계가 가능하다. 또한 도시지역은 개원한 일차의료 담당 의사들과 협약을 체결하여 건강생활지원센터(혹은 도시보건지소) 방문건강관리 간호사가 한 달에 1~2회 정도 일차의료기관을 방문하여 해당 의료기관 직원처럼 의사가 일부러 약속을 잡아놓은 만성질환자들의 건강생활습관 문제에 대해 집중적인 상담을 제공하는 방식도 일부 시범사업부터 시작해나가는 것이 바람직하다.

 

마지막으로 “우리지역에 건강생활지원센터를!”이라는 유치 운동이 활발하게 일어나야 한다. 더불어 지역내 보건소, 지역거점 공공병원, 주민대표가 참여하는 “지역 건강생활지원센터 운영위원회(가칭)”을 만들어 지역사회 건강생활지원활동이 주민과 함께 만들어가는 건강생활지원센터가 되도록 할 필요가 있다.

 

3) 내실있는 지역보건의료계획 수립 및 운영 요구

 

일반적으로 지역보건의료계획은 담당 공무원과 전문가 및 지역사회 주민대표가 문제도출, 중점과제선정, 전략수립, 인력 및 예산 계획, 일정 등을 밀도있는 토론을 통해 만들어야 한다. 하지만 최근까지 보건소 담당자 한두 명의 고민으로만 서류작업 형태로 끝나거나, 연구용역 형태로 전문가 위주로 하여 만들어졌던 경험이 흔한 편이었다. 하지만 이러한 형태의 지역보건의료계획 수립은 내실있게 시행되지 못하는 한계를 가져왔다. 따라서 보건분야 담당 공무원은 물론이고 예산담당 부서 공무원 및 관심있는 주민의 참여를 활성화하는 과정에서 실질적인 계획이 수립되도록 모니터링될 필요가 있다. 특히 지역보건의료계획 수립 및 시행에 가장 중요한 역할을 담당하는 예산 및 인력에 대한 체계적으로 분석을 통해 이때 파악된 문제점이 지역보건의료계획 수립 과정에 반영되도록 하는 것은 중요하다.

 

이번 지역보건의료계획에는 공공의료시행계획이 반영되어야 하므로 지역 내 공공병원의 실태 분석과 개선방안을 체계적으로 분석하고, 지역보건의료체계와 연계하여 계획이 수립되도록 하여야 한다. 보건기관과 공공의료기관과의 사이에 체계적인 협력이 있어왔는가도 평가되어야 한다. 

 

지방자치단체의 협력과 참여가 과학적으로 분석되어야 한다. 특히 광역자치단체의 경우는 매우 중요하다. 공공의료기관에 대한 예산, 기술, 교육훈련 지원에 대한 계획이 얼마나 체계적인가가 평가되어야 한다. 특히 지역내 공공병원의 자본투자에 따른 부채는 당연히 청산되어야 하고 이를 위한 중장기 계획이 있는지를 파악하는 것은 중요하다. 또한 지역에서 파악한 공공의료사업 즉, 취약계층 및 취약지 진료에 따른 손실분 보전을 합리적으로 하고 있는지도 중요하고 예방활동 사업도 평가하여, 이를 위한 안정적 예산지원을 수행하고 있는지도 모니터링 될 필요가 있다. 이외에도 지역거점 공공병원에 대한 평가에서 공공성 지표의 개발 및 적용 여부가 파악되어야 한다. 이러한 업무를 기술적으로 지원할 수 있는 별도의 전담기술지원조직이 만들어져 있고 충분한 예산이 지원되는지도 파악해야 한다. 이외에도 의료기관의 자율적 운영을 지원하도록 지역거점 공공병원 원장 선임과정의 투명성, 원장평가의 수익성 기준 존재 여부, 원장의 병원 직원에 대한 인사권 보장 정도 등도 파악되어야 한다. 또한 지역거점 공공병원 노사정의 운영 원칙이 적절히 지켜지고 있는 지도 중요한 영역이다. 광역자치단체 차원에서 공공병원 활동을 평가 내용에 대한 정보화 작업 시행 여부와, 공공병원 및 지역보건기관 직원의 교육훈련 계획과 예산이 확보되어 있는 가를 파악하여야 한다. 보건기관 담당부서와 지역거점 공공병원을 담당한 부서가 분리되어 있는지 함께 배치되어 있는 지 등도 중요하게 파악되어야 할 사항이다.

 

3. 나오는 말

 

공공의료 및 지역보건의료는 반드시 시스템을 통한 접근이 되어야 한다. 의료인력 단독 혹은 보건기관 단독으로는 절대 공공의료 및 지역보건의료 과제를 완성할 수 없다. 단순한 취약계층 진료 여부만으로 공공의료를 파악하고 금연 홍보 및 만성질환 관리 이벤트 만으로 지역보건을 파악해서는 안 된다. 단순히 취약지에서의 치료중심의 일차의료제공으로 농촌 보건의료를 전부라고 파악해서도 안 된다. 주민의 건강수준 향상과 계층간 건강수준 격차의 완화가 공공의료 및 지역보건의료체계의 중요한 지표가 되어야 하고, 이를 실질적으로 달성할 수 있도록 효과적인 조직과 인력 수준 그리고 전문가적 식견을 높여야 한다. 다가오는 2014년 지방자치단체 선거는 여러 가지 의미에서 이러한 혁신을 이루는데 중요한 계기가 될 수 있다고 판단된다. 더 희망적인 새해를 꿈꾸면서 더 큰 연대와 혁신이 필요한 때이다.

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