석재은 (한림대학교 사회복지학과)
1. 수가의 의미
2008년 7월부터 노인장기요양보험제도의 도입을 앞두고, 지난 연말 관련 정부부처 및 이해관계자로 구성된 장기요양위원회를 통하여 노인장기요양보험에 적용될 수가가 최종 결정되었다.
수가는 노인장기요양보험제도하에 제공되는 서비스급여에 대한 금전적 대가로 서비스제공자에게 보상되는 정책적으로 정해진 가격을 의미한다. 일반적인 서비스시장에서 서비스에 대한 가격은 공급과 수요의 양에 의해 결정되지만, 국가에 의해 관장되는 사회서비스 시장에서는 서비스에 대한 가격이 단순히 수요와 공급의 양에 의해 결정되지 않고, 국가의 정책적 판단의 개입하에 가격이 정해진다.
에버스(Evers, A)는 장기요양서비스 시장은 순수한 시장으로 이해될 수 없는 독특한 특성을 갖는다고 지적한 바 있다. 장기요양서비스 시장은 소비자(수요자)와 제공자(공급자)의 단선적인 차원에 의해 구축되는 것이 아니라, 국가의 규제정책에 의해 국가, 소비자, 제공자간의 삼각관계로 작동한다(Evers 1994: 27-28)는 것이다.
이러한 맥락에서, 수가는 서비스시장에게 국가가 노인장기요양정책을 이끌고 나가고자 하는 정책방향을 보여주는 정책적 신호의 의미를 지닌다. 따라서 수가의 전반적 수준이 어떻게 결정되고, 급여종류 및 등급간 상대적인 수가수준이 어떻게 결정되느냐에 따라 서비스공급자는 서비스시장 참여 여부를 결정하게 될 뿐 아니라, 특정 급여종류 및 클라이언트 선호, 인력모집 및 운용 계획, 기관운영 등의 경영전략을 채택하고 및 서비스제공행태를 결정하게 된다. 또한 정해진 서비스 수가수준에 따라 이용자의 본인부담수준도 정해짐에 따라 서비스수가는 서비스이용자의 이용결정 및 이용행태에도 영향을 미치게 된다.
이와 같이 수가는 정부의 정책방향을 의도적으로 보여주는 정책신호로서의 의미를 가진다. 그러나 때로는 수가에 대해 인식하는 서비스공급자 및 이용자의 인식이 상호작용하는 과정에서 정부가 의도하지 않은 정책효과가 나타나기도 하고, 더 나아가 서비스시장의 건전한 발전을 저해하고 왜곡시킬 수도 있다.
그러므로 장기요양서비스시장에서 정부가 정한 ‘수가’가 서비스공급자 및 이용자의 의사결정 및 행태에 어떠한 영향을 미치며 작동하고 있는가를 면밀히 살펴보고 분석하는 것이 필수적이다.
2. 수가의 구성
수가는 ‘수가산정방식’과 ‘수가수준’에 의해 결정된다. 수가산정방식은 서비스 가격을 설정하는 기준 및 방식을 어떻게 설정할 것인가의 문제이다. 예컨대, 서비스 제공행위의 종류별로 정해져 있는 가격에 종류별 제공량을 곱한 것을 총합하여 서비스 가격을 설정할 것인지, 아니면 개별 서비스 종류 및 제공량을 일일이 따지지 않고 통합서비스에 대하여 균등가격을 설정할 것인지의 문제이다. 수가수준은 서비스 단위가격의 수준을 어느 수준으로 설정할 것인가의 문제이다.
수가수준의 구성요소는 ‘재료 원가 + 이윤 + α (시장의 수요-공급)’ 등이다. 수가의 재료원가는 다음과 같다. 첫째, 보호제공인력의 임금이다. 장기요양보호는 노동집약성 서비스이기 때문에 인건비가 서비스 단가의 약 70-80%를 구성한다. 노인요양보호 제공 인력시장의 수요-공급을 고려할 때, 필요한 보호제공인력을 충분히 모집할 수 있는 임금은 어느 수준인가 하는 것이다. 보호제공 인력의 지역별, 직종별 수요-공급의 검토와 타직종 및 자격수준간의 형평성을 고려하여 임금을 결정해야 한다. 둘째, 시설운영비는 사업비, 운영비, 관리비 등에 대한 합리적 가격보상이 이루어져야 한다. 셋째, 시설건축비 및 설비비가 반영되어야 한다. 이윤은 민간시설의 서비스 시장 진입을 유도하기 위해서는 적정의 이윤보장이 필요하다는 점에서 고려되어야 한다.
수가산정의 기본원칙은 다음과 같다. 첫째, 합리성의 원칙이다. 이는 서비스 이용량에 따른 자원소모량의 차이가 반영되는 수가체계여야 한다는 것이다. 그래야만 공급자가 다루기 쉬운 환자만을 선별하는 크림스키밍을 방지할 수 있다.
둘째, 비용효율성의 원칙이다. 재가 〉시설 〉요양병원 〉급성병원의 선호를 유인할 수 있는 수가 및 이용요금체계여야 한다. 즉, 서비스의 연속성 및 체계성의 확보를 위한 위계적 수가여야 한다. 장기요양병상과 장기요양시설간 대상자 구분을 고려하여, 수가체계 및 본인부담수준이 결정되어야 한다.
셋째, 효과성 및 책임성의 원칙이다. 서비스 질의 유지와 공급자의 선별을 방지할 수 있는 제도체계가 마련되어야 한다. 규제와 모니터링이 그것이다. 또한 민간 서비스공급자의 참여가 활성화될 수 있는 적정 수가수준으로 설정되어야 한다. 또한 시설의 인력기준(양, 질), 즉 직종별 필요인력수, 자격기준이 설정되어야 한다. 이 때 높은 자격은 높은 임금을 요구하므로 사회적 장기요양비용을 고려한 임금수준, 자격기준이 고려되어 인력기준이 정해져야 한다. 시설의 환경기준도 마찬가지이다. 시설의 물리적 공간, 설비, 방구조 등이 좋을수록 사회적 장기요양비용은 높아진다. 이를 고려하여 시설의 물리적 기준에 대한 규제도 설정되어야 한다. 이와 같은 인력 및 시설에 대한 규제는 민간 참여에 대한 스크린 기능도 동시에 수행하게 되므로, 적절한 균형점을 찾아 규제기준을 설정해야 할 것이다.
서비스 종류별 및 등급별 수가수준의 차등근거는 다음과 같다. 첫째, 대상자의 중증도에 따른 자원이용의 특징 및 자원이용량이 다르다는 것이다. 즉 신체적 기능상태, 정신적 기능상태, 의료간호처치욕구에 따라 상이한 자원소모량을 반영하여 차등수가를 설정해야 한다는 것이다. 둘째, 서비스 항목별로 노동력(노동기술(직종)*노동시간*노동강도) 투입 정도가 상이한 점을 반영하여 수가가 차등 설정되어야 한다. 셋째, 병원, 전문요양시설, 요양시설 등 시설종류별 수가수준이 상이할 수 있다. 각 시설종류별로 인력기준, 시설기준이 다르므로 동일한 중증도를 가진 대상자를 보호한다 하더라도 기본적인 인적, 시설 인프라에 대한 기본비용이 다르므로 이에 따른 수가가 차등적으로 설정되어야 한다는 것이다.
수가산정의 기본구조는 다음과 같다. 수가는 기본적으로 보호노인의 자원소모량을 반영하여 산정한다. 따라서 투입자원 중 보호노인의 중증도(자원소모량, 욕구평가등급)에 관계없이 ‘보호노인 1인당 균등하게 투입되는 자원’과 보호노인의 중증도(자원소모량, 욕구평가등급)에 비례하여 투입되는 ‘욕구평가등급 비례 차등적으로 투입되는 자원’으로 구분하여 각각의 투입량을 산정하는 것이 필요하다.
총지출 중 사업운영비는 사업비, 운영비, 시설비를 포함하는 항목으로 보호노인의 중증도(자원소모량, 욕구평가등급)에 관계없이 보호노인 1인당 균등하게 투입되는 자원으로 구분된다.
총지출 중 인건비는 보호노인에 대한 직접 대면서비스 보다는 시설의 관리 및 운영에 필요한 제반 서비스를 제공하는 간접서비스 인력의 간접인건비와 보호노인에게 직․간접 수발, 간호처치, 기능훈련, 치료 등 주로 대면서비스를 제공하는 직접서비스 인력의 직접인건비로 구분된다. 간접인건비는 시설장, 총무, 사무원, 영양사, 조리사, 취사원, 세탁부, 관리인 등 보호노인의 욕구평가등급에 따라 서비스 투입량이 다르지 않고 보호노인 1인당 균등하게 배분되는 시설관리 및 간접서비스에 종사하는 간접서비스 인력에 소요되는 인건비를 의미한다. 직접인건비는 생활복지사, 생활지도원, 간호사, 물리치료사, 의사 등 보호노인의 욕구평가등급에 따른 서비스 투입량이 차이가 나는 직접 대인서비스에 종사하는 직접서비스 인력에 소요되는 인건비를 의미한다.
따라서 총지출 중 자원소모량을 반영한 수가산정을 위하여 자원배분의 방식에 따라 다음과 같이 재분류할 수 있다. 보호노인의 중증도(자원소모량, 욕구평가등급)에 관계없이 ‘보호노인 1인당 균등투입 자원‘에 해당하는 지출은 사업운영비와 간접서비스 인력의 인건비이며, 보호노인 중증도(자원소모량, 욕구평가등급)에 비례하여 ‘욕구평가등급 비례 차등투입 자원’에 해당하는 지출은 직접서비스 인력의 인건비이다.
3. 노인장기요양보험 본사업 수가수준
시설수가는 시설종류 및 등급에 따라 1일 기준 최저 29,020부터 48,120원으로 정해졌다.
주야간보호는 등급에 따라 31,140원부터 40,580원이며, 단기보호는 35,230원부터 42,490원이다.
방문요양은 방문서비스시간에 따라 10,680원부터 39,500원까지로 설정되어 있다. 방문간호도 서비스시간에 따라 27,360원부터 43,260원으로 정해졌다. 방문목욕은 차량 이용여부에 따라 35,59원과 71,290원으로 정해졌다. 단기호보를 제외한 재가수가의 월한도액 76만원에서 109만7천원으로 설정되었다. 가족수발로 인한 가족요양비 현금급여는 등급에 관계없이 15만원이다.
4. 수가의 평가
수가는 서비스제공기관에게는 노인장기요양서비스 시장에의 참여여부를 결정짓게 하는 요인임과 동시에 기관경영 계획과 전략을 수립하는데도 중요한 영향을 미치는 요인이다. 또한 서비스노동자에게는 수가를 기반으로 임금이 주어지므로, 수가의 수준은 임금수준을 가늠케하는 중요한 요인이다. 물론 서비스시장에서 서비스노동자는 개별 서비스제공기관과의 개별고용계약에 의해 임금이 정해지므로 해당 지역의 인력모집 여건 및 개별기관의 인적경영 전략 등에 따라 임금수준이 달라질 수 있으나, 기본적인 임금의 수준은 수가수준에 의해 제약을 받게 되므로, 수가는 개별 서비스노동자에게도 중요한 의미를 갖는다.
한편 수가는 서비스수급자에게는 본인부담의 크기를 결정짓는 의미를 가진다. 노인장기요양보험에서는 서비스비용(수가)의 15-20%를 본인부담으로 하고 있는데다가, 식비 등 비급여 항목이 존재한다. 따라서 수가가 높아지면 서비스수급자에게는 본인부담 비용이 커지고, 그 부담으로 인하여 이용에 제약을 받을 수 있는 계층이 나타날 수 있다. 또한 전국민 보험료부담으로 되어 있는 노인장기요양보험 재원조달구조를 고려할 때, 수가수준이 높으면 전국민보험료부담도 증가해야 하는 관계에 놓여 있다.
이와 같이 수가는 공급자의 적정한 댓가와 수급자의 부담수준 모두를 고려하여야 하므로, 사회적 합의와 정책개입이 필요한 부분이다. 이번 노인장기요양보험 수가는 공급자 및 수급자 모두 만족스럽지 않은 수준일 수 있으나, 적어도 공급자 측면에서, 특히 재가서비스 부문에서는 기존의 노인복지서비스 제공환경보다는 질적으로 개선하려는 시도가 포함된 수준이라 평가된다. 독점적 공급체계에 의한 안정적 운영이 보장되던 경영 상황의 변화를 감안할 때, 위험을 완충할만한 충분한 수가는 아니더라도 건실한 클라이언트 확보를 전제로 봤을 때는 적정한 수가라고 평가할 수 있다고 생각한다.
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