[동서남북] 고령화사회 안전망으로서의 노인장기요양보험제도, 과연 올바로 가고 있는가?

양준석
지역복지운동단체네트워크 간사단체
행동하는복지연합 사무국장

2008년 7월 노인장기요양보험(이하 요양보험)의 전국 실시는 국가에 의한 노인의 전문적인 보호와 가족수발부담 완화를 목적으로 노인들은 자식에게 부담을 주지 않고 계획적이고 전문적인 장기요양서비스를 받을 수 있어 품위 있게 노후를 보낼 수 있고 장기요양을 담당하던 중장년층은 정신적, 육체적, 경제적 부담에서 벗어나 경제, 사회활동에 전념할 수 있다는 것을 그 기대효과로 보고 있다.

하지만 현행 요양보험이 그 취지에 맞게 고령화 사회의 사회안전망으로서의 역할을 제대로 하고 있는가에 대한 냉정한 평가와 대안을 마련하는 사회적 토론과 합의는 중요한 행동으로 받아들여지고 있다.

이에 지역복지운동단체네트워크를 중심으로 CJB청주방송, 한국재가노인복지협회, 한국사회복지사협회는 공동으로 고령사회 사회안전망으로서의 노인장기요양보험제도 긴급진단 100분 토론회를 개최하여 현장의 목소리를 기반으로 정책들을 점검하고 향후 대안을 마련하는 토론회를 지난 2008년 11월 27일(목) 청주대학교 본관 세미나실에서 진행하였다. 본 토론회는 청주지역의 민영방송인 청주방송이 녹화하여 긴급 시사토론으로 방송되기도 하였다. 본 내용은 요양보험 긴급진단 100분 토론회시 나온 주요 내용들을 정리한 글임을 밝혀둔다.

우선 준비과정부터 소개를 하도록 하겠다. 본 토론회는 최초 지역단위만의 토론회를 기획하였지만 궁극적인 정책의 변화를 추동하기에는 한계를 보일 것이라는 판단 하에 전국토론회 형식으로 기획되었다. 그리하여 토론참여자를 중앙정부 관계자와 각 정당 전문위원을 섭외하였지만 복지부는 여러 이유로 불참을 통보하였고 주요 정당인 한나라당 역시 소극적인 자세로 토론회 전날 불참을 최종 통보해 왔다. 이런 상황에서 중앙정부에 대한 정책적 변화를 기하는데 한계를 가지고 토론회가 진행되었다. 다행스럽게도 민주당은 적극적으로 참여의사를 밝혔고 실제 토론회에서도 많은 의견들을 현장과 나눌 수 있어 토론회의 의미를 더하였다.

토론회 도입에서 많은 분들의 의견과 같이 현장의 목소리를 적극적으로 듣고 정책적 변화를 이끌어야할 주체인 복지부와 집권여당인 한나라당의 소극적인 자세는 사회정책을 입안하고 진행하는 주체 스스로의 문제의식을 안겨주었다.

본 토론회는 꽃동네현도사회복지대 이태수 교수(이하 사회자)의 사회로 진행되었고, 토론자로는 허윤정 민주당 보건복지가족위 전문위원(이하 허위원), 홍승원 충북도 경로재활과 과장(이하 홍과장), 이수한 충북재가노인복지협회장 겸 행동하는복지연합 공동대표(이하 이회장), 이미진 건국대 사회복지학과 교수(이하 이교수), 김헌진 청주대 사회복지학과 교수(이하 김교수)가 참여한 가운데 110분 동안 진행되었다.

토론회의 주요 내용은 ‘노인장기요양보험제도의 진행상황 공유 및 각자의 기본 입장 개진‘을 시작으로 세부문제인 ’적용대상자 문제‘ ’시설운영문제‘ ’종사자문제‘ ’전반적인 제도운영의 문제‘를 살펴보고 마지막으로 ’고령사회안전망으로서의 노인장기요양보험제도의 올바른 시행 방안 찾기‘를 끝으로 토론회가 마무리 되었다.   

토론회는 객석의 현장실무자들의 의견을 청취하는 것으로 시작되었다.
주요 발언내용으로는 “수가가 얼마냐가 문제가 아니라 기존의 노인복지사업을 하던 생활시설, 개별 기관이 노인장기요양보험 기관으로 사업을 수행하게 됨으로서 노인복지법이 있음에도 불구하고 본 제도가 상위법인 듯 지배하는 상황이 발생하고 이는 노인복지의 공공인프라를 무너뜨리는 것으로 인식되고 있다“

“등급위원장으로써 고민을 많이 하게 된다. 우리가 데이터 상으로는 분명히 1등급이 나와야 하나 판정시 등급이 나오지 않는 경우가 발생한다. 또한 등급이 나오면 안되는데 2등급이 나오는 경우가 발생한다. 체크리스트가 잘못되어 있다는 생각이 많이 든다. 신체적인 부분 외에 인지적인 부분에 대해 점수를 낮게 측정하고 있어 측정시 이 부분에 대한 강화가 필요하다고 본다.” “요양보호사 실습 자체가 매우 중요함에도 교육기관에서 요양보호사에 대한 실습이 체계적으로 이루어지고 있지 않아 실제 현장 운영의 문제가 발생하고 있다.” “입소전 처음에는 거동이 가능하였으나 입소후 운동을 시키지 않음으로써 굳어 버렸다. 시설에서는 운동(프로그램)을 시킬 인력이 부족하여 못하고 있다고 한다. 가족의 입장에서는 낭패다”

“시설운영에 있어서 경영마인드를 도입하지 않으면 운영하기가 어렵다. 실제 복지를 실천할 수 있는 토대가 없다. 수가적으로 경영을 생각하지 않으면 안되게 되었다. 복지로 쏟아야 할 에너지를 수가에 쏟아야 하는 실정이다.”

< 요양보험의 진행상황 공유 및 각자의 기본 입장 개진 >
사회를 맡은 이태수 교수
Q. 요양보험제도의 현 상황에 대해 어떻게 보고 있는지 핵심적인 문제점, 우선순위가 있는 가장 치명적인 문제점은 무엇인지 기본적인 입장에 대해,

홍승원 충북도 경로재활과 과장
A. 홍과장 “고령화사회를 맞이하여 노인복지의 패러다임을 획기적으로 바꿨다는 야심찬 사회보험제도로 어르신들의 편안한 노후생활이 보장되고 가족들의 사회경제적 부담이 감소됨으로써 삶의 질이 향상되고 국민 모두의 행복지수를 높일 수 있다. 사회적 일자리 창출에 기여를 하고 있다. 수발에 대한 효 문화가 바뀌어 가고 있다는 긍정적이 측면을 들 수 있다.” 이교수 “일반노인의 경우 장기요양보험제도가 가족부담이 경감된 것은 사실이나 첫째, 대상노인 협소, 둘째, 재가보호 쪽에서 월 한도액이 너무 낮아 실제 재가서비스를 충분히 받을 수 없음. 셋째, 차상위계층 등의 저소득계층의 본인 부담이 크다라는 것이 문제점으로 제기됨”

이회장 “노인 보호 문제는 공공부조를 통해 시행되어 왔다. 요양보험이 시행되면서 공공부조의 성격은 감소하고 공공부조를 시행했던 기관이 장기요양보험 기관으로 전환되면서 그 동안 보호받던 노인들이 사각지대에 놓이게 되었다. 이는 가족에 대한 사정관계가 없어지고 신체상황 점수에 따른 보호만이 기준이 됨으로서 보호가 필요한 노인이 버려지는 퇴행적인 모습을 보이고 있다.” 김교수 “정부의 입장에서 사회복지제도에 구조적인 효율성을 행사하고 제5의 사회보험의 새로운 제도이나 제도적 효율성을 제고하기 위한 제도적 상품이 제도의 구조적 결함으로 효율성의 덫에 걸려 있다고 본다.” 허위원 “제도의 잘잘못 보다는 전국민이 보험료를 내고 있는데 그 주권을 충분히 행사하고 있는지 이 부분에서 문제가 시작된다고 본다. 더불어 이 제도의 출발과 시작과 끝은 건강보험과 다른 것임을 인정하는 것부터 시작된다. 건강보험과 장기요양보험제도의 설계와 접근, 홍보는 달라야 한다. 그러나 운영하는 건강보험공단이 차별적으로 운영하지 못하고 있다.”

이수한 충북재가노인복지협회장

Q. 이 제도가 제대로 되려면 현재 상황에서 몇 %를 바꿔내면 되는지? 아무 문제 없다면 0%, 다 바꿔야 한다면 100%인데..
A. 이회장 “기존 공공부조로 전체 노인의 14~15% 노인을 보호하고 있었음을 감안할 때 요양보험에서 3%의 노인을 보호한다면 이 제도는 100%라고 생각한다. 그 동안 실시 되었던 것은 포기하라는 것이 문제이다. 그 동안 수행하였던 노인복지는 그대로 유지되도록 하며 함께 장기요양보험제도가 운영되도록 해야 한다.“

이교수 “70점 정도 되지 않을까 싶다. 문제점으로 이야기하였던 중증노인에게 제한된 것을 넓히고 급여의 폭을 넓힌다면 실질적으로 도움이 많이 될꺼라 생각한다.” 허위원 “제일 문제인 것이 요양보호사의 교육기관 난립, 교육의 질 관리 등 국회의 논의과정에서 자율 신고로 되어버려 정부, 국회 모두 낙제점이다. 시설과 요양보호사는 90점 주고 싶다. 공단은 80점 정도를 주고 싶다. 김교수 ”현재 이 제도는 많은 모순점과 사회보장제도, 사회정책이 행해야하는 원칙적 부분이 위배된 면이 많다. 실질적인 개선책, 큰 구조적 개편이 필요하다. 낙제다.“ 홍과장 ”모든 정책이 그러하듯 정부의 정책을 수립하여 지자체에 내려 보낼 때 잘 익혀서 내려보내는 것이 거의 없다. 중앙정부의 시행착오를 개선하는게 필요하다. 이제도에 대해서는 100점을 주고 싶다.“

< 세부 문제점 점검 >

Q. 적용대상자(노인)등의 입장에서 3%만이 수혜를 받는다는 이 제도의 해석과, 등급외자에 대한 서비스는 어떻게 실시되고, 재정구성 중 정부 20% 국고부담 저열성 문제, 100% 시설구비를 했다고 하나 실제 갈 곳이 없는 현실이며 보험료가 비싼 현실에 대해

이미진 건국대학교 교수
A. 이교수 “3%로 했던 것은 재정적 이유가 가장 컸다. 요양보험의 욕구가 있는 노인을 어떻게 측정할 것인가. 조사 표본에 따라 상이하다. 보사연 연구에 따르면 8~12%가 제도에 대한 욕구가 있다. 특히 ADL의 제한이 있는 노인만 봤을 때 등급외자와 관련하여서는 노인수에 따라 정부 지원이 있었으나 그 부분이 폐기되었다. 또한 국민연금은 65세가 되면 수혜를 받는거과 달리 요양보험은 평생 수혜가 오지 않을 수도 있다. 하여 본인부담금을 줄이고 국고부담을 확대해야 한다.” 허위원 ”보험료를 내는 주체이므로 제도가 만들어진 후에는 주도권은 국민에게 있다. 3%는 시작할 때의 설계이지만 시작하고 나서 소비자인 국민들의 목소리는 없는 것이 문제이며, 국가보조 20%보다는 본인부담금이 문제이고 수급자는 본인부담능력이 없음으로 본 제도는 서로간에 형평성의 문제가 발생한다. 외국인노동자는 더 억울하다. 건강보험, 장기요양보험제도를 내고 있으나 그들은 법적으로 혜택을 받지 못하도록 막아 놓았다.“ 이회장 ”욕구가 필요한지 측정하고 재원마련을 고민하지 않고 재원을 정해 놓고 사람을 맞추는가. 몸에 옷 크기를 맞춰야지 옷을 주고 몸을 맞추라고 한다. 장기요양보험제도에 복지는 없고 건강만 남았다고 생각한다.“ 사회자 ”3%를 올리는 문제는 국고를 얼마나 더 투자하냐, 형평성, 개인부담 등 3자의 균형을 맞추는 것이다.“

Q. 등급 판정 기준의 부실로 인한 문제와 이로 인한 등급외자의 민원 발생 현실은 어떠한가?
A. 홍과장 “민원이 많다. 사각지대의 노인에 대해 요양문제를 어떻게 할 것이냐가 가장 핵심적인 문제이며, 등급을 받았으나 본인부담금 문제로 등급외 판정자와 같이 요양을 받지 못하는 노인이 많다. 이에 도에서는 보건소를 통한 방문보건사업의 확대등으로 사각화 방지을 위해 노력하겠다.” 이회장 “장기요양보험제도를 장기기증보험으로 인식하는 노인이 많다. 장기요양보험제도가 있는지도 모른다. 건강보험이 많이 올랐대 라고 말하지 장기요양보험제도가 새로 도입됨을 모른다. 지난 달 전국 통계로 30만명이 등급신청, 등급내 18만 판정, 10만명이 서비스 이용, 8만명은 어디로 갔느냐? 본인부담금이 없어 대부분 서비스 이용을 포기하였다.” 허위원 “몸의 변화의 폭이 큰데 한번의 방문으로 판정을 한다. 최소 3회 방문, 시간적 간격을 두고, 세 값의 평균값, 또는 최저점으로 해야한다고 제안하였으나 빨리, 신속하게, 인원을 최소화하여 실시하다보니 비합리적인 것이 선택되어 시행 되다보니 등급판정의 부실이 커질 수 밖에 없다.

Q. 시설의 문제는 어떻게 봐야 할까? 접근성, 충북 청주만 해도 시설의 설치율은 문제가 없다고 보는가?
A. 홍과장 “시설은 충분하다” 이회장 “숫자 노름으로 한다면 충분한 수이다. 단, 갈 만한 시설이 없다. 대충 보수해서 신고만 하면 되는 상황이다 보니 질적문제가 발생하고 있다. 원거리 이동시간으로 인한 시골지역의 접근성도 문제이다.” 이교수 “공급에 있어서 100% 채워졌다 아니다는 의미가 없다. 지역별로 균등하게 분포되어 있느냐가 중요하고, 공정하게 보험수가를 산정하려면 공공에서 테스트를 해봐야함에도 공공시설이 부족하다.“

Q.  재가복지를 지향함에도 재가복지 이용하는데 어려운 여건이다. 현장의 실태는 어떠한가?
A. 이회장 “현장의 사회복지사 왈, 그 동안 저는 노인을 목적으로 생각해 왔습니다. 그러나 장기요양보험제도 이후로 이제 수단으로 생각하게 되었습니다. 돈 되는 노인을 한명이라도 더 확보하여 우리 기관에 이득을 만들어 내야 하는지 의문입니다 라고 말했다.” 허위원 “재가급여는 4시간으로 한정되어 있다. 하루 종일 필요한데, 비합리적인 방법으로 산정되어 있다. 사람을 중심으로 하여 서비스가 계획된 것이 아니라 관리 중심에서 계획되어 문제다. 제도상의 누수를 균형적으로 보완하고 급여에 대한 획기적인 보완이 필요하다.” 

Q. 급여 문제를 어떻게 풀어나가야 하는가?

허윤정 민주당 보건복지가족위원회 전문위원
A. 허위원 “보험료 수준 조사에서 국민 70%가 부담의사를 나타냈지만 실제 부담에 대해서는 반발을 하고 있다. 이는 정책의 신뢰의 문제이다. 부담되는 돈 만큼 서비스를 국민에게 보여 주어야 한다.”

< 해법 찾기 >
Q. 시설이 과당경쟁하며 불법, 탈법을 하며 수지타산을 맞추기 위해 영리체계로 가고 있다. 가장 큰 문제가 시설의 공공성 와해다. 국공립, 공익법인의 형태, 다양한 시설 등을 어떻게 적절하게 균형을 맞춰야 할 것인지 다각적인 접근이 필요하다고 본다. 시설운영의 대안은 무엇인가?

김헌진 청주대학교 교수
A. 김교수 “원론적인 이야기, 근본적인 문제를 지적했으므로 법인 형태로 가야하느냐 민간과 공공부문의 조화로운 형태로 가야하느냐 공공의 기능을 다시 회복시켜야 하느냐는 우리가 시행하고 있는 장기요양보험제도와 같은 사회보험 형태에서는 논의하기 어렵다. 공급자도 다원화 되어 있는데 투입비용은 낮고 공급자는 사업으로 생각하고 효율성을 극대화하기 보다는 비용을 극소화하기 위해서는 영리추구로 갈 수 밖에 없다.

서비스 공급체계를 논할 수 없다.“ 이교수 ”일본의 경우 영리와 비영리 두가지로 공급주체를 통제하고 있다. 재가시설의 경우 통제하지 않는다. 독일, 일본의 경우 민영화가 많이 이루어졌음에도 10% 정도는 공공에서 역할을 하고 있다. 특히 재가시설, 농어촌 도서지역에 대한 공공의 역할이 강화되어야 한다.“ 허위원 ”요양보험이 휴먼서비스라고 할 때 필수 서비스에 대한 공공성이 논의되어야 한다. 일본의 경우 실제 작위적인 통제를 한다면 프로그램에 대한 질과 표준화일 것이다. 건축부터 운영까지 일본의 대표적인 기업이 장기요양보험의 최선두에 있다. 이러한 결과는 서비스 인증제도와 같이 사진찍기식 서비스 인증제도가 바람직 하다는 것이 아니라 지속적으로 시설을 살펴보아 선택할 수 있도록 해야한다. 서비스의 질이 유효한 곳을 선택할 수 있도록 해야한다는 의미이다“.

Q. 국가의 투자라 함은 무엇을 말하는 것인가? 대상은 가지고 나눠야 하는 것인지? 공간적(농어촌 도서지역 등등)으로 분리해야하는 것인지? 영리를 허용하는 순간 국공립과 비영리에서 많은 혼돈이 있다.

A. 이회장 “그 동안 해왔던 부분은 그대로 수행할 수 있게 둬라. 그런데 왜? 그 동안 공적영역에서 해 왔던 것까지 시설인프라를 확대 하려고 했는지 의문이다. 각자의 역할이 있다. 그러한 상황에서 다른 공급주체로 역할, 책임을 넘기는 형태가 되어 가는 것이 아쉽다.” 허위원 “국회가 제도를 만들면서 제대로 알았다면 이러한 제도가 되지 않았을 것이다. 지자체의 역할은 시설운영의 관리감독은 이원화되어 있음으로 사각지대 발생하고 있다. 하나는 공단에서 관리하는 것처럼 하나 그 것은 보험료 측면만, 시설의 감독은 지자체에서 한다. 그림 재구성시 이러한 부분도 참고되어야 한다.” 이교수 “국민들이 장기요양보험에 대한 관심을 가지고 소비자로서의 권리를 갖기 위해 노력하는 것이 맞으나 현실적으로 전문적 지식이 없고, 시설의 질 여부를 판단할 수 있을지 의문이다.” 사회자 “영리부분이 이미 들어와 있고 합리화가 될 수 있는 선택의 문제, 비용의 문제 등 원천적인 문제로 인해 영리를 제외할 수는 없으나 역할에 대해서는 어느정도 합의가 이루어져야 할 것이다. 요양시설에 대해서는 비영리, 농어촌 도서지역에 비영리 등등 비영리의 역할이 일정부분 성립되어야 할 것이다.”

Q. 종사자의 질적인 문제는 어떻게 담보해야 하는가?
A. 허위원 “공공근로 수준의 처우로 인한 직업의식을 갖을 수 있는가. 사람에 대한 투자가 확대 설계에 포함되어야 한다. 더불어 재교육, 소진의 문제, 공공근로 수준의 임금 속에서 나타나는 부분적 노인학대발생 등에 대한 재교육이 이루어져야 할 것이다.” 이회장 “기존 사회복지사에 대한 기본급여 보장이 어려우며 요양보호사의 경우 요양인으로써 전문성을 제외하고라도 서비스를 제공할 수 있는 건강과 기능수행은 가능할 수 있도록 개선되어야할 것이다.” 이교수 “요양보호사와 관련하여 무차별하게 양성이 되고 있고, 근로조건이 열악하다. 우리사회가 돌봄 노동을 아무나 할 수 있다는 인식이 깔려 있다. 교육을 통해 바뀌어야 한다. 임금이 높아도 지속적으로 할 수 있는 것은 아니므로 승진 등 자기계발의 기회가 수반되어야 할 것이다. 사회자 ”. 수가의 문제이다. 시간당 행위당 수가를 책정하여 급여를 산정함으로써 발생하는 문제이다. 공익법인 내의 종사자를 위한 신분보장, 보수의 안정성 등이 보장되어야 할 것이다.“

< 마무리 >

홍과장 “정부에서는 모든 시책을 시행할 때에는 준비가 필요하다. 준비가 안된 제도시행 사회에 희망을 주는 것이 아니라 불만과 절망, 불행을 가져올 수 있다. 정책 수립, 시행에 있어 마음가짐을 달리 해야 한다고 본다.”

김교수 “장기요양보험이 사회보험임에도 불구하고 사회보험 관점에서 비판해 보고 다뤄보지 못함이 아쉽다. 이 부분에 대한 고찰이 필요하다. 왜냐하면 이 제도의 문제 발생원인은 원칙의 문제이다. 원칙적 수행이 어렵게 설계되어 있다. 책임의 소재, 역할의 문제가 있다. 이 모두가 국가가 해야 할 역할, 지자체, 민간 등등이 해야 할 공급체계의 역할에 대한 책임문제가 빠져 있어 혼돈의 상태에 빠졌다고 본다. 지나친 다원화로 우리 스스로 혼돈에 빠져있다고 본다.”
이회장 “각자의 영역에서 각자의 역할, 실천현장에서 개선될 부분에 대해 건의하고, 어떤 운동의 성격이 되야 한다면 운동으로, 복지에서 힘써 주시고 중앙정부에 건의할 것들 도와주시길 같이 고민하며 나아가길 바란다.”

허위원 “원치 않아도 노인이 된다. 그러나 대한민국은 노인의 수가 재앙적으로 증가하고 있다. 결코 잘 만들어진 제도임에도 불구하고 시작했다는 것이 그렇게 나쁜 선택은 아니었다라고 생각한다. 지역적 현장의 소리를 들을 수 있었다는 점에서 감사하다.”

사회자 “장기요양보험와 관련되어진 노인서비스, 공공부조 제도를 충실하게 해서 사각지대에 빠지는 역행되어지는 분들이 없게 된다는 전제하여 장기요양보험의 내부설계를 혁신적으로 바꿔야 한다고 생각한다. 그 중에서 재정문제가 가장 관건이다. 이 부분에 대해서는 보험료, 국가재정, 본인부담금 적절하게 올리는 것으로 방향이 전환되어야 한다. 제도에 대한 이해가 부족하므로 국고에 대해 먼저 투입하여 수혜에 대한 체감도를 높여 보험료, 본인부담금을 높혀 나갈 수 있도록 해야할 것이다. 주체적으로 사고하고, 노인복지종사자, 주민 일반이 모두 이 문제에 대해 주체적으로 생각하며 나아가야 할 것이다.”