[심층분석1] 건강보장 재원조달 방안

신 영석│한국보건사회연구원

건강보험 진료비가 2000년대 들어 지난 10년간 지속적으로 연평균 11% 이상 증가하고 있다. 국민경제에서 차지하는 비중 또한 점증하고 있다. 이 처럼 향후 건강보험 재정증가는 장기적인 추세로 파악될 수 있다.
  

더욱이 건강보험을 둘러싸고 있는 여건 및 환경은 건강보험 재정안정화를 위한 대안 마련이 더욱 절실함을 보여준다. 경제성장률 저하, 저출산 고령화, 소득 양극화 등은 재원 마련을 더욱 어렵게 할 것이다. 한국개발연구원(KDI)의 잠재성장률 전망에 의하면, 우리나라 경제 성장률은 2000년대 5.1%에서 2010년대에는 4.5%, 2020년대에는 3.0%로 급격히 하락할 것으로 예상된다. 최근의 세계적 경기 위축은 성장률 저하를 더욱 심화시킬 수도 있다.
  

저출산‧고령화의 심화 또한 건강보험 재정에 있어 큰 위협요소이다. 우리나라 노인인구 비중은 현재 약 11%에서 계속 상승하여 2018년 14%(고령사회), 2026년 20%(초고령사회)에 이를 것으로 예상된다 (통계청, 2010). 노인인구의 증가는 만성질환자 및 국민의료비의 급증을 야기하고, 이는 곧 국민의 부양 부담가중과 재정의 큰 위협요인으로 작용할 수 있다. 또한 저출산 현상은 생산가능인구의 감소를 의미하며 고령화 현상과 맞물려 생산가능인구의 조세 및 사회보장비 등의 부담이 급증되는 문제를 야기한다. 우리나라 노인1명당 부양인구는 2000년 9.9명에서 2010년 6.6명으로 급격히 감소하였다(통계청, 2010).
  

반면, 소득수준 향상, 의료기술의 발달과 같은 긍정적인 여건 변화도 건강보험 재정에는 부정적으로 작용할 수 있다. 경제수준, 소득수준이 향상됨에 따라 국민의 보건의료서비스 품질에 대한 기대수준이 높아지고 의료욕구 또한 증대된다. 더불어, 의료기술이 발달하면서 나노, 바이오, IT 등과 융합되면 소비자의 의료이용 행태는 물론 의료공급체계가 비용 유발적인 형태로 변화할 것이다. 또한 생활습관의 서구화, 노령화 등으로 지속적인 관리가 필요한 고혈압, 당뇨 등 만성질환 증가로 새로운 보건의료 수요가 발생하여 이로 인한 비용 증가가 예상된다.
  

진료비 및 GDP대비 의료비 점유율 비중의 적정성에 대한 객관적이고 절대적인 근거나 의견의 일치를 기대하기는 어렵다. 왜냐하면, 자원배분의 우선순위에 대한 의사결정은 시대적 여건의 산물인 경우가 대부분이기 때문이다. 그럼에도 불구하고, 경제성장률 악화, 의료기술의 발달, 저출산‧고령화 심화 등의 향후 여건변화에 대처하고, 효율적인 건강보험 재정운용을 위해서는 재정 관련 제반 요소들을 전면적으로 재검토해야 한다. 본고에서는 재원 확보에 초점을 맞추어 건강보험의 지속가능성 제고 방안을 논의하고자 한다.
  

구체적으로 건강보험 재원확보 방안을 논의하기 전에 향후 우리나라 건강보험 재정을 간략히 전망해보고자 한다. OECD(2006) 추계방법을 이용하되 인구관련추계(한국보건사회연구원), 건강보험 자료(국민건강보험공단), GDP전망결과(한국조세연구원)를 사용하여 추정한 건강보험의 향후 40년간 재정전망은 아래 표와 같다.

〈표〉건강보험지출 전망 2015~2050 (base year=2009년)

(단위: 십억원, %)

2001년 13조 원이었던 건강보험 재정규모가 2010년에 약 34조 원으로 매년 약 12%씩 급증하였다. 이러한 추세가 당분간 지속될 것으로 예측된다. 2020년에 약 87조 원에 이르러 보험료율도 9.12%에 도달할 것으로 예상된다. 보장성 확대에 대한 국민적 욕구를 고려하면 재정 규모가 더 증가할 가능성도 있다. 현재의 재원 조달 방식으로는 건강보험의 지속가능성을 담보할 수 없다. 따라서 아래에서는 재원확보 방안을 논의해보고자 한다.
  

현재 건강보험 재원은 보험료와 국고지원(건강증진기금 : 담배부담금)으로 구성되어 있다. 국민건강보험법 제 92조에 국고지원은 보험료 예상수입액의 20%를 지원하도록 되어있다. 14%는 일반회계에서 나머지 6%는 건강증진기금에서 부담하도록 되어있다. 그러나 예산은 통상 매년 정기국회(9월)이전에 결정되는 반면 보험료율은 11월말에 결정되기 때문에 법정 지원금액보다 작게 지원된다. 건강증진기금도 전체 기금 수입의 65%이내에서 지원되도록 법제화되어있는 바 이미 2008년부터 상한선을 초과하여 현행법 체계 내에서는 더 이상 지원할 수 있는 여력이 없다. 따라서 국고지원 관련 법령이 지속가능하도록 빠른 시일 내에 정비되어야 한다.  당분간 건강보험 재정규모의 증가가 지속되리라 전망되므로 국고지원 관련법도 지속가능하도록 바뀌어야 한다. 국고지원 관련 다음과 같이 제안하고자 한다.
  

지금까지 노령인구 증가에 대한 국가적 대비를 하지 못했다. 따라서 국가의 책임을 강화한다는 차원에서 65세 이상 급여비의 50%를 국가에서 지원하는 것으로 바꿀 것을 제안한다. 2010년 기준 현행 법하에서 국고지원 규모와 65세 이상 급여비의 50%가 거의 비슷하다. 다만 고령화 속도가 빠르게 진행될 예정이기 때문에 향후 국고지원 규모는 지금보다 커질 수 있다. 일반회계는 년 평균 5-6% 범위 내에서 증가하고 있다. 향후에도 경제성장속도가 둔화되면 이보다 더 낮아질 가능성이 있다. 반면 건강보험 재정규모는 지난 10년간 년 평균 약 12%씩 증가하였다. 이처럼 일반회계 증가율과 건강보험 재정규모의 증가율이 현격히 차이나기 때문에 국고지원 규모의 증가율을 일반회계 증가율(최근 3년간)에 연동하되 부족한 재원은 간접세(목적세) 방식으로 별도 확충할 것을 제안한다. 건강위해 행위(소비)에 대해 건강세의 도입을 검토할 필요가 있다. 건강위해행위는 그 행위를 하는 소비자 자신 뿐 아니라 소비하지 않는 사람에게 까지 부정적인 영향을 미치는 외부성(externality)을 갖게된다. 이를 교정하는 차원에서라도 타당성이 있다. 담배, 주류 혹은 휘발유에 대한 목적세 부과로 인한 이들 제품의 가격 상승과 이로 인한 소비량 감소를 통해 건강증진효과도 기대할 수 있다. 건강위해행위로부터의 재원을 확보하기 위해서는 담배세, 주류세, 유류세, 로또, 겜블링(gambling)세, 청량음료, 스넥, 패스트푸드 등에 부과하는 세금 등 목적세 형태를 고려할 수 있을 것이다.  OECD에서도 최근 우리나라 건강보험의 재정방식은 한계가 있으므로 점진적으로 조세부분의 역할이 강화되어야 함을 피력하고 있다. (예: 이탈리아, 스웨덴, 스페인은 보험료 방식에서 조세 방식으로 이미 전환)
  

보험료율도 현실화 시킬 필요가 있다. 보험은 보험가입자들이 부담능력에 맞게 염출하여 제도를 운영하여야 한다. 보장성이 확대되거나, 물가인상율 인상 정도는 매년 보험료 조정이 이루어 져야 한다. 세금이나 보험료 모두 국민의 부담이지만 보험료 방식이 적용대상자의 비용의식적인 측면에서 다소 우월한 것으로 평가받고 있다. 국고지원의 역사, 취지가 있기 때문에 일정부분 국고지원이 역할을 담당해야하지만 보험료율도 현실화될 필요가 있는 것이다.
  

피부양자 인정기준도 개선되어야 한다. 보험료 기여없이 무임승차하는 사람을 최소화시킬 필요가 있다. 우선 형제·자매 전체를 피부양자 인정기준에서 제외할 것을 제안한다. 실질적 부양관계가 갈수록 축소되고 있고 특히 20세 이상 경제활동이 가능한 성인의 비율이 전체의 87%를 차지하고 있음을 감안하여 형제, 자매 전체를 피부양자 기준에서 제외해야 한다. 일정 기준 재산 보유자도 피부양자에서 제외할 필요가 있다. 피부양자 중 일정 규모 이상의 고액 재산 보유자는 경제적 부담능력이 있는 것으로 판단되므로 보험료를 부담하는 것이 사회보험 원리에 부합하다. 주거용 재산을 제외한 자산에 재산의 소득환산율(기초보장제도  시행)을 적용하여 환산소득이 최저생계비 이상인 계층을 피부양자에서 제외할 것을 제안한다.

보험료 부과대상 소득의 범위를 확대할 필요가 있다. 현재 근로소득(직장가입자의 경우)에만 부과되고 있어서 전체 소득 중 약 45%가 부과 대상에서 누락되어 있다. 즉 부담 능력에서 누락된 부분(연금소득, 금융소득, 임대소득, 양도소득 등) 에 대해 보험료를 부과해야 한다. 연금 소득의 경우 현재 연금제도를 운영 중인 거의 모든 나라에서 건강보험 보험료 부과대상에 포함되어 있다. 연금의 월 급여액이 최저생계비 이상인 경우 직장가입자로 편성하여 피부양자에서 제외하여 피부양자 조건도 강화하고 가입자간 형평성도 제고시킬 수 있다. 부동산 양도소득, 금융소득(이자, 배당), 임대소득의 경우 소득이 실현되는 시점에서 국세청이 원천징수하여 건강보험공단에 이관한다면 제도화가 가능할 것으로 판단된다. 

위에서 언급한 것처럼 건강보험제도의 지속가능성이 당면 과제로 떠오르고 있다. 지출효율화도 제도의 지속가능성 제고를 위해서는 선결되어야 할 과제이지만 본고에서는 수입확충 차원에서 논의하였다. 금년에 종료되는 국고지원 관련 한시법을 예측 가능하도록 정비하는 방안, 무임승차자를 최소화할 수 있는 피부양자 제도개선 방안, 부담능력에서 누락된 요소에 대해 부과하는 방안, 목적세 신설 방안 등을 제시하였다. 건강보험제도는 우리의 후세들에게 건강하게 물려주어야 할 제도이다. 빠른 시일 내에 제도를 정비하여 건강보험이 자손만대 지속가능할 수 있기를 희망해본다.