최혜지│서울여자대학교 사회복지학과 교수
1. 들어가며
노인장기요양은 다양한 전문분야가 개입된 다학제적 성격이 강하기 때문에 개입된 전문분야 사이의 역할분담과 연계가 강조된다. 이 글에서는 노인장기요양을 구성하는 주요 전문분야인 보건과 복지 사이의 역할분담과 연계를 필요성, 근거, 영역, 지향점, 기제를 중심으로 논의하고 한다.
2. 노인장기요양에서 보건과 복지의 분담과 연계의 조화
1) 보건과 복지의 역할분담에 대한 논의의 필요성
노인장기요양은 정의적 차원과 발전과정 차원에서 보건과 복지사이의 역할분담과 연계의 쟁점을 피하기 어렵다. OECD는 장기요양을 ‘오랜 기간 동안 기본적인 일상생활수행에 타인의 도움을 필요로 하는 사람에게 제공하는 일련의 서비스’로 정의하고 있다. 일련의 서비스란 보건, 복지, 수발 등 성격이 다른 여러 종류의 서비스가 포함된 다성성과 의료, 간호, 사회복지 등 다학제성이 강조되는 복합적 특성을 지니며, 크게 보건서비스와 복지서비스를 중심으로 구성되어 있다. 특히 장기요양서비스의 특성상 보건서비스와 복지서비스 사이의 경계 긋기가 단순하지 않다는 점은 이들 일련의 서비스 사이에 영역구분과 역할분담을 어렵게 한다. 특히 노인장기요양은 보건과 복지가 나름의 독자적인 영역과 전달체계를 구축한 위에 발전되었기 때문에 선제된 보건과 복지의 정책적 환경으로부터 자유로울 수 없다. 이와 같은 특성으로 인해 보건과 복지 역할분담에 대한 논의가 노인장기요양 제도수립의 초기부터 지속적으로 제기되어 왔다.
2) 보건과 복지의 역할분담의 근거
보건과 복지의 역할분담은 각 분야가 지닌 전문성을 근거로 논의되어야 한다. 보건서비스는 질병의 예방, 치료, 관리, 간호, 재활이라는 협의적 정의와 건강의 유지와 증진이라는 광의적 정의에 정체성을 둔 전문분야로 의사, 간호사, 재활전문가 등의 보건의료전문가에 의해 제공된다. 현 노인장기요양제도내에서 보건서비스는 신체적 기능관리와 재활을 중심으로 간호사와 재활전문가에 의해 제공되고 있다. 특히 노인장기요양과 관련해 보건서비스는 노인의 건강상태와 의료욕구에 맞는 의료서비스 연계, 복지관과 지방자치단체의 복지서비스 연계, 의료서비스 욕구와 제공된 서비스의 질에 대한 모니터링 등을 정책목표로 한다. 한편 사회복지서비스는 사회적 기능회복, 사회적 미충족욕구의 해결을 비롯해 궁극적으로 인간의 삶의 질 증진을 목적으로 한다. 노인장기요양 내에서 복지서비스는 노인의 일상생활지원과 가족의 부담경감을 목적으로 사회복지사와 요양보호사에 의해 제공된다.
3) 보건과 복지의 역할분담 현황
전문성에 따른 보건과 복지의 역할분담 현황을 전달체계 흐름과 서비스 내용을 기준으로 정리해 보자. 현 노인장기요양보험 체계 내에서 보건과 복지의 역할은 전달체계의 전 과정에 걸쳐 혼합적으로 나타난다. 등급판정과 욕구조사 단계에서 방문조사, 이용지원 단계에서 표준장기이용계획서작성과 요양시설정보제공을 담당하는 건강보험공단 소속 직원의 전공에 대한 규정이 없기 때문에 이들 과업을 보건과 복지 중 어느 분야가 담당하고 있다고 결론내리기 어렵다. 그러나 노인장기요양보험 2차시범사업평가(선우덕 외, 2007)에서 조사된 건강보험공단 장기요양담당 직원의 전공별 분포에 따르면 사회복지사 자격증 소지자의 구성비가 간호사보다 상대적으로 높아 복지영역의 개입이 큰 것으로 판단할 수 있다. 한편 등급판정시 요구되는 의사소견서 발급과 등급판정위원회의 활동에는 보건 분야가 중심을 이루고 있다.
서비스 내용에 따른 영역별 역할분담은 비교적 명확하다. 보건은 방문간호시설, 주단기보호시설, 및 요양시설에서 간호사와 치료사에 의해 제공하는 간호와 재활서비스를 담당한다. 복지는 방문요양, 주단기보호, 요양시설에서 사회복지사와 요양보호사에 의해 제공되는 신체활동보조, 가사 및 정서적 지원, 목욕 등 일상생활지원서비스를 담당하고 있다. 이와 같이 현재 시행되고 있는 노인장기요양보험제도의 범위 내에서 보건과 복지의 역할은 서비스 제공자가 간호사 또는 치료사의 보건인력인지 또는 사회복지사 또는 요양보호사의 복지인력인지에 따라 보건과 복지의 경계를 명확히 확인할 수 있다.
4) 보건과 복지의 역할분담 논의의 확대
확인된 바와 같이, 보건과 복지의 역할분담에 대한 논의의 범위를 현 노인장기요양보험 제도내로 제한하는 경우, 역할분담에 대한 논의의 필요성이 크지 않다. 노인장기요양보험제도는 명목적 목적 외에 사회적 입원의 통제를 통한 건강보험의 재정위기 극복이라는 실질적 목적에 기반하고 있어 건강보험과의 재정적 분리가 제도설계 초기부터의 주요과제였다. 일본과 독일사례에서 장기요양노인을 위한 일부 서비스의 재정출현을 두고 건강보험과 요양보험 사이의 혼란과 갈등이 큰 문제임을 인식한 우리정부는 노인장기요양보험 제도설계 초기부터 재정출현을 두고 건강보험과 갈등할 소지가 있는 보건의료서비스를 배제하고자 했다. 이에 따라 현 노인장기요양보험은 노인요양에서 보건의료적 개입이 철저히 차단된 단순수발 중심의 제한적 제도로 탄생하게 되었다. 보건의료적 성격이 탈색된 노인장기요양보험은 장기요양노인의 복합적 욕구에 대응하는 다학제적 제도로서의 특성이 약화되어 보건과 복지의 역할분담에 대한 논의가 무색하게 되었다. 따라서 의미 있는 논의를 위해 장기요양노인을 위한 보건과 복지의 역할분담에 대한 논의의 범위를 현 노인장기요양보험의 제도적 경계를 넘어 지역사회보건복지서비스 체계로 확대할 필요가 있다.
5) 보건과 복지의 역할분담을 위한 선결과제
지역사회보건복지체계 내에서 노인장기요양을 위한 보건과 복지의 기능적인 역할분담과 연계를 이루기 위해서 선결되어야 할 지역보건과 복지서비스 문제들이 있다. 지역사회복지의 경우, 노인돌보미바우처, 가사간병도우미, 독거노인생활관리사 등 유사한 성격의 노인돌봄서비스를 통합하거나 또는 차별적 성격을 부여함으로써 명칭만 다른 동일계 서비스들을 정리해야 한다. 또한 지역사회복지서비스의 주 전달체계로 기능해 온 복지관의 요양서비스 제공 역량을 강화하여, 지역사회전반의 요양서비스 공급역량을 확대하는 작업이 요구된다. 지역보건 분야에서는 요양병원과 요양시설사이의 기능 재정립 문제가 해결되어야 한다. 요양병원은 요양시설이 부족했던 노인장기요양보험 제도시행 이전에 공적요양시설 입소자격이 없었던 중산층 노인의 요양보호를 담당해온 기관이다. 요양병원은 1개월에서 6개월 이내의 기간 동안 입원을 요하는 노인에게 의료서비스를 제공하는 급성기병원과 요양시설의 중간시설이다. 그런데 비수도권의 경우 요양병원과 요양시설의 본인부담금 총액에 차이가 크지 않고, 요양병원은 의료시설로서 의료서비스 접근이 요양시설보다 높다는 장점 때문에 노인의 요양병원 장기입원이 지속되고 있다. 노인장기요양보험 시행 이후 장기요양노인을 놓고 요양시설과 경쟁적 관계에 있으며, 요양병원의 사회적 입원현상이 지속됨에 따라 의료자원의 효율적 활용에 부정적으로 작용하고 있다.
요양시설은 장기요양노인에게 가정에서 이루어지는 일상생활의 기능을 지원하는 기관으로 전문의료인의 지원을 필요로 하는 노인은 보호할 수 없다. 6개월 이상 장기간 동안 입소가 이루어지며, 촉탁의를 통해 입소노인의 질병관리가 이루어지고 있다. 그러나 촉탁의 비용이 노인 일인당 보험수가에 포함되어 있으며, 별도의 수가가 책정되어 있지 않기 때문에 촉탁의에 의한 입소노인의 질병관리를 실질적으로 기대하기 어렵다. 또한 요양병원에 입원한 때에 장기요양에 사용되는 비용의 일부를 지급하는 요양병원간병비제도의 시행이 유보됨에 따라 요양시설입소노인이 치료 상의 목적으로 요양병원으로 이송되는 경우 요양비용에 대한 부담이 가족에게 이관되며, 요양시설은 노인이 입원을 목적으로 병상을 비운 일수만큼 수입이 감소하게 된다. 이와 같은 구조적 문제로 인해 요양시설 입소노인이 의료사각지대에 놓이게 되는 문제가 지적되고 있다.
6) 보건과 복지의 역할분담과 연계의 방향
노인장기요양에서 보건과 복지사이의 경계에 대한 혼란과 갈등은 대부분 특정 서비스에 대한 재정출처가 건강보험 또는 장기요양보험 중 누구인가에 대한 즉 재정적 역할의 혼란에 집중되어 있으며, 서비스 전달에서 두 전문분야 사이의 역할과 경계는 상대적으로 명확하다. 따라서 노인장기요양에서 보건과 복지의 역할에 대한 논의는 분담 보다 연계에 모아질 필요가 있다.
지역사회보건복지서비스를 포함한 노인장기요양체계에서 보건과 복지의 연계는 보호의 연속망(Continumm of care)을 통한 통합보호(Integrated care)를 목적으로 해야 한다. 통합보호체계를 구축하기 위한 기제로 행정구조와 조직의 통합, 인두제에 기초한 재정, 정보관리체계의 통합, 케어메니지먼트 등이 요구되지만 현실적 여건상 케어메니지먼트를 통한 소극적 연계방안을 모색할 수 있겠다. 현 노인장기요양보험의 제한된 급여유형에 대해서는 사례관리의 필요성과 효과성이 제한적일 수 있으나, 지역사회보건복지서비스로 확대된 영역 내에서 장기요양에 대한 서비스를 통합적으로 엮어내는 중심기제로서 사례관리의 효과성은 매우 높을 것으로 기대된다. 사례관리의 구체적 설계와 체계, 그리고 비용출처가 숙제로 남겨지는 하나 지역사회 노인보호를 위한 영국의 사례관리모델, 일본의 지역포괄지원센터, 경기도 무한 돌봄을 비롯한 우리나라 지방자치단체의 사례관리모델을 통해 가능한 방안을 탐색해 볼 수 있을 것이다.
장기요양노인을 대상으로 한 사례관리가 서비스 연계의 합리적 수단으로 작동하기 위해서는 노인의 의료, 재활, 요양욕구 사정시 전문의료인력이 개입되어야 한다. 예를 들면 장기요양노인을 대상으로 주치의 제도(가칭: 제한적 주치의 제도)를 시행해 노인의 의료욕구가 적절히 사정되고 의료서비스가 연계될 수 있는 제도적 장치를 마련해야 한다. 노인이 어떤 기관에서 보호받는가에 따라 보건서비스와 복지서비스의 접근성이 불균형한 현실상 장기요양노인을 대상으로 한 제한적 주치의 제도의 필요성이 높다. 주치의는 의료적 전문성은 물론 공공성을 담보할 수 있는 인력으로 공중보건의, 가족이 선택한 지역개업의 등을 활용할 수 있을 것이다. 지역별 의료인력 접근성의 차이, 재정부담주체에 대한 논란 등 예견되는 문제가 적지 않으나 장기요양노인의 통합적 보호를 위해 넘어야 할 산일 수 있을 것이다.
3. 나오며
‘노인의 신체 및 정신적 기능저하는 노인과 가족의 삶의 질 저하와 같다’라는 공식을 벗어나기 위해 보건과 복지가 조화롭게 연계된 통합적 보호체계의 마련을 위한 제도적 노력이 지속되어야 한다. 100세 이상의 장수가 보편화되는 호모헌드레드 시대의 도래, 새로운 재앙이 되지 않도록.
참고문헌
선우덕 외, 2007. 노인장기요양보험 2차 시범사업평가. 보건사회연구원: 서울
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