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  • 건강보험/보건의료
  • 2019.04.15
  • 363

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보건복지부가 제1차 국민건강보험종합계획을 발표했다. 종합계획 수립의 법적 근거는 지난 2016년 국민건강보험법 개정을 통해 마련되었으나, 이후 구체적인 진척 없이 2018년이 돼서야 계획 추진이 본격화 되었다. 1년여 간의 소요기간을 거쳐 모습을 드러낸 종합계획은 다양한 쟁점사항을 포함하고 있으면서도 가입자인 국민을 대상으로 한 충분한 사회적 논의 절차를 거치지 못해 정부 주도의 일방적 의사결정의 한계를 벗지 못하였고, 실제 내용에 있어서도 건강보험의 운영 주체인 ‘정부-공급자-가입자’간의 책무성과 위험 분담의 원칙이 전제되지 않은 채 가입자 책임만 강조되는 등 제도운영의 공정성에 대한 의문도 제기된다. 건강보험 운영의 고질적인 문제인 ‘정부관료-공급자(산업계 포함)’ 중심의 편향성을 여전히 극복하지 못하여 의제 선정과 실제 세부내용에 있어서도 이러한 불합리한 이해관계가 상당부분 반영되어 있음을 알 수 있다. 이에 무상의료운동본부는 다음과 같이 입장을 밝힌다.

 

첫째, 국민건강보험종합계획 결정 과정에 ‘국민’이 없다.

국민건강보험종합계획은 보건복지부 주도 및 권한 하에 ‘기획’, ‘심의’, ‘집행’을 모두 일괄하는 형태이다. 종합계획 수립에 있어 외부 견제가 작동하지 않는다. 국회가 개입할 여지도 별로 없다. 보건복지부가 기획, 심의를 하면 국회 소관 상임위원회에 보고하는 정도이다. 시민사회 참여도 제한적이었다. 종합계획 수립을 위한 사전 간담회 등 기초연구 단계 수준에서 시민사회 일부가 포함된 정도였고, 이것도 권한 없는 참여에 불과했다. 종합계획의 실제 내용과 논의는 보건복지부 관장 하에 있는 건강보험정책심의위원회를 중심으로 이루어졌다. 종합계획 수립에 있어 국민을 대상으로 한 공론화나 사회적 논의도 전혀 진행되지 않았다. 보건복지부 주도로 일방적으로 추진한 종합계획이다. 지난해 발표한 제4차 국민연금종합운영계획안은 수립 과정에서 국민이 참여하는 시·도별 토론회를 수차례 개최하였고, 이 외 온라인 의견수렴, 전화설문 등 적어도 공론화 과정이라고 볼 수 있는 절차는 밟아 나갔다. 이와 대비하면 건강보험종합계획은 국민 의견이 실제로 반영된 결과물이라고 볼 수 없다. 공론화 과정이라고 해 봤자, 작년 건보공단이 주관하는 국민참여위원회에서 한 차례 논의한 것에 그쳤는데 논의결과가 확인되지도 않으며 실제 어떤 내용이 종합계획에 반영되었는지 여부도 분명하지가 않다. 눈에 보이는 절차라는 것이 결국 국민 참여를 배제된 가운데 전문가, 보건복지부 및 정부 유관기관 등이 참여한 형식적인 공청회 한 차례였고, 공청회 당일 보도자료 배포 후 불과 이틀 경과된 시점에서 건정심 회의를 통해 건강보험종합계획을 통과시킨다는 계획이었다. 건강보험은 우리나라 사회보험 중 국민 부담 비중이 가장 높고, 국민 개개인의 실생활에 직접적인 영향을 미치는 제도임에도 불구하고, 향후 5년 동안 추진할 계획 수립에 있어 절차적 민주성은 전혀 담보되지 않았다. 주객이 전도된 보건복지부의 일방적 의사결정 방식에 심각한 우려를 표하며 이러한 기형적인 거번넌스가 가능한 체계 또한 당장 뜯어고쳐야 하는 건강보험의 주된 개혁 대상이다.   

 

둘째, 가입자 부담만 강요하는 재원 조달 방식 반대한다. 

보건복지부는 향후 5년(2019~2023년)동안 41조5,842억 원의 재정이 소요될 것으로 내다보았다. 기존 건강보험 보장성 강화 대책(‘17.8)의 소요 재정 30조6,164억 원 외에 건강보험종합계획에 따른 추가 재정지출 6조4,569억 원이 포함된 수치이다. 추가된 소요 재정은 일차의료 강화, 수가 보상 등에 투입된다. 재원 마련은 다음과 같은 기준을 적용하였다. 보험료율은 ’19년 인상 수준인 3.49%를 ’22년까지 적용하고 ’23년부터 3.2%를  적용하겠다는 계획이다. ’19년 보험료 인상률 3.49%는 2012년 이래로 역대 최고 수준의 인상률인데, 이를 ’22년까지 적용하겠다는 것이다. 문재인케어 당시 발표한 3.2% 인상률 약속은 사실상 포기한 것이다. 가계가처분소득 증가율은 지속적인 둔화 추세(전국 2인 이상: 2010~2012년 5.9% → 2013~2016년 2.0%로 3.9% 감소, 통계청 가계동향조사)임을 고려하면 건강보험료로 인한 가계 부담이 한층 가중되는 셈이다. 반면 정부지원금은 현재 수준 13.6%를 지속 유지한다는 계획이다. 국고지원은 법정지원율을 지키지 않아 2013년 이후 과소지급액만도 7조7,543억 원에 이른다. 현재 국고지원 관련 국회 계류 중인 건강보험법 개정을 시급히 서둘러야 한다. 국고지원의 한시적 운영 규정을 폐지하고 안정적인 국고지원 확보를 위한 국고지원 기준 변경도 필요하나, 실제 법안 개정 추진은 국고지원 일몰기간이 만료되는 ’22년으로 미루었다. 국가 재정 수지는 흑자를 유지하고 있고 정부 부채 비율도 OECD 국가 평균보다 현저히 낮은 수준이다. 정부의 건강보험 국고지원 여력이 없는 것이 아니다. 사회보험에 대한 국가 의무지출은 가급적 최소화하면서 보험료 부담을 국민에게 가중시키는 것이 공정한 재원 조달 방식이라고는 볼 수 없다. 

 

셋째, 보장성 강화 실효성 높이고 공급부문 통제는 보다 강화해야 한다. 

비급여의 전면 급여화를 표명한 현 정부 보장성 대책은 ’22년 보장률 70%를 목표로 시행 초기 2017~2018년 동안 신규투입 재정 중 56%인 과반 이상을 집중 투입한다는 계획이었다. 보장성 대책 시행 2년이 경과된 현 시점에서 건강보험 보장성은 적어도 2~3% 상승된 효과를 나타내야 하나, 이에 대한 보건복지부의 평가 결과가 확인되지 않아 실제 보장성 개선 정도는 아직까지 미지수다. ’22년 보장성 목표 70% 달성이 상당히 가변적인 가운데 건강보험종합계획에서는 ’22년 70% 달성을 가정했고 ’23년 이후부터는 이를 유지하겠다는 계획이라, 향후 5년 및 그 이후에도 우리나라 건강보험 보장성은 여전히 OECD 평균에도 못 미치는 후진성을 면하지 못할 것으로 보인다. 비급여의 전면 급여화와 비급여 통제 등 보장성 개선을 위한 수단과 방법은 이미 발표된 내용을 종합계획에 담고 있어 새로울 것이 없다. 이보다는 그간의 보장성 강화 대책이 과연 실효성을 담보하고 있는지 중간 점검이 필요한 시점이고 접근 방법의 수정도 고려해야 하는데 종합계획에는 이러한 평가나 분석이 보이지 않는다. 

 

문재인케어에서 새롭게 도입된 예비급여는 말 그대로 예비적 급여 단계로 완전한 급여 전환 여부는 3~5년 평가 이후에나 판단할 수 있도록 설계되어 있어 급여 전환으로 인한 의료비 절감 효과를 당장 기대하기도 어렵다. 예비급여의 본인부담률은 통상적인 법정본인부담률을 크게 상회하고 있는 반면, 본인부담상한제에도 포함되지 않아 본인부담 감소 효과도 기대하기 어려우며, 이외 비급여 비용에 적용되는 재난적 의료비 지원의 경우에도 환자가 직접 신청해야 하는 신청주의에 입각한 제도 설계로 실제 예산보다 과소 지출 되는 등 의료비 절감을 위해 제시한 수단들이 상당히 제한적으로 작동되고 있다. 예비급여는 대부분이 비용효과성이 떨어지는 항목들 중심이라, 의료기기산업 규제완화와 맞물려 건강보험의 조기 진입을 위한 주된 경로로 악용될 여지가 크다. 더욱이 진료량 통제 기전이 없어 오남용의 가능성도 배제하기 어렵다. 

 

예비급여를 유지하겠다면 본인부담률을 통상적인 법정 본인부담금 수준으로 낮추고 본인부담상한제에도 포함시켜 재정부담의 위험성을 환자가 아닌 보험재정에서 감당하도록 하되, 예비급여 항목의 진료량을 ‘총량’ 중심으로 규제하고 공급자가 이를 넘지 않도록 제어장치를 두는 등 재정운영에 있어 공급자 위험 분담을 적용하는 방안도 모색해야 한다. 아니면, 예비급여 제도를 폐지하고 등재비급여는 비급여 목록을 일괄 정리한 후 급여 전환을 하되 급여가 불가한 행위는 일정기간 비급여로 유지하되 ‘퇴출’을 단계적으로 이행하는 방법도 있다. 이와 함께 급여-비급여의 혼합진료금지 제도를 시행하는 것이 비급여 통제에 보다 효과적인 방법이다. 따라서, 보장성 강화 대책의 이행 수단은 전반적으로 재점검이 필요하다. 현재와 같은 방법으로는 보장성 재정투입에 따른 의료비 감소 효과보다는 공급자 수입기반만 넓혀주는 방식으로 귀결될 가능성이 높다. 

 

보장성 개선을 위한 재정 여건을 마련하기 위해서라도 지출부문의 공급자 통제는 보다 강화되어야 한다. 특히, 공급자가 비용인식 하에서 불필요한 진료비 남용이 가능하지 않도록 지불제도 개편은 반드시 이행되어야 하는 과제이나 건강보험종합계획에는 이 부분이 빠져 있다. 행위별 가격 통제가 아닌 ‘총비용’ 또는 ‘총량’ 중심으로 보상구조를 바꿔야 한다. 신포괄수가제도 확장 정도로 해결될 수 있는 사항이 아니며 종별, 기능, 입원·외래 등 다양한 차원에서 의료기관 총액 관리를 중심으로 한 지불제도의 근본적인 변화가 있어야 한다.   

 

또한, 저수가를 기본 전제로 하는 보상 방식은 전면 재검토되어야 한다. 의료기관의 인프라 확장 등 의료의 질과 관계없이 발생되는 비용 통제 수단은 강구하지 않으면서, 병원 운영의 발생 비용을 건강보험 수가와 직접 연계해 보상해 달라는 의료계의 저수가 프레임이 건강보험종합계획 구석구석에 깔려 있다. 수가 보상은 성과평가 방식으로 완전히 전환해야 하며, 인센티브 중심의 보상 방식도 재검토해야 한다. 성과에 대한 지불 보상은 ‘재정중립’이 원칙이며 일부 질환, 행위를 벗어나 개별 의료기관을 대상으로 하는 ‘가감지급’ 체계를 전면 도입해야 한다. 문재인케어 실행에 따른 비급여 감소를 ‘손실’로 인정하고 접근하는 방식도 맞지 않다. 비급여 가격은 합리적인 시장가격이 아닌 독점가격으로 ‘손실’로 판단할 사항이 아니다. 그간 상대가치점수 불균형 조정을 위한 추가 재정투입, 비급여의 급여 전환 등 급여 확대 및 진료량 증가로 인한 수익 창출을 고려해도 과연 원가 이하의 보상으로 ‘손실’이 발생하는지 먼저 객관적인 근거부터 제시해야 한다. 

 

현재, 건강보험 수가 구조에 있어 총 보상 규모의 36%는 ‘의사’ 단일 직종의 몫이며(상대가치점수 총점 중 36%가 의사 업무량), 인프라 확장에 유리한 대형병원 위주로 진료비를 독식하는 구조도 개선되지 않았다. 공급무문에서 발생하는 이 같은 고비용·비효율 문제를 방치하고, 공급자의 비용 인식을 제고하기 위한 지불제도 개편 등에는 소극적인 현재와 같은 수준에서, 수가 인상을 해 보았자 국민이 부담한 보험료로 의사 소득 올리고 병원자본 증식하는 데 도움만 주게 될 것이다. 과연 국민들이 동의할지 의문이다. OECD발표 우리나라의 연간 국민 의료비는 건강보험 70조 원에 노인장기요양보험·민간보험·의료급여·산재·자동차보험 등 타보험 50.5조 원을 포함, 총 120.5조 원에 달한다. 이러한 천문학적 금액으로 볼 때 의사 수 대비 수익이 원가 이하인지에 대한 합리적 의심을 갖게 된다. 원가 보상에 대한 국민적 의문을 해소하기 위하여 원가 조사에 기반을 둔 합리적 수가체계 구축 및 공공의료 강화라는 시급성과 중요성 두 가지 측면을 종합적으로 고려하여 종합계획 내에 보험자 병원 확충 방안이 포함되어야 한다.   

 

넷째, 노인 외래정액제 적용 축소와 가입자 본인부담 강화 위주의 지출 관리 반대한다.

노인 외래정액제 적용 연령층 축소(65→75세 이상)는 당장 폐기할 것을 촉구한다. 우리나라 65세 이상 노인빈곤률은 OECD 주요국 어떤 곳과 비교하여도 최악인 상황이다. 이 같이 의료 이용을 억제하는 조치는 건강보험종합계획 정책 여건 내용 중 보건복지부 스스로 건강 격차 문제를 운운한 것과도 상응하지 않는다. 건강보험에서 노인 혜택을 줄이겠다면 다른 방식과 경로를 통해서라도 빈곤 노인층의 필요도를 충족해 주어야 하는데 별반 다른 대안도 제시하지 않으면서, 이 같은 제도 개악을 단행하는 것은 타당하지 않다. 또한, 의료 이용의 합리성을 이유로 환자 본인부담을 강화하는 조치도 절대 수용하기 어렵다. 의료 이용의 과잉 및 과소 제공이 공급자로부터 유발된 것인지 환자로부터 유발된 것인지 아니면 제도운영의 불합리성에 기인한 것인지 객관적 구분조차도 못하면서, 가입자 패널티 위주의 관리 방식을 내세우는 것은 수용하기 어렵다. 의료 이용의 합리성을 제고하겠다면, 주치의제도를 전면에 내세우고 의료전달체계를 확립해 가는 것이 옳은 대안이지, 차상위 본인부담 경감 대상자 등 취약계층을 의료 이용의 도덕적 해이 집단으로 낙인찍고 수요자 중심의 통제 방식을 우선시 하는 정책 대안은 수용하기 어렵다. 

 

의료의 합리적 이용에 있어 공급자 저항을 의식하여 수요자 통제 중심의 정책대안을 내세우면서 보건복지부는 한편으로는 병원-시설간의 ‘노인환자 돌리기’ 역할을 할 것이 뻔한 ‘요양병원-시설 복합모델’을 제시하였다. 동일한 법인이 요양병원과 시설을 동시에 소유하면서, 노인환자를 대상으로 병원-시설을 오가는 ‘회전문’을 만드는 것과 다를 것이 없어 사실상, 공급자 이해관계를 반영한 수익 창출 모델을 만들어 준 셈이다. 이런 구조에서 노인환자의 재가 및 지역사회 복귀는 거의 불가능하고, 이러한 정책안이 의료 이용의 합리성과 어떤 연관성을 갖는 것인지 의문이다. 보건복지부의 이러한 공급자 편향적 정책 설계 방식은 문제가 있다.   

 

다섯째, 저소득층 건강보험료 체납자에 대한 징벌적 징수제도 전면 개편하고, 취약계층 의료보장을 위한 근본적인 대책 세워라.  

건강보험 저소득 취약계층 보험료 체납 시 적용되는 징벌적 징수제도는 반드시 개선되어야 한다. 생계형 체납은 사회경제적 조건이 취약한 계층에게서 발생하는 반복적이며 고착화된 문제이고, ‘소액의 잦은 체납’이 일반화되어 있어 사실상 보험료 납부 능력이 절대적으로 결여된 계층이라고 보아야 한다. 지금까지 정부는 이들에게 적극적인 ‘추심자’ 역할만을 수행하고 있는 상황으로 ‘급여 제한’, ‘연체가산금 부과’, ‘부당 이득금 징수’ 와 같은 징벌적 성격의 중복적 제재는 생계형 체납을 양산하는 또 다른 구조적 원인으로 주목받고 있다. 이미 국민권익위원회(2008년)는 ‘불이익이 강력하며 중복적 규제’라며 제도 개선을 권고한 바 있다. 건강보험종합계획에서 제시한 보험료 체납 연체율 인하 정도로 해소될 수 있는 상황이 아니다. 급여제한 폐지, 미성년자의 연대납부 의무 폐지(국가인권위원회 권고 사항, 2019년) 등 생계형 체납을 양산하는 불합리한 제도개선에 적극 나서야 한다. 사회적 취약성에도 불구하고 보험료 체납으로 인해 오히려 의료보장의 ‘배제 요건’이 되는 모순적인 제도운영을 정부가 방치하고 있어서는 안 된다. 근본적으로 보험료 납부 능력이 절대적으로 결여된 계층을 건강보험권에 포괄하고 있는 것이 문제이며, 건강보험이 아닌 의료급여제도에 편입될 수 있도록 제도 개선을 시급히 단행해야 한다. 

 

여섯째, 건강보험 규제완화 및 산업계 이해관계 반영한 제도 변화 반대한다.  

건강보험을 겨냥한 산업계 이해관계 중심의 규제완화 내용이 건강보험종합계획에도 포함되어 있어, 관련 대책은 종합계획에서 모두 제외·폐기할 것을 촉구한다. 건강보험종합계획 시행 근거 법 조항 어디에도 이 같은 내용을 포함하라고 명시되어 있지 않으며, 의약품·의료기기 등 민간 업계 이윤 창출을 위해 건강보험제도 운영방식을 재편하라고 종합계획을 만드는 것도 아니다. 보건복지부는 신의료기술이 내재하고 있는 불확실성과 위험성에도 불구하고 식약처 허가만으로 건강보험에 신속하게 등재하겠다는 계획을 버젓이 종합계획에 담았다. 식약처 허가와 신의료기술평가는 근본적인 차이로 인해 상호 대체할 수 없으며, 제도 운영 관련한 법적 근거도 상호 다르다. 더욱이 관련 절차를 완화하거나 생략할 경우 의료기술의 안전성과 유효성에 치명적인 결과를 초래할 수도 있다. 특히, 의료기술의 생애 주기에 있어 출현단계에 있는 신기술이라면 더욱 그렇다. 

그러나, 보건복지부는 어이없게도 자신의 책임 및 관리범위에 있는 신의료기술평가 절차를 과감히 생략하였다. 건강보험 진입을 신속히 하여 이윤 창출을 도모하겠다는 산업계 논리를 그대로 수용한 계획이다. 보건복지부는 향후 이러한 규제완화 절차로 인해 환자에게 해가 되는 결과가 발생할 경우 전적으로 자신의 책임임을 분명히 해야 할 것이다. 이뿐만이 아니다. 산업계 제공 목적의 심층 빅데이터 분석 환경 마련 및 ICT 신기술 활용 등 건강보험 빅데이터 기반의 상업적 활용을 염두에 둔 내용이 곳곳에 포함되어 있다. 경제부처의 산업육성을 위한 종합계획인지, 국민 건강권에 우선을 둔 종합계획인지 보건복지부의 정체성 자체가 의심스러울 지경이다. 규제완화 등 산업육성 차원에서 제시된 일체의 내용 모두를 종합계획에서 제외·폐기할 것을 다시 한  번 촉구한다.

 

일곱째, 건강보험정책심의위원회의 구조 개혁은 반드시 단행되어야 한다.

우리나라 건정심의 과도한 권한 행사는 건강보험을 운영하는 주요국 어디에도 유사 사례가 없을 정도로 예외적이다. 건강보험료, 보험급여 및 수가 결정에 있어 행정부, 보험자, 국회, 정부위원회간의 상호 견제와 책무성 그리고 의사 결정의 투명성 및 공지성을 담보하는 것이 주된 흐름이나, 우리나라는 보건복지부 산하 1개 위원회에 독점적 의사 결정이 가능한 구조로 건강보험을 운영해 오고 있다. 70조 원에 육박하는 공적 자산의 운영과 재정 배분을 보건복지부가 일임하는 구조이나, 그동안 건정심 운영에 있어서는 정부 정책 결정을 관철시키기에 유리한 구조라는 지적과 정책 결정의 정당성 및 투명성, 위원 구성의 문제 등이 지속적으로 제기되어 왔다. 무엇보다 가입자 입장을 반영하기 어려운 구조로 보건복지부 주도의 가입자 위원 선임 방식과 공익대표의 정부 편향성 등도 논란이 되어 왔다. ‘정부-공급자-산업계’ 중심의 건강보험 의제 선정이 주를 이루고 있는 점도 건정심을 비판적으로 보는 사람들의 주된 문제의식 중 하나이다. 건강보험종합계획에 이 같은 이해당사자 중심의 편향적인 정책안들이 상당부분 포진되어 있는 것만 보아도 알 수 있다. 건강보험이라는 공적 재정이 공급자 및 산업계, 또는 정부부처간의 이해관계 속에서 왜곡 운영되지 않기 위해서는 가입자 및 시민참여 중심의 공적 통제가 담보되어야 한다. 그러나 적어도 지금의 건정심은 그러한 역할을 담보하기 어려운 구조이다. 건강보험종합계획에서도 이러한 한계성을 벗어나지 못하고 있어 건정심 운영과 관련해서는 오히려 기능·역할 강화에 주안점을 두는 내용들이 포함되어 있다. 건정심을 통한 보건복지부의 주도권을 보다 강화하겠다는 의도인 것으로 읽힌다. 건정심 심의·의결 권한의 분리(또는 의결 권한 배제), 보험료 결정 권한의 보험자 이관, 가입자 참여 강화 등 건강보험의 분권적 의사 결정이 가능하도록 건정심 구조 개편은 반드시 단행되어야 한다.

 

2019년 4월 15일 

의료민영화 저지와 무상의료 실현을 위한 운동본부

가난한이들의 건강권확보를 위한 연대회의, 건강권실현을 위한 보건의료단체연합(건강사회를 위한 약사회, 건강사회를 위한 치과의사회, 노동건강연대, 인도주의실천의사협의회, 참의료실현청년한의사회), 건강세상네트워크, 기독청년의료인회, 광주전남보건의료단체협의회, 대전시립병원 설립운동본부, 한국의료복지사회적협동조합연합회, 건강보험하나로시민회의, 전국민주노동조합총연맹, 한국노동조합총연맹, 전국보건의료산업노동조합, 전국공공운수노조, 국민건강보험노동조합, 전국의료산업노동조합연맹, 전국농민회총연맹, 한국농업경영인중앙연합회, 전국여성농민회총연합, 전국여성연대, 빈민해방실천연대(민노련, 전철연), 전국빈민연합(전노련, 빈철련), 노점노동연대, 참여연대, 서울YMCA 시민중계실, 천주교빈민사목위원회, 참교육을 위한 전국학부모회, 평등교육 실현을 위한 전국학부모회, 사회진보연대, 노동자연대, 장애인배움터 너른마당, 일산병원노동조합, 학교급식전국네트워크, 약사의미래를준비하는모임, 성남무상의료운동본부, 건강보험심사평가원노동조합

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