아동∙청소년의 정신건강 서비스 현황

오영림 l 용인송담대학교 사회복지과 교수

아동․청소년 정신건강의 개념 및 현황

아동∙청소년 정신건강의 문제는‘주변 환경과의 조화’를 중심으로 적응과 부적응의 문제로 구분 할 수 있다. 아동∙청소년들은 그들이 경험하는 환경과의 부적응으로 정서적∙심리적∙인지 행동적 문제들이 발생하며, 불안∙우울∙주의력결핍∙공격성∙자살∙중독 등의 다양한 정신건강상의 문제 행동으로 표현된다. 우리나라 연구조사를 참고하면 초등학생의 경우, 최근 주목받고 있는 ADHD의 유병률은 14.9%, 특정 공포증은 18.4%의 유병률을 보였으며 중∙고등학생의 경우, 자살사고율은 18.9%, 우울증 경험률은 38.8%의 높은 비율을 보고하고 있다(이선영, 김윤, 2008). 또한 정신의학적으로 정신병리의 진단을 내릴 정도로 심한 형태의 문제를 보이는 학령기 아동은 전체 일반 아동의 8%에서 많게는 10%까지 추정이 가능하다(안동현 등,2008). 이렇듯 우리나라의 아동∙청소년 정신건강의 문제는 날로 심각해지고 있으며 국가적 차원의 개입과 서비스전달체계가 필요한 상황이다. 아동청소년정신건강서비스는 2002년부터 국가적 차원에서 운영되기 시작하였으며 ‘치료와 재활’에서 ‘예방과 증진’으로 강화되고 있으며 ‘보편적 증진’에 초점을 둔 서비스로 변화되고 있다(배은경, 2014).

2002년 16개 정신건강증진센터를 시작으로 아동정신건강사업이 실시되었으며, 보건복지부와 지역교육청이 협력하여 정신건강시범학교 7개교가 지정되어 학교를 기반으로 정신건강 상태검사를 통한 조기발견, 교사 및 학부모, 지역주민 교육, 홍보사업 등을 실행하였다. 2005년 서울특별시소아청소년광역정신건강증진센터가 개소하면서 국내에서 처음으로 공공기관에 의한 ‘아동청소년 대상 정서∙행동 문제 및 정신장애에 대한 유병율 조사’가 서울시 만6세에서 17세의 소아청소년과 그 부모 총 2,672명을 대상으로 실시되었다.

진단범주별로 보았을 때 행동장애의 비율이 상대적으로 높은 것으로 나타났고 아동의 자기보고를 통한 우울문제 또한 높은 수준인 것으로 나타났다(서울시소아청소년광역정신건강증진센터, 2006). 이를 토대로 문제의 심각성 및 효과성 등을 고려할 때 주요 정신과적 질환에 대한 선별 및 관리사업에 대한 계획을 수립함에 사업대상의 우선순위가 ADHD, 우울장애, 불안장애, 틱장애 순으로 설정되었으며, 향후 이들 질환을 중심으로 효율적인 선별, 관리체계가 수립, 시행되어야 함이 논의되었다(배은경,2014).

아동․청소년 정신건강의 서비스

Hoagwood 등이(1995) 제안한 아동․청소년을 위한 정신보건서비스의 성과 측정을 위한 종합적 개념모델을 참고하면, 아동의 정신건강문제 개입의 효과성은 아동 자신 뿐 아니라, 아동을 둘러 싼 환경적 요인과의 종합적인 관계 변화의 영향이 중요하다. 따라서 여기서는 정신건강영역의 실제적 예방과 치료가 직접적으로 이루어지는 정신건강 서비스 영역과 아동∙청소년들이 접하는 환경 차원의 예방적 접근이 중시되는 아동∙청소년 정신건강 인프라 시설로 나누어 설명하고자 한다.

아동․청소년 정신건강서비스

바우처 제도
바우처(voucher)제도는 정부가 지불을 보증하는 일종의 전표로서 특정한 재화 혹은 서비스의 수요자에게 일정액에 상응하는 구매권을 부여하고 공급자에 대해서는 서비스 제공의 대가를 사후 지불해 주는 서비스전달체계이다. 보건복지부에서 시행하고 있는 사회서비스 바우처 사업은 2007년 3월 사회서비스 관리 센터가 설립되었고, 동년 4월부터 노인 돌보미와 중증장애인활동보조서비스 바우처 신청을 접수하면서 개시되었다. 이후 같은 해 7월에 지역사회서비스혁신사업 신청 접수가 시작되었으며, 2008년 2월과 8월에 산모∙신생아 도움미사업과 가사간병방문 도우미지원사업이 실시되었다. 2009년 현재 노인 돌보미 서비스, 중증장애인활동보조서비스, 산모신생아도우미서비스, 가사간병방문서비스, 장애아동재활치료서비스, 지역사회서비스 투자사업이 시행되고 있다. 이 중 지역사회서비스투자사업을 통해 아동.청소년 심리지원서비스를 진행하고 있다.

지역정신건강증진센터
지역사회 내 아동∙청소년 정신보건서비스 제공체계를 구축함으로써 아동∙청소년기 정신건강문제의 예방, 조기발견 및 상담∙치료를 통하여 건강한 사회구성원으로의 성장발달을 지원하는 것이다. 지역의 정신건강증진센터에서는 ①지역 내 소아․청소년 정신질환에 대한 조기 발견 체계 구축 운영 ②지역 내 학교 정신보건 사업 체계 구축 운영 ③지역 내 소아․청소년 정신보건서비스 대상자에게 정신과적 평가, 일반 상담 및 치료 정보 제공 체계 구축․운영 ④아동∙청소년 대상자를 위한 치료연계 구축 운영 ⑤취약계층 아동의 지속관리를 위한 보건 복지 통합서비스 네트워크 구축의 목표를 가지고 ⑥취약계층 대상자(북한이탈주민,다문화가정,조손가정,한부모 가정, 청소년 쉼터, 공동생활가정, 아동복지시설)를 포함하여 연계사업을 추진하고 있으며, 선별검사를 통해 서비스가 필요한 대상을 wee센터, 정신건강 전문기관에 의뢰한다.

*지역정신건강증진센터 세부 사업내용: 학교 정신보건사업

학교 정신보건사업은 ①학생의 정신건강 조기발견, 조기개입을 위한 선별사업실시 ②학생들의 통합적인 의뢰 및 치료 연계를 위하여 학교, 교육청 및 서울시정신건강증진센터와 병의원간의 의뢰체계구축 ③저소득층 및 취약계층 치료비 지원 ④체계적으로 학교 내 정신건강증진 프로그램 개발을 내용으로 하고 있다.

Ⓐ 지역사회와 연계하는 정신보건서비스를 제공한다.

Ⓑ 다양한 사회적 활동, 학습적인 일상생활의 활동에서 성공적인 역할을 수행하기에 어려운 학생들의 심리적 정서적 어려움을 조기에 발견하여 치료와 연결시키는 것이다.

Ⓒ 학교에서는 정신과 진단을 받거나 또는 정신건강의 어려움이 있는 학생들이 지역사회치료연계와 교내 사례관리로 필요한 정신건강 서비스를 지원 받을 수 있도록 하는데, 이렇게 지역사회에 연계된 학생은 학교와 지역사회 관련기관이 통합적인 사례관리자의 역할을 담담하게 된다.

 

아동․청소년 주간재활시설(아이존)
사회 정서적 문제를 가진 초등학생들이 주간 이용 등의 활용을 통하여 전문가의 진단과 치료 교육 프로그램 등으로 조기 개입을 한다. 최초의 아동대상 사회복귀시설이며 설립근거는 정신보건법 제15조(사회복귀시설 설치 운영)와 서울정신건강 2020추진계획에 의해서 설립되었다. 현재 송파∙노원∙서대문∙동대문∙금천∙중구∙양천∙동작∙종로∙서초∙강서지역의 11개 아이존이 운영되고 있다. 저소득층 밑 틈새 계층 정신건강 문제를 가진 아동과 발달장애를 가진 아동, 지역정신건강증진센터 관리 대상 아동 중 정신건강에 문제가 있는 아동에게 예방과 치료적 차원의 다양한 프로그램을 제공한다.

아동∙청소년 정신건강 인프라 시설

학교 및 지역사회에는 아동∙청소년의 심리 정서적 건강을 지원할 아동∙청소년과 관련된 사회복지 서비스나 상담지원서비스가 여기에 해당한다.

Wee사업
교육과학기술부의 주도하에 2007년 Wee프로젝트가 시작되었으며 ① Wee클래스는 자기표현, 감수성훈련 프로그램, 진로탐색, 소질계발 프로그램, 학습전략과 방법을 지원하는 학습클리닉 등의 다양한 개별 및 집단 프로그램과 학생의 특기와 흥미에 맞는 체험프로그램을 제공한다. ② Wee센터는 상담서비스와 학생의 잠재력, 학교 및 사회적응력, 글로벌 리더십 등을 향상시키는 다양하고 전문화된 맞춤형 프로그램을 제공하며 ③ Wee스쿨은 학년∙학급이 구분되지 않은 통합교육과정으로 운영되고 학교교육이외에도 심성교육, 직업교육, 사회적응력 프로그램 등을 함께 지원하고 있다. 또한 Wee사업은 조기예방 차원의 학교부적응 학생을 지원하는 서비스이며 학교현장에서 아동∙청소년의 심리∙정서적 건강을 지원하고 정신적 문제를 조기에 발견하여 정신건강증진센터와 같은 정신보건전문기관에 의뢰하는 교량적 역할도 한다.

드림스타트
드림스타트는 빈곤아동에게 공평한 출발기회를 보장하여 가난 대물림을 차단하기 위해 시작되었으며 0-12세 저소득 아동 및 가족과 임산부가 사업대상이다. 드림스타트의 서비스 전달체계는 보건복지부∙시, 도, 시∙군∙구(드림스타트센터)이며, 드림스타트의 총괄부처는 보건복지부 아동권리과이다. 빈곤아동과 그 가족에게 건강∙보육∙복지를 통합한 전문서비스를 제공하여 문제를 조기진단, 개입하는 예방적 서비스를 실시하고 있다. 또한 ‘드림스타트 대상아동 위기도 사정도구’를 적용하여 일반위기지표, 임산부 적응지표, 아동발달지표, 양육환경지표를 만들어서 평가하여 대상아동을 선정 후, 사례관리하며 심각한 정신건강의 문제 시 지역 정신건강증진센터 및 유관기관과 연계한다.

지역사회청소년통합지원체계(CYS-Net:Community You Safety Network)
지역사회청소년통합지원체계란 ‘지역사회시민 및 청소년관련기관, 단체들이 위기상황에 빠진 청소년을 발견, 구조, 치료하는데 참여하여 청소년을 건강하게 성장시키기 위해 협력하는 연계망’이다(여성가족부,2012:254). CYS-Net의 운영기관은 시, 도 및 시∙군∙구 청소년상담복지센터이며 청소년에 대한 상담, 긴급구조, 자활, 치료 등을 위해 설치된 기관이다. 보다 효과적으로 위기청소년을 발견하고 보호하기 위하여 지역의 학교, 교육청, 경찰관서, 노동관서, 국∙공립의료기관, 보건소, 정신건강증진센터, 청소년 쉼터, 청소년지원시설등과 연계하고 있다. 주요 서비스는 상담 및 정서적 지원, 사회적 보호, 기초생활 및 경제적 지원, 교육 및 학업지원, 자활지원, 의료지원, 법률자문 및 권리구제 지원, 여가 및 문화활동지원이다.

지역아동센터
지역아동센터는 그동안 지역사회에서 운영돼 오던 ‘공부방’을 지역아동센터로 법제화 한 것으로 아동복지법 제16조에 의거하여 ‘지역사회 아동의 보호, 교육, 건전한 놀이와 오락의 제공, 보호자와 지역사회의 연계 등 아동의 건전육성을 위하여 종합적인 복지서비스를 제공하는 시설’이다. 지역아동센터의 주요 서비스 전달체계는 보건복지부, 시, 도, 시∙군∙구 지역아동센터이며 ①기본프로그램으로 보호, 교육 프로그램, 놀이와 오락, 보호자와 지역사회연계 프로그램이 실시되며 ②특화 프로그램으로 주말∙공휴일 프로그램, 가족기능강화 프로그램, 야간 프로그램 등이 있다.

아동∙청소년 정신건강 서비스 제언

아동․청소년 정신건강상의 문제행동은 장기적인 발달단계와 맞물려 다양하게 나타나고 소멸되었다가 또 다른 문제 행동으로 나타나기도 한다. 일상적인 생활 안에서 치료적 기관의 문턱이 높다는 인식은 상대적으로 아동․청소년의 정신건강상의 문제행동을 진단과 병이라는 스티그마를 만들어 내어 더욱 치료 기관 방문을 꺼리게 되는 결과를 만든다. 따라서 아동․청소년들의 정신건상상의 문제행동에 대해 필요하면 그때그때 찾을 수 있고, 그러한 문제들이 나타날 때 문제의 원인을 아동․청소년 당사자뿐만 아니라 환경적 개입도 가능한 기관들이 필요하며 그 기관들에 대한 문턱을 없애는 작업은 정신건강 서비스에 있어서 중요한 부분이다.

학교정신보건사업과 지역 정신건강증진센터측면

학교는 아동․청소년들이 대부분의 시간을 보내는 곳이며 학업과 대인관계 등에서 많은 스트레스를 받게 된다. 또한 가정에서의 긴장된 상황들이 집단과의 규칙생활과 맞물리며 문제행동으로 표출되는 곳이 또한 학교일 확률이 높다.

그러나 일선에서 일하는 임상가로서 학생의 문제행동으로 담임선생님들을 만나보면 선생님들이 학생의 문제에 대해서 걱정과 관심이 많지만 학생의 심리적 상황과 문제행동에 대한 이해를 하는데 한계를 느끼는 경우를 종종 보게 된다. 따라서 학교에서의 정신건강 증진교육은 조기 예방을 위한 필수라고 할 수 있다. 학교에서의 정신건강 증진 교육은 교사에 대한 정신건강 문제가 무엇인지 알리고 인식개선을 위한 교육 사업이 우선이 된다. 두 번째로 실제적으로 선별검사를 하고 치료를 요하는 군과 예방적 개입이 필요한 군으로 나뉘게 된다. 치료적 개입을 요하는 군에 대한 통합적인 의뢰치료 연계가 필요하다. 또한 아이들의 문제행동에 대한 가해자나 피해자 모두 개별상담을 통해 보면 모두 정신건강상의 피해자임을 느끼곤 한다. 아동․청소년의 행동이 정신건강상의 문제행동으로 수면으로 드러나기까지 다양한 스트레스 상황에 노출되어 있고 현저하게 자기 존중감과 타인 존중감이 결여되어 있으며 갈등적 상황이나 문제 상황에 대한 대처능력이 없는 경우가 많다. 그러므로 학교 내에서 상담영역 담당자들의 확보가 시급하며 이를 통한 대인관계 향상 프로그램, 스트레스 대처 훈련 등이 치료적 차원이 아닌 학교의 문화로 자리 잡을 수 있는 예방적 접근이 필요하다고 할 수 있다.

또한 정신건강증진센터의 아동․청소년 담당자들이 해당학교에 가서 다양한 치료 프로그램을 제공하고 대상 아동․청소년에 대한 사례관리를 하고 있으며 센터에서 저소득층에 대한 집중 관리프로그램을 지원하고 있다. 각 지역 정신건강증진센터에서 아동․청소년 담당 임상가들은 적은 인력으로 선별조사를 위한 교사교육과 지역치료기관 연계, 해당 프로그램 운영 등 많은 일을 하고 있다. 특히 아동․청소년의 문제는 단기간의 특별프로그램으로 해결되어지는 문제들이 아니고 그들이 그 문제를 극복하고 전 연령에 걸쳐서 성장하는 것으로 생각되어 진다. 그러므로 단발적으로 끝나는 사업보다는 장기적인 안목으로의 개입이 필요하다. 우선 각 지역 정신건강증진센터의 아동․청소년 담당인력의 증원이 필요한 상황이다. 또한 학교 인식개선이나 조기 선별조사를 위한 개입에 있어서 학교의 보건교사나 학교 사회복지사, 상담교사등과 협조적 보완이 필요하리라 생각된다. 일선에서 학교사회복지사와의 인터뷰에서 그들은 지역의 정신보건전문가들이 아동․청소년의 문제를 병리적인 시각에서만 바라본다는 지적을 하고 있다. 그 부분은 아동․청소년의 문제를 바라보는 관점과 기관의 성격에 따라 다르고 개입방법이 다르기 때문이라고 생각된다. 그러나 조기 예방을 위한 개입에 있어서는 학교 사회복지사나 지역의 전문가 모두 동일한 목표를 갖는다고 할 수 있다. 향후 지역정신건강증진센터의 역할은 그 지역의 아동․청소년 문제와 해결에 거점이 된다고 할 수 있다. 특히 앞에서 설명한 바우처 제도의 경우도 과열된 인프라는 서비스의 질을 하락시키고 통제가 안 되는 상황이 될 수 있으므로 지역 정신건강증진센터의 연결망 구성은 중요한 부분이다. 민간의료 체계에서 보다는 공공보건 의료체계의 주도로 통합적 심층 치료/교육 프로그램이 개발되어야 한다. 하지만 공공보건에서 해결 안되는 부분들은 예방 차원의 민간주도 시설과의 병행도 필요하리라 본다.

현재의 개입 프로그램들이 바우처 프로그램과 맞물려 ADHD프로그램들과 같이 기질적인 원인 중심으로 진행되고 있는데, 이와 더불어 인터넷 중독, 섭식장애 등과 같이 예방교육이 우선시 되어야 하는 항목도 포함되어야 한다. 또한 개입에 있어서 학교 부적응, 학교폭력 등의 문제에도 지역사회연계를 통한 개입이 필요하다(오영림, 2009)

아동․청소년 대상 사회복귀시설측면

사회복귀시설이라는 말이 아동∙청소년 대상으로 적절한 용어인가에 대한 의문점이 있지만, 정신보건법상 설립근거로 적절한 용어가 없기에 사회복귀시설이라는 용어로 쓰고자 한다. 대신 성인대상의 사회복귀시설의 성격이 아닌 아동․청소년 성장 센터나 사회적응 센터의 개념이 더 크다고 할 수 있다. 현재 대표적인 기관으로 아이존이 있다. 이 시설은 아동을 대상으로 서비스를 실시하는 기관이다. 이와 같은 시설이 전국적으로 많이 활성화 되어야 하며, 아동이 이용할 수 있는 시설과 청소년이 이용 할 수 있는 시설로의 분리가 필요하다. 한 예로 정신장애를 가진 청소년들이 이용할 수 있는 ‘청소년 사회복귀시설 비상’이 좋은 예라고 할 수 있다.

기타 지역사회기관측면

아동∙청소년의 문제행동을 증상으로 보기 전에 성장과 사회적 적응 장애로 볼 필요가 있다. 내성적이고 수줍음을 많이 타고 대인관계가 원만하지 않은 문제는 잘못된 부분이 아니라 그 아이가 가지고 있는 고유의 성격이다. 성격을 인정하고 그것에 대한 보완대책을 세워야 한다. 그러나 한국의 교육현실은 아동․청소년이 학교를 중간에 포기하면 인생의 큰 낙오자가 되며, 그것 자체로 자존감이 현저하게 떨어지게 된다. 그러나 임상현장에서 보면 학교폭력이나 친구들의 따돌림 정신증상 등으로 병원에 입원하게 되는 아이들의 경우, 그해에 바로 학교에 가기보다는 한해 유급을 해서 가거나, 아니면 검정고시를 준비하는 경우도 많다. 이런 경우 다른 아이들이 학교에 가는 시간에 집에 그냥 방치되는 경우가 대부분이다. 이런 아이들을 위한 주간적응프로그램, 쉼터, 정신건강병원학교, 장∙단기 치료를 위한 생활훈련시설 등이 필요한 상황이다. 또한 앞에서도 언급했듯이 Wee사업, 드림스타트, 지역사회청소년통합지원체계,지역아동센터 등의 연계를 통해 지역 정신건강사업이 예방과 함께 보편적 서비스가 함께 이루어질 필요가 있다.

또한 사회복지 맥락에서의 아동∙청소년 정신건강문제의 해결은 아동∙청소년 권리에 대한 자각에 그 뿌리를 두어야 한다(정민정,2008). 정신장애 차원의 보편 일률적인 서비스가 아닌 아동∙청소년 발달단계 특성을 이해해야 하며 병리적인 부분에 대한 장애를 바라볼 때 단순한 증상 치료뿐만 아니라 잠재적인 장점과 가능성을 함께 볼 수 있는 강점관점 접근과 예방적 차원의 접근이 사회복지 영역에서 아동∙청소년 정신건강 분야의 실천적 관점으로 유지되어야 한다.

참고문헌

배은경, 2014, 변화하는 정신건강패러다임: 아동청소년 정신건강서비스의 변천과 전망, 한국정신보건사회복지학회 춘계 학술대회.

서울시 소아청소년 정신건강증진센터, 2007, 정신건강선별조사 척도집

서울시 소아청소년 정신건강증진센터 Touch School Tool Kit

안동현, 2008, 아동 및 청소년 정신보건사업과 체계 개발, 사회정신의학 6(1); 12-24

오영림, 2009, 아동∙청소년 정신건강 사정 및 정신보건 서비스, 한국정신보건사회복지협회 추계 학술대회.

이선영∙김윤, 2008, 국가정신보건 정책의 발전방안, 정신건강 정책포럼 Vol,2,No1.

정민정∙한성심, 2008, 아동∙청소년 정신건강의 정책분석을 통한 활성화 방안, 아동복지연구, 2008,vol6,No.3,71-98.

Hoagwood,K., Jensen,P., Petti, T. & Burns, B, 1995. Journal of American Academy of 

Child & Adolescent Psychiatry, 35(8), p.1055-1063