최규진 인하대학교 의과대학 부교수, 건강과대안 운영위원
들어가며
‘팬데믹’이란 말이 이젠 일상용어가 되었다. 그리 오래지 않은 팬데믹인 2009년 신종플루 유행 당시만 해도 분명 낯선 용어였는데 말이다. 코로나19가 그만큼 우리의 일상을 뒤흔든 재난이었음을 말해준다. 실제 세계보건기구가 선언한 세 번의 팬데믹 사망자만 비교해봐도 코로나19의 영향력은 압도적이다. 게다가 한국의 경우, 1968년 인플루엔자 유행과 2009년 신종플루의 영향이 다른 나라들에 비해 상대적으로 덜했기에 코로나19로 인한 충격이 크게 다가왔을 것이다.1)
더 큰 문제는 사람들이 놓인 사회적 조건에 따라 그 충격이 다르다는 데 있다. 현대사에서 가장 큰 재난 중 하나였던 1918년 인플루엔자 유행(당시 ‘스페인 독감’으로 불림)의 경우도 정작 제일 큰 피해를 입은 곳은 처음 발생한 미국이나 누명을 쓴 스페인이 아닌 인도였다. 인도 중에서도 서부의 펀자브와 봄베이 등지에서 전 세계 사망자의 60%인 약 2,000만 명이 목숨을 잃었다. 당시 이곳은 영국으로 곡물을 수출하기 위해 곡물 징발이 가혹하게 시행된데다 극심한 가뭄까지 겹쳤던 곳이었다.
과거에는 이러한 사실이 잘 알려지지 않았지만, 현재 시각에선 사실 당연한 결과다. 이제 세계보건기구조차 건강의 사회적 결정요인을 강조하고 있으니 말이다.2) 세계보건기구의 건강의 사회적 결정요인 개념에 감염병을 적용해 설명해보면, 바이러스 자체는 고르게 퍼질지라도 불공정이 초래한 접촉가능성과 감염에 대한 신체적·사회적 대응능력이 다르기에 결과적으로 건강불평등이 발생한다. 이는 약 100년 후 발생한 코로나19에서도 마찬가지일 수밖에 없다. “돈(money), 권력(power), 자원 (resources)”의 불평등한 분포로 인한 불공정이 100년 전보다 나아졌다고 보기 어렵기 때문이다.
코로나19라는 재난이 드러낸 건강불평등
코로나19라는 재난이 드러낸 건강불평등은 세계 곳곳에서 확인된다. 미국에서 2020년 성인 69,001명을 대상으로 사회경제적 지위에 따른 코로나19로 인한 사망률 차이를 분석한 연구를 보면, 사회경제적 지위가 낮은 성인이 사회경제적 지위가 높은 성인보다 코로나로 인한 사망률이 약 5배 높았다. 가장 사회경제적 지위가 낮은 히스패닉 남성 그룹의 경우 인구 10만 명 당 연령보정 사망자가 178명이었는데, 이는 사회경제적 지위가 높은 백인 여성 그룹이 6.5명인 것에 비해 27.4배나 높은 수치였다.
그래프의 가로축은 히스패닉 남성(Hispanic Men), 흑인 남성(Black Men), 백인 남성(White Men), 히스패닉 여성(Hispanic Women), 흑인 여성(Black Women), 백인 여성(White Women)을 나타내는데, 각각은 사회경제적 지위가 낮은 집단(Low SEP), 중간 수준의 집단(Intermediate SEP), 높은 수준의 집단(High SEP)으로 구분되었다. 세로축은 연령 보정 사망률(Age-adjusted mortality rate)을 나타내는데 이는 인구 10만 명 당 사망자 수(deaths per 100,000 population)로 계산되었다.3)
다른 주요 선진국들의 통계를 분석해보더라도 빈곤층, 소득이 낮은 사람들, 교육 수준이 낮은 사람들, 그리고 사회적 차별로 인해 이 사람들의 상당수를 차지하는 유색인종과 원주민, 이민자들이 더 많이 감염되고 사망했다. 영국의 독립연구지원 단체인 The Health Foundation에 따르면, 2020년 3월부터 2021년 3월까지 영국에서는 65세 미만의 코로나로 인한 사망률은 가장 가난한 지역이 가장 부유한 지역보다 3.7배 더 높았다. 영국통계청 공식 보고를 보더라도 대부분의 코로나 유행 기간 동안 백인 그룹보다 다른 모든 소수 민족 그룹의 코로나19로 인한 사망률이 훨씬 높았다.
코로나19라는 재난이 드러낸 한국의 건강불평등
안타깝게도 한국의 경우 사회경제적 조건에 따른 코로나19의 영향을 한눈에 보여주는 양적 연구는 많지 않다. 물론 이는 그러한 분석을 탐탁지 않아하는 보건복지부 등 정보 제공처의 직간접적인 훼방이 가장 큰 이유일 것이다.4) 그래도 다행히 두어 개 연구가 발표됐는데, 이 연구를 통해 그나마 거시적으로 한국의 건강불평등 상황을 살펴볼 수 있다.
먼저 이용한, 김동욱 등의 연구는 국내 코로나19 확진자 9,148명, 사망자 130명의 건강보험공단 자료를 분석한 것으로 소득이 낮을수록 코로나19로 인한 사망률이 높다는 것을 보여준다. 구체적으로 의료급여 수급자의 코로나19로 인한 사망률이 건강보험료 상위 20%에 해당하는 직장 가입자보다 2.81배 높았다. 이 연구는 지역별로도 분석을 했는데, 코로나19로 인한 사망률은 도시보다 중소 도시 거주자가 1.73배, 도시보다 농촌거주자가 1.90배 더 높았다.
이혜진 등의 연구도 앞선 연구와 유사한 결과를 보였다. 이 연구는 코로나로 확진된 7,590명의 심평원 자료를 이용한 것인데, 분석 결과 의료급여 수급자의 코로나 감염률이 건강보험 가입자보다 3배 이상 높았다. 사망률에서도 의료급여 수급자가 건강보험 가입자의 2.5배에 달했다. 이를 바탕으로 사망 위험도까지 분석하였는데, 의료급여 수급자가 건강보험 가입자보다 2.62배 높았다. 다만 이 연구는 의료급여 수급자 가운데 고령이나 만성질환자가 많은 것이 코로나19 감염으로 인한 사망률을 높인 주원인이라고 고찰했는데, 의료급여 수급자 가운데 고령이나 만성질환자가 많은 것 자체가 건강불평등을 보여준다.
위의 연구들은 코로나19 유행 초기의 자료들을 바탕으로 한 것이다. 이후 보다 긴 기간을 고찰한 발표를 보더라도 결과는 유사하다. 김회재 더불어민주당 국회의원이 국민건강보험공단에서 제출받아 발표한 ‘코로나19 상병 의료기관 내원환자 및 사망자 현황’을 보면, 소득하위 10% 계층의 사망 위험은 다른 계층의 2배 이상이었고, 장혜영 국회의원이 질병관리청으로부터 제출받아 보도한 ‘장애인의 코로나 19 환자 발생 및 중증도 현황’에 따르면, 위중증 환자·사망자 중 장애인 비율이 26.7%에 달했다. 사회적 약자들이 코로나19 유행에서 겪은 건강불평등 문제는 시민사회에서 발표한 수많은 성명서와 조사보고서를 통해 보다 선명하게 확인할 수 있다.5)
“복통이 있어서 병원에 갔는데 보호자가 없다고 진료가 안 된다는 거예요. 원래는 국립의료원이나 서울의료원에 가는데 코로나 때문에 거기 못 간다고 해서 딴 민간병원에 갔는데, 보호자 없이는 해줄 수 없대요. 똑같은 대한민국 사람이잖아. 병원은 환자를 살리기 위해 생긴 거잖아요. 돈이 먼저가 아니잖아요. 아프다는데도 불구하고 그렇게 거절하는데 굉장히 서럽더라고요. 하소연했더니 내부규칙이 그래서 어쩔 수 없대요. 위의 지시라면서. 그렇게 두군데서 퇴짜를 맞고 결국 집에 돌아왔어요. 코로나 때문에 어쩔 수 없이 그리로 간 건데 “보호자 있나요?”라고. 주민등록증 입력해보고 딱 잘라 “안 됩니다. 보호자 없이는 진료받을 수 없습니다.” 이러는데 그때 심정은 이루 말할 수가 없어요. ‘아 우리 쪽방촌 주민들 많이 죽었겠구나’ 싶고…” (쪽방촌의 어느 의료급여 수급자)
“국립의료원에 다니는데 코로나 전담병원 지정됐대서 다른 병원에 연락했어요. 절단 상황 얘기하니 빨리 오라고 했어요. 해서 갔는데 갑자기 코로나 때문에 안된대요… 분명 다 오라고 했는데 HIV 얘기만 하면 갑자기 다 안된대요. 그렇게 10군데 넘게 퇴짜를 맞았어요. ‘내가 죄인인가?’ 싶은 마음이 들더라고요. OO대병원은 자기네 엠블런스도 이용하지 못하게 했어요. 사설 구급차 부르라고. 내가 출혈 때문에 너무 힘들어서 그럼 그때까지 좀 누워있겠다고 하니까 침대도 못쓰게 했어요. 머리 다친 사람들만 누워있을 수 있다나. 그래서 내가 신문지 깔고 바닥에라도 눕겠다니까 그것도 못 하게 하는 거예요. 코로나 상황에서도 차별 없이 안전하게 치료받을 수 있는 병원이 단 한 군데라도 있었으면 좋겠어요.” (엄지손가락 절단 사고를 입은 어느 HIV 감염인)
“안 그래도 이주노동자들이 아파도 치료를 잘 못 받는데, 코로나 상황에서 더 갈 데가 없었어요. 실제 어느 이주노동자가 가슴 통증으로 병원을 찾았는데 열이 없는데도 진료 거부를 당해서 결국 심장마비로 사망한 사건도 있었죠. 미등록 이주노동자는 더 심각합니다. 그들이 아플 때 의존할 곳은 정말 무료진료소밖에 없거든요. 그런데 이 무료진료소들이 코로나 상황에서 열 수가 없었어요. 정부에서 사회적 거리두기 명령만 내리고 아무런 지원이나 지침을 안 줬거든요. 게다가 코로나 상황에서 이주민들이 모이는 걸 주변 시민들이 엄청 경계해요. 진료소 내부에서 운영진들끼리 엄청 토론을 했습니다. 무료 진료소 문 닫아서 약 끊기면 실제 위험한 사람들이 꽤 있거든요. 근데 도저히 어떻게 할 수가 없었어요.” (지역 이주노동자 무료 진료소의 어느 의사)
“장애인들에게 있어 의료공백 문제는 단지 의료기관 접근성 문제로만 국한되지 않습니다. 지원체계와의 연계가 건강과 생존에 절대적이기 때문이죠. 코로나19 확산 상황에서 발달장애인과 보호자의 죽음이 연이어 발생하고 있는 것이 이를 잘 보여줍니다. 즉 ‘사회적 거리두기’ 그 자체로 장애인들에게는 의료공백이 될 수 있는 거죠. 코로나19 확산에서 정부는 장애인과 관련된 교육 시설과 복지시설의 휴교·휴관을 권고했고 실제 전국 대부분의 관련 시설이 문을 닫았어요. 안 그래도 장애인 복지가 형편없는데, 별다른 대책도 없이 그렇게 방치되면서 엄청난 생존의 위기를 겪은 거죠.” (장애인 왕진을 다니는 어느 의사)
병원이 의료급여 수급자에게 당당히 연대보증인을 요구하고 강제로 내쫓을 수 있는 것, HIV 감염인이라는 이유로 10여 군데 병원에서 쫓겨나야 하는 것, 미등록이주노동자들의 생명줄인 무료 진료소마저 문을 닫게 만드는 것, 대책 마련도 없이 ‘사회적 거리두기’로 장애인을 벼랑끝으로 내몰 수 있는 것. 이 모든 것의 바탕엔 불평등과 더불어 차별의 문제가 자리잡고 있다. 또한 이 사례들을 자세히 보면, 코로나19에 감염된 사람들의 이야기가 아니라 코로나19 유행 상황으로 인해 벼랑 끝에 내몰린 사람들의 이야기다. 어쩌면 코로나19라는 재난이 한국 사회의 불평등을 가중시킨 것이 아니라, 한국 사회가 코로나19라는 재난을 핑계삼아 불평등을 마음껏 정당화했다고 보는 것이 맞을 것이다.
보고서에는 다 담지 못했지만, 위의 사례 외에도 공공병원이 코로나19 전담병원으로 지정되자 하루아침에 입원실에서 쫓겨난 가난한 사람들, 코호트격리랍시고 요양병원에 갇혀 가족과 작별인사도 제대로 못나누고 죽어간 수많은 노인들에 대한 이야기를 조사과정에서 숱하게 들을 수 있었다. 이처럼 코로나19라는 재난이 드러낸 건강불평등 문제를 제대로 다루려면 코로나19로 확진되지 않았음에도 피해를 입었거나, 코로나19 확진자가 아니기 때문에 오히려 소외된 사람들까지 살펴보아야 한다.
나가며
앞서 살펴본 내용들을 곱씹다 보면 안타까움이 분노로 바뀐다. 상당 부분 정부 차원에서 대응할 수 있는 문제들이었기 때문이다. 적어도 코로나19 유행으로 인해 건강불평등이 심화되지 않게는 할 수 있었다. 더욱이 한국은 메르스라는 예비고사를 혹독하게 치렀고, 시민사회에서 수많은 성명서와 백서를 통해 오답풀이까지 해주었다. 입이 아프지만, 소잃고 외양간 고치기는커녕 있는 외양간마저 부수려는 현 정부의 행태를 보며 몇 가지 되짚어 본다.
먼저 당장 공공병원을 늘리고 적극적인 투자를 해야 한다. 적어도 공공병원이 재난 대응 전담병원이 되어 이곳에 의존할 수밖에 없는 사람들이 의료공백 상태에 놓이는 일이 또 발생해서는 안 된다. 또한 공공병원을 확보하는 데 시간이 걸린다면 민간병원을 동원하여 시민들의 생명을 살릴 수 있어야 한다. 민간병원이라 할지라도 비영리기관이고 정부로부터 수많은 세제혜택을 받기 때문에 민간병원이 위기상황에서 사회적 책임을 다해야 하는 이유는 충분하다.
의료인력도 늘려야 한다. 정부가 ‘덕분에’ 캠페인으로 의료인력 문제를 눙친 탓에 코로나19 초기부터 의료진은 번아웃 상태에 놓였다. 개선의 여지가 없자 결국 많은 의료진들이 현장을 떠났다. 특히 공공병원 간호사들이 감당해야 했던 노동강도는 심각했다. 사실 재난 시에는 외부에서 지원 인력이 급파된다 해도 한계가 크다. 해당 병원 시스템을 완전히 꿰고 있는 간호사도 방호복을 입으면 대응하기가 쉽지 않기 때문이다. 더욱이 재난 상황에서는 중환자가 급증하기 때문에 숙련된 간호인력이 필요하다. 다시 말해, 간호인력을 늘릴 뿐 아니라 그들이 숙련될 때까지 버틸 수 있도록 노동조건을 개선해야 한다.
시민들이 건강을 챙길 수 있는 사회정책을 시행해야 한다. 특히 한국은 아플 때 마음 편히 치료받으면서 쉴 수 있도록 하는 사회정책이 부재하다. 한국은 OECD 국가 중 상병수당과 법정 유급병가 모두 제대로 갖춰지지 않은 유일한 나라로 꼽힌다. 때문에 정부가 내세운 개인방역 제1수칙 ‘아프면 쉬기’는 시민들을 조롱하는 것이나 다름없었다. 발열과 두통을 감독자에게 호소했음에도 퇴근하지 못하고 일해야 했던 구로 콜센터에서 사업장 내 첫 집단감염이 발생한 것은 우연이 아니다.
허나 이러한 조치들은 팬데믹이라는 재난 상황에서 건강불평등이 더 심해지지 않도록 막는 바리케이드 역할 정도밖에 하지 못한다. 서두에 언급했듯이 건강불평등은 근본적으로 돈, 권력, 자원의 불평등한 분포로 인한 불공정에 기인한다. 그리고 이러한 불공정에 기생하는 차별이 그것을 심화시킨다. 다시 말해, 불공정과 차별을 없애지 않는 한 건강불평등은 쉽게 나아지지 않는다. 당장 바리케이드를 세우기도 어려워 보이는 상황에서 근본적인 문제를 이야기한다는 게 막연해 보일지 모르겠다. 하지만 코로나19 팬데믹을 잘 되짚어 보면 세계 각국 정부는 (물론 대부분 경제와 정권 유지를 위한 것이긴 했지만) 이전에 상상조차 할 수 없었던 혁신적인 일들을 단박에 추진했다. 이는 정부가 돈, 권력, 자원을 제대로 사용하게 만든다면 얼마든지 건강불평등도 개선할 수 있다는 걸 보여준다. 우리가 ‘싸울 준비’만 되어 있다면 말이다.
“역사적으로 전염병이 발생하면 인간은 과거와 단절하고 새로운 세상을 위해 앞으로 나아갔다. 이번 상황도 다르지 않으며 다음 세계로 연결하는 관문이 될 수 있다. 편견과 증오의 잔해, 탐욕, 지식과 죽은 생각, 죽음의 강과 자욱한 하늘을 헤치고 나아갈 수 있다. 짐을 덜어내고 가벼운 마음으로 또 다른 세상을 꿈꿀 수 있다. 우리는 싸울 준비가 되어 있다.” _ 아룬다티 로이
1) 현재까지 세계보건기구가 팬데믹을 선언한 경우는 1968년 인플루엔자(H3N2) 대유행과 2009년 신종플루 그리고 2020년 코로나19까지 세 번뿐이다. 1968년 인플루엔자(H3N2) 유행으로 인한 사망자 수는 약 100만 명이고, 2009년 신종플루로 인한 사망자 수는 약 28만 명이다. 코로나19로 인한 사망자 수는 현재까지 공식 집계된 것만 600만 명에 달한다. 1968년 인플루엔자의 경우 한국에서 큰 유행을 일으키진 않은 것으로 추정되며, 2009년 신종플루의 경우 2009년 5월 첫 신종인플루엔자 감염자가 확인된 후 약 7개월가량 유행하여 140명의 사망자를 낳았다
2) WHO의 건강의 사회적 결정요인 개념은 다음과 같다. “Social determinants of health are the conditions in which people are born, grow, live, work and age, and also includes the health system. These circumstances are shaped by the distribution of money, power and resources at global, national and local levels, which are themselves influenced by policy choices. Social determinants of health are mostly responsible for health inequities – the unfair and avoidable differences in health status seen within and between countries.”
3) 그래프에 대한 설명은 전진한의 논문을 참고하였다
4) 향후 표본이 큰 양적 조사 결과가 나온다고 해도 코로나19 유행 후반부로 갈수록 정부 당국의 노골적인 통계 윤색 작업이 심해지기 때문에 해석에 조심할 필요가 있다. 대표적으로 2021년 말 ‘위드 코로나’ 시기 병상이 부족해지자 정부는 코로나19 환자에 대해 증상발현 후 20일까지만 감염력이 있다고 규정하면서 격리 해제시켰는데, 격리 해제 후에는 ‘코로나19 환자’로 인정하지 않았다. 한술 더 떠 2022년 2월부터는 검체 채취일로부터 7일까지만 코로나19 환자로 인정했다. 이러한 조치로 인해 격리해제 이후에 사망한 코로나19 환자가 코로나19로 인한 사망으로 집계되지 않는 등 통계가 왜곡될 수 있는 일들이 발생했다
5) 아래에 제시한 사례들은 의료공백 인권실태조사 보고서에 담긴 것 중 일부다. 필자가 직접 인터뷰한 녹취록 원본을 보며 다시 정리했기에 보고서에 담긴 것과 약간 다를 수 있음을 밝혀둔다
참고문헌
김승섭, 김사강, 김새롬, 김지환, 김희진, 변재원, 이가린, 『코로나19 취약계층의 건강불평등 연구』, 서울특별시 공공보건의료재단, 2022.10
김회재 의원, 코로나19 상병 의료기관 내원환자 및 사망자 현황, 2022.7.24.
마이크 데이비스, 알렉스 캘리니코스, 마이클 로버츠, 우석균, 장호종 외, 『코로나19, 자본주의의 모순이 낳은 재난』, 책갈피, 2020
보건의료단체연합 성명서
우석균, 「불평등한 세계에서 팬데믹을 응시하다」, 『포스트 코로나 사회』, 글항아리, 2020
장혜영 의원, 장애인의 코로나19 환자 발생 및 중증도 현황, 2022.5.
전진한, 「코로나19 3년, 한국의 방역과 의료 대응에 대한 비판적 연구 – ‘생명보다 이윤’인 사회가 낳은 팬데믹 재난」, 성공회대학교 NGO대학원 석사학위논문, 2023.2
최규진, 「[코로나19와 의료공백 ③] 의료공백과 어느 살인사건: 민간병원 중심 의료 바꾸지 못하면 ‘또 다른 살인’ 벌어진다」, 오마이뉴스, 2021.01.14
코로나19 의료공백 인권실태조사단, 「코로나19 의료공백 인권실태조사보고서」, 2020.12
Dong Wook Kim, Kyeong Hyang Byeon, Jaiyong Kim, Kyu Dong Cho, Nakyoung Lee, 「The Correlation of Comorbidities on the Mortality in Patients with COVID-19: an Observational Study Based on the Korean National Health Insurance Big Data」, J Korean Med Sci, 2020.7
Elizabeth B. Pathak, Janelle M. Menard, Rebecca B. Garcia, and Jason L. Salemi, 「Joint Effects of Socioeconomic Position, Race/ Ethnicity, and Gender on COVID-19 Mortality among Working-Age Adults in the United States」, Int J Environ Res Public Health. 2022.5
Esmé Berkhout, Nick Galasso, Max Lawson, Pablo Andrés Rivero Morales, Anjela Taneja, Diego Vazquez Pimentel, 『THE INEQUALATY VIRUS』, Oxfam international, 2021.1
Hyejin Lee, Jae-ryun Lee, Hyemin Jung, Jin Yong Lee, 「Power of universal health coverage in the era of COVID-19: A nationwide observational study」, THE LANCET Regional Health Western Pacific, 2021.1
OECD, Health at a Glance 2021
Offics for national statics, Updating ethnic contrasts in deaths involving the coronavirus (COVID-19), England: 8 December 2020 to 1 December 2021_https://www.ons.gov.uk/peoplepopulationandcommunity/birthsdeathsandmarriages/deaths/articles/updatingethniccontrastsindeathsinvolvingthecoronaviruscovid19englandandwales/8december2020to1december2021(2023년 2월20 일 확인)
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