마포구 정신장애인 사망사건을 통해 본
우리사회의 정신장애인 복지, 어디까지 왔는가

김도희ㅣ서울사회복지공익법센터 변호사

들어가며

지난 10월 20일 서울 마포구 합정동의 한 주택에서 50대 정신장애인 남성이 사망한 사건이 발생했다. 사망한 남성은 정신장애 2급으로 조현병(정신분열)이 있었으며, 당시 같은 집에 거주하던 형도 같은 정신장애가 있었다. 이들은 80대 노모와 함께 살고 있었으나 노모는 수술과 입원으로 6주간 집을 비운 상태였다. 주검 발견 이후 형은 노모에 의해 그 자리에서 바로 병원에 강제입원되었고 노모는 구청에 장례를 맡긴 채 다시 요양병원으로 돌아갔다. 이러한 사건 발생한 데 대해 일각에서는 복지시스템을 허점을 지적하기도 한다. 정신분열 증세를 겪던 형제가 보호자 없이 남겨진 상황에서 조리된 영양섭취나 건강상태를 점검하는 등의 조치가 미흡했다는 것이다.

그러나 더욱 안타까운 것은 이것이 비단 마포구만의 특수한 문제가 아니란 점이다. 현행 법과 전달체계에 따르면 이런 사건이 당장 내일 다시 일어나더라도 이상하지 않은 것이다. 현재 마포구에서 사례관리하는 대상은 이들 형제를 비롯해 총 20건이지만 이를 담당하는 사회복지사는 4명이다. 문제는 사례관리 인력의 양과 질적인 부족 뿐 아니다. 정신질환자에 관하여는 정신보건법과 장애인복지법에서 규율하고 있으나 막상 들여다보면 정신장애인의 지역사회에서의 생활지원에 관한 규정은 매우 미흡하며, 그조차 제대로 시행되고 있지 않은 실정이다.

이하에서는 마포구 정신장애인 사망사건을 사례관리가 어떻게 이루어졌는지를 살핀다. 특히 지역사회에 살아가고 있는 정신장애인에 대한 보건복지 전달체계와 관련 법령에 대해 검토해보고 향후 법제도 다시는 유사한 사건이 재발하지 않을 방법을 모색하고자 한다. 그 구체적인 수단으로서 전달체계의 개편을 바탕으로 한 개별적 복지지원체계 수립, 위기상황시 이용할 수 있는 쉼터 마련, 자조단체와 자립생활센터의 운영지원, 활동보조와 동료지원 등을 제시하고, 이를 통해 궁극적으로는 지역사회에서의 자립과 탈원(시설)화를 추동할 수 있도록 고민해본다.

정신장애 관련 전달체계와 사례관리

정신장애 관련 전달체계

한국의 정신장애 관련 전달체계는 정신보건영역에 국한되어 있다. 2015년 현재 보건복지부 건강정책국 산하 정신건강정책과를 정점으로 광역자치단체(서울시의 경우 시민건강국 산하 보건의료정책과), 기초자치단체(마포구의 경우 보건소 산하 지역보건과)를 거쳐 일선에는 정신건강증진센터가 위치한다. 정신건강증진센터는 사례관리를 중심으로 지역사회에 거주하는 정신질환자들의 서비스 조정과 의뢰를 주된 기능으로 하고 있다. 그리고 직접적으로 서비스를 수행하는 서비스제공기관은 정신의료기관, 정신요양시설, 사회복귀시설 등으로 구성되어 있다. 보다시피 정신장애인에 관한 전달체계 그 어디에도 장애인 혹은 장애인복지를 찾아볼 수 없다. 분명 정신장애인은 장애인복지법상 장애인임에도 불구하고 다른 장애인들과 달리 보건복지부의 장애인정책의 대상에서 빠져있고, 서울시의 장애인복지정책의 대상에서 빠져 있으며, 마포구의 복지행정 대상에서 빠져 있는 것이다. 물론 주무부서가 그러할 뿐 부서간 협조를 통해 부족한 부분을 보완하겠으나 실제 복지서비스의 흐름을 보자면 꼭 그렇지만도 않을 것이라는 의구심마저 불러일으킨다.

사례관리의 구체적 모습

1) 사례관리의 의의

사례관리란 만성적이고 복합적인 문제를 가진 이용자와 자원을 연계함으로써 이용자들이 주어진 환경 속에서 자신에게 필요한 서비스와 자원을 스스로 획득하고 사회구성원으로서의 기능을 수행할 수 있도록 돕는 통합적인 접근방법이라고 할 수 있다. 특히 세계적으로는 정신질환자의 탈시설화 운동과 맞물려 대상층이 점점 확대되었으며, 이제는 장기적, 포괄적 서비스를 요하는 다양한 수요층에 적용하고 있다. 이를 구체화하여 보건복지부의 정신건강사업안내에서도 정신건강증진센터의 주된 기능으로서 지역사회에 거주하는 정신질환자를 사례관리라는 방식으로 등록하여 관리하도록 하고 있다.

2) 마포구 사안의 경우

우선 구청은 정신보건증진센터, 인근 슈퍼, 마을 통장 등을 연계해 조직적으로 통합사례관리를 했다는 주장이다. 박씨의 어머니가 형제를 남겨두고 관절 수술 등을 이유로 병원에 입원하자 사회복지사 2명이 지난달부터 한 달 동안 총 12차례 형제의 집을 방문하였고 방문하지 못할 시엔 통장, 슈퍼 등에 전화해 정신장애 형제 안부를 물었다고 한다. 그러나 이들의 집에 방문했을 때조차 형제의 폭력적인 성향 때문에 집안으로의 접근이 쉽지 않았고, 노모에게 병원에 입원해 있는 동안 숨진 박씨를 정신병원에 입원시키자고 권유했지만 어머니가 받아들이지 않아 어쩔 수 없었다는 것이다. 정신건강증진센터 역시 본인(박씨형제)이나 보호의무자(노모)의 치료의지나 입원동의가 없었기 때문에 손을 쓸 도리가 없었다는 입장을 확인했다. 그렇다면 이와 같은 위기상황이 발생할 경우 공공에서는 어떤 매뉴얼이 작동하는 것일까.

위기관리 매뉴얼의 검토

보건의료체계의 위기관리 매뉴얼

매년 보건복지부나 서울시에서 지침으로 발간하는 정신보건 사업안내에 의하면 기초정신건강증진센터의 업무로 위기개입이 포함되어 있다. 그러나 이 때의 위기개입 상황이란 중증정신질환자의 증상과 연관된 자타해 위험상황을 대상으로 하도록 함으로써, 의료적 위기상황만을 다루고 있다. 중증정신질환자관리 프로토콜이나 초발정신질환자를 위한 사례관리 매뉴얼 역시 치료중단으로 인한 재발이나 자타해 위험정도만을 위기상황으로 상정하고 있어 사회경제적 위기와 같은 복합적 위기상황에 대한 관리지침은 찾아보기 어렵다.

관리지침이 구비되어 있다 하더라도 문제는 남는다. 2011 중앙정신보건사업지원단 보고서에 따르면, 2011년 정신건강증진센터 등록회원은 18,038명으로 2010년(17,124명) 대비 5.4% 증가한 반면, 정신보건전문요원은 2011년 229명으로 2010년(231명) 대비 0.9% 감소하였으며, 인력의 규모는 기관별로 최소 6명에서 최대 14명이었다. 센터의 모든 인력이 사례관리 업무에 투입된다고 가정하더라도 사례관리자 1명당 33~185명의 사례를 담당하고 있어 등록관리 인원 대비 서비스 제공인력은 매우 낮은 수준이다.

이를 잘 나타낸 분석자료가 있다. 정신건강증진센터의 사례관리 업무수행의 양상을 살펴보면, 사례관리서비스 이용자 1인당 월 사례관리자 접촉건수는 1.07회로 나타났으며 사례관리 서비스제공자의 입장에서는 월 53.2회의 이용자 접촉이 이루어지고 있었다. 그리고 총 접촉 중 생활현장에서 사례관리자를 대면하면서 서비스를 제공하는 지역사회관리의 비율은 38.7%로 나타나 실제 대면 서비스는 평균적으로 2~3개월에 1회 정도 발생하고 있었다. 즉, 설령 관리지침이 구비되어 있더라도 이같은 횟수로는 제대로 사례관리가 이루어진다고 보기도 어려운 것이다.

복지전달체계의 위기관리 매뉴얼

보건복지부에서 발간한 희망복지지원단 통합사례관리 실천가이드는 정형적인 형태로 진행되는 사례관리의 운영 방향만을 제시하고 있다. 욕구와 위기도를 파악한 후 사례회의에서 어떠한 자원을 어떠한 방식으로 제공할 것인가에 대한 계획을 수립하는 형태이다. 따라서 정형적인 형태를 벗어나거나, 급박한 환경 변화로 인해 발생할 수 있는 문제에 신속히 대응할 수 있는 가능성은 높지 않다. 다만 서울시복지재단에서 사례관리자의 교육에 사용하기 위해 2009년에 제작된 사례관리매뉴얼은 사례관리에 있어서 개입의 형태에 단순형, 일반형, 집중형에 더해서 위기개입을 별도로 두고 있는 부분이 앞으로 참고할 만하다.

위기개입은 특정문제나 일시적인 문제에 직면하였을 경우와 단기간의 집중적인 관리를 요하는 경우 이루어진다. 개입의 기준으로 사용하는 위기 또는 문제 등의 개념을 의료 등의 특수한 영역에서 발생하는 것으로 한정하지 않고, 이용자의 상황과 관련하여 발생할 수 있는 욕구와 문제 일반에 대해 다루고 있다. 또한 기존의 사정도구 틀로만 판단할 것이 아니라, 특정문제에 노출된 이용자에 대해서 사례관리자가 위기개입대상으로서 접근할 수 있음을 강조함여 마포구 사건과 같은 비정형적인 위기를 위기관리 대상으로 포함될 가능성을 담고 있다.

이에 더해 위기개입에 사례관리자 외에 기관 차원에서도 적극적인 개입이 가능한 시스템을 갖출 것을 주문함으로써, 사례관리기관이 관리자의 유연한 대응을 뒷받침해줄 것을 언급하고 있다. 다만 개입수준에 대한 기준을 기관 내부에서 자체적으로 명확하게 규정해야 하는데, 마포구 사안의 경우 동주민센터와 구청의 사례관리담당자와 면담시 사례관리기관이 위기개입에 대해 기준이나 매뉴얼을 마련하지는 못한 것으로 보인다. 그렇다면 이 문제가 전달체계와 사례관리자(기관)만이 잘못 운영되는 문제일까. 그보다는 법에서의 문제가 고스란히 전달체계에 반영되어 같은 문제가 반복되고 있다고 보는 편이 맞을 것이다.

법령의 분석

장애인복지법으로부터의 배제

「장애인복지법」 제2조에 의하면 정신질환이 있는 정신장애인은 분명히 장애인범주에 포함되어 있다. 그런데 장애인복지법 제15조는 정신보건법의 적용을 받는 정신장애인에 대하여는 장애인복지법의 적용을 제외하고 있다. 정확히는 제34조 제1항 제2호와 제3호에 따라 국가 또는 지방자치단체가 설치한 장애인복지시설에서 주거편의ㆍ상담ㆍ치료ㆍ훈련 등의 필요한 서비스를 받도록 하는 것, 제59조에 따라 설치된 장애인복지시설에 위탁하여 그 시설에서 주거편의ㆍ상담ㆍ치료ㆍ훈련 등의 필요한 서비스를 받도록 하는 것에서 제외한다.

그러나 이러한 제한적인 배제는 결과적으로 매우 광범위하게 확장되었다. 장애인복지법 제10조의 2에 따른 장애인정책종합계획 수립에서 정신장애인은 사실상 정책대상이 되지 못하며, 제11조에 따른 장애인정책조정위원회와 장애인정책조정실무위원회에 정신장애인을 대변할 수 있는 위원은 빠져있다. 제12조의 장애인정책책임관의 주요 임무에서 정신장애인 관련 정책은 거의 다루어지지 못하고, 제55조의 활동보조인 등 서비스 지원에서도 정신장애인의 장애 특성을 고려하지 않는 판정기준으로 인해 활동보조 서비스를 받는 정신장애인은 극소수에 불과하다.

정신보건법의 복지 미흡

그렇다면「정신보건법｣이 빈자리를 메워주고 있을까. 「정신보건법｣은 1995년 제정 당시부터 치료의 대상으로서 정신질환자를 규정하고 있었다. 의료법의 특별법인 정신보건법은 기본적으로 정신질환을 가진 사람을 환자라는 시각에서 환자의 치료 및 사회복귀에 관련된 사항을 규정한다. 정신보건법 조항 중에 복지에 관한 내용은 정신질환자 사회복귀시설의 설치, 운영에 관한 조항과 정신보건전문자격 중에 정신보건사회복지사를 둔 정도이다. 이러한 상황에서 장애인복지법 적용 제외는 정신장애인들의 지역사회복지정책의 사각지대를 형성하여 이를 강화시키는 방향으로 작용해왔다.

한편 정신장애인 사례관리 및 지역사회통합 지원을 위하여 설립된 정신건강증진센터는 자살방지, 청소년 정신건강증진사업을 중심으로 운영되고 있어, 정신장애인의 지역사회통합을 위한 지원기관으로서의 역할을 제대로 수행하지 못하고 있다. 지역사회 거주 정신질환자의 사례관리, 위기시의 상담과 보호, 약물관리, 자살예방, 정신건강교육 등이 주된 역할이다.

법령의 개정과 정책방향의 전환

이로써 정신장애인의 복지문제는 정신보건법에서도 장애인복지법에서도 등한시되는 결과를 초래했다. 실제로 중앙정부의 예산집행을 살펴보더라도 2009년 기준 정신보건사업 예산으로 책정된 금액 750억 원 중 정신병원 및 정신요양시설에 지원되는 금액은 732억 원으로 정신보건사업 예산의 97%에 해당하는 반면, 정신장애인 사회복귀와 관련된 예산은 15억 원으로 전체 정신보건예산의 3%에 지나지 않는다. 더구나 정신장애인의 사회복귀를 위한 정신질환자사회복귀시설은 2004년 7월 중앙정부의 국고보조예산 대상에서 지방자치단체로 이양되어 지자체의 보조금으로 운영되고 있다. 지방자치단체의 재정자립도의 현격한 차이로 인해 지자체 간에 사회복귀시설의 예산 편차가 심각한 상황이고, 일부 지방자치단체에서는 사회복귀시설의 신고를 유보 요청하거나 법적기준이하의 지원으로 사회복귀시설은 그 운영자체를 위협 받고 있다.

이처럼 예산이 적고 정신건강증진센터에서 비중이 적은 지역사회복귀와 자립생활지원을 위해서는 복지정책과 함께 갈 수밖에 없다. 가족은 사회가 나누어 지지 않는 부담과 고통속에서 정신질환이 있는 자를 손쉽게 강제입원시키고, 정부는 정신장애인을 사회와 차단된 정신병원에서 관리하도록 정신보건예산의 97%를 지원하며, 정신의료기관은 정부의 예산지원을 통해 환자 중심이 아닌 운영자 중심으로 돌아가는 견고한 구조을 깨기 위해서는 법령과 제도, 전달체계 개편은 물론이려니와 정부예산집행의 방향 또한 정신의료기관지원에서 지역사회정착지원으로 변화시켜야 한다.

나오며- 몇 가지 제언

전달체계의 개편

정신장애인이 지역사회에 자립하며 겪을 위험상황은 의료적 문제로 인해 직접 발생하는 것 외에도 그로 인해 파생되는 사회 ․ 경제적인 문제들을 포함할 수 있고, 이번 사건은 그 대표적인 사례라 할 것이다. 이때 정신장애를 가진 사람이라 하여 사회 ․ 경제적 위기상황이 외면되어서는 안 되고, 동시에 정신장애가 가지는 특수성이 분리되어서도 안 된다. 이를 위해서는 현행 보건의료체계 일로에서 장애인복지체계로의 전달체계 개편은 반드시 논의되어야 한다.

통합사례관리 기능의 개선

보건복지부의 주요업무참고자료에 따르면, 각 시군구청은 복합적 욕구를 가진 대상자 각각에 적합한 복지 서비스 제공을 위해 희망복지지원단을 설치 ․ 운영하여야 한다. 해당 사례의 경우 동 주민센터에서 구청에 사례관리대상자를 의뢰하였을 때 마포구에서는 희망복지지원단을 통해 심층욕구조사와 통합사례관리회의를 실시하여 복지서비스 제공계획을 수립하고 서비스를 제공하면서 모니터링을 해야 했다. 그러나 희망복지지원단도 구청도 컨트롤 타워(Control Tower)의 역할 제대로 수행하지 못했다. 사안의 경우 컨트롤타워에 정신보건전문요원이 포함되어 있지 않는다는 점을 고려한다면 정신건강증진센터에 이를 적극적으로 요청하고 서로 긴밀하게 협조하는 체계가 구축되어야 할 것이다. 또한, 사례회의가 정기적 혹은 필요한 만큼 이루어졌는지, 상담일지 등의 기록이 제대로 작성되었는지 점검하는 등 의무이행에 대한 감시도 철저해야 할 것이다.

필요한 복지의 구체적 내용

의료지원이외에도 정신장애인이 지역사회에서 고립되지 않고 살아가기 위해서는 서비스 이용자의 욕구와 중장기적인 목표에 기반한 거주공간, 소득, 교육 등 이들의 생애 전반에 관한 부분을 통합적으로 조망하고 지원해야 한다. 첫째, 당사자주도 서비스의 확충으로서 정신장애인 자립생활센터 등 동료지원활동기관이 필요하다. 지역사회에 고립되어 있거나 퇴원 후 정착과정에 있는 이들에게 동일한 경험을 가진 동료들의 상담지원이나 생활지원은 라포를 형성하고 불미스러운 일을 예방할 수 있다. 이러한 동료지원활동가를 양성하고 활동할 수 있도록 지원해야 한다. 둘째, 정신장애인 탈원화는 거주지원으로부터 출발한다고 해도 과언이 아니다. LH, SH와 연계하여 다양한 유형의 주거공간을 제공하고, 안정적인 지역사회정착을 위한 지원서비스가 별도로 결합되어야 한다. 셋째, 동거인과의 불화 등 위기상황 발생 시 당사자의 증상이나 동거인과의 관계가 악화될 수 있다. 입원 이외의 대안으로 임시적으로 머물 수 있는 쉼터를 마련해야 한다. 넷째, 일상생활지원을 받으면 자립할 수 있는 정신장애인이 많음에도 지체 장애인 위주의 활동보조제도로 인해 서비스를 받지 못하고 있다. 인정조사표를 장애영역별로 세분화하거나 토탈케어서비스(방문형 지역사회 복지서비스)를 확충해야 한다. 그밖에도 사회서비스(바우처)나 가족지원서비스, 사회적 인식개선 사업 등 정신보건서비스와 복지서비스가 분절되지 않고 유기적으로 기능할 수 있는 지원체계를 구축해 나가야 한다.

위와 같은 내용을 담은 법령을 마련하고, 그 취지를 충분히 반영한 제도가 뒷받침되어 운영되어야 할 것이다. 이러한 움직임이 개인의 역량강화를 통한 회복, 자립생활모델의 개발지원으로 이어진다면 정신장애인의 탈원화도 그리 불가능한 일만은 아닐 것이다.