정백근 경상국립대학교 예방의학교실 교수
들어가며
2022년 6월 21일 오전 10시 32분 기준으로 우리나라의 코로나19 누적 확진자 수는 총 18,289,873명이었다. 이 중 코로나19로 인한 누적 사망자 수는 총 24,463명이다. 코로나19는 직접적인 건강 뿐만 아니라 그 범위를 특정하기 힘들 정도로 광범위한 사회경제적 위기와 보건의료체계의 위기를 초래하였다. 또한 감추어져 있던 우리 사회의 차별적 구조와 다양한 사회적 문제들이 드러났다. 코로나19가 유발한 고통, 이로 인하여 새롭게 인식된 사회적 문제들은 코로나19 이후의 보건의료개혁 및 사회개혁의 방향성을 설정하는데 필요한 교훈들이기도 하다.
우리나라는 K-방역이라는 브랜드를 얻을 정도로 코로나19 대응을 잘 한 나라로 평가 받았지만 그과정에서 드러난 문제점도 적지 않았다. 확진자가 조금만 증가하면 의료체계의 위기가 거론되었고 그 와중에 이송을 기다리다 집에서 사망하는 안타까운 사례들도 있었다. 또한 잦은 응급실 폐쇄로 인한 응급환자 진료 역량 약화, 코로나19 대응에 자원을 집중해 필수의료 공급 역량 약화, 사회적 거리두기로 인한 공중보건 및 돌봄서비스의 축소 등은 코로나19가 유발한 또 다른 차원의 건강 피해와 사망의 원인이었다. 공공병원들이 감염병 전담 병원으로 지정되면 기존 입원 환자들이 특별한 대안 없이 반강제적으로 퇴원해야 하는 상황에서 입원중이었던 사회적 취약계층들의 이후 상황들은 제대로 파악조차 못하고 있는 실정이다. 코로나19로 인하여 전반적인 불평등이 증가하였을 뿐만 아니라 사회적 취약계층들을 대상으로 제공되었던 건강 및 복지 서비스들이 전면 중단되었고 의료안전망 기능을 했던 공공병원들이 제 기능을 못함으로써 건강형평성이 악화되었을 가능성도 배제할 수 없다.
K-방역은 긍정적으로 평가해야 할 성과가 적지 않으나 이렇듯 많은 사람들의 고통, 그리고 차별 및 배제로 인한 불평등을 기반으로 한 결과물이기도 하다. 그러므로 K-방역은 결과적으로 사회구성원들의 건강권을 제대로 보장하지 못했다. 그럼에도 불구하고 사회구성원들의 건강권을 보장하기위한 직접적인 정책수단으로서의 공공보건의료는 여전히 취약하다.
코로나19와 공공보건의료
우리나라 보건의료체계는 민간의 지나친 과잉과 공공의 과도한 취약성이라는 특징을 가지고 있다. OECD 회원국들 중 인구 천 명 당 병상 수가 일본과 함께 가장 많은 나라이지만 전체 병원급 이상 보건의료기관 중 공공보건의료기관의 비율은 5.5%, 전체 병상 중 공공병상의 비율은 9.6%에 불과하다.
K-방역의 우수성을 이야기할 만큼 확진자 수가 매우 적었던 상황에서도 조금만 확진자가 증가하면 의료체계의 위기가 거론되었던 이유는 정부가 코로나 19 대응을 위하여 직접적으로 활용할 수 있는 공공보건의료자원이 부족했기 때문이다. 이런 이유때문에 사회적 거리두기 강화를 중심으로 하는 방역 정책을 시행할 수밖에 없었고 소상공인 및 자영업자의 경제적 피해와 비정규직 등의 고용불안 노동자들의 고통은 매우 클 수밖에 없었다. 더군다나 코로나19로 인한 경제적 손실에 대한 정부 지원액은 매우 적었는데 그 결과 우리나라는 2020 년 GDP 대비 재정적자 비율이 가장 적은 나라 중 하나이면서 순처분 가능 소득 대비 가계부채 비율 은 가장 높은 국가로 분류되었었다.
정부가 2015년에 메르스 사태 이후 수립한 ‘국가방역체계 개편방안’에서는 주요 추진과제 중 하나로서 감염병 전문병원 설립을 중심으로 하는 공공보건의료 확충방안을 제시하였으나 현재까지 설립된 감염병 전문병원은 하나도 없다. ‘의료공공성 확보’를 국정과제로 설정하고 출범하였던 문재인 정부에서도 실질적인 공공병원 확충은 전무하였다. 문재인 정부는 임기 내 중점적으로 추진할 100대 국정과제를 발표하였는데 이 중 45번 과제는 ‘의료 공공성 확보 및 환자 중심 의료서비스 제공’이었다. 당시 이 과제의 목표는 2가지였는데 첫 번째는 공공의료기관 확충 및 지역사회 중심 의료체계 강화와 지역 간 의료서비스 격차 해소였고 두 번째는 실효성 있는 감염병 대응체계 구축으로 제2의 메르스 사태를 방지하는 것이었다. 두 가지 목표를 달성하기 위해서 45번 과제 내에는 다양한 세부정책들이 제시되어 있었다. 만약 이런 세부 정책들이 효과적으로 추진되어 두 가지 목표가 달성되었다면 현재의 코로나19 위기에 대응하는 방역체계와 진료체계의 역량은 보다 강화되었을 것이다. 그러나 정부의 2021년부터 2025년까지의 공공보건의료 중장기 계획인 제2차 공공보건의료 기본계획의 사업 내용은 놀랍게도 문재인 정부의 45번 국정과제와 거의 동일하다. 즉, 문재인 정부 임기 동안 45 번 국정과제의 구체적인 추진실적이 거의 없다는 것이다. 그 결과 집권 초기의 계획이 임기 말에 그 대로 되풀이되는 상황이 되고 말았다. 코로나19 상황을 겪고 있던중에 발표된 제2차 공공보건의료 기본계획에서는 3개 지역에 공공병원을 신축하겠다는 것 이외에 추가적인 공공의료 양적 확충 방안을 찾아보기도 힘들다.
뿐만 아니라 인력 문제도 여전히 해결되지 못하고 있다. 최근 20여 년간 의료이용량의 팽창으로 의사 인력에 대한 수요가 급증하여 의사 부족, 전공의 수급 불균형, 지역 간·전문과목 간 의사 분포의 불균형 등 다양한 문제들이 발생하고 있다. 국제 비교를 보더라도 우리나라의 의사 수는 매우 부족하다. 2020년 우리나라 인구 천 명당 활동의사 수 는 OECD 평균(2018)의 65.7%이고 인구 10만 명당 의대 졸업자 수는 OECD 평균(2018)의 58.0%이다. 이런 상황들은 코로나19 대응과정에서 감염 내과, 호흡기 내과, 응급의학과, 의사 출신 역학조사 관 등의 부족이란 문제를 낳았고 코로나19 환자 진료를 전담하다시피 했던 공공병원의 의사인력 난 으로 이어졌다. 간호 인력 역시 높은 노동 강도와 열악한 근무여건 때문에 병상당 활동 간호사 수는 OECD 평균의 5분의 1에도 미치지 못하는 수준에 있다. 특히 최근 몇 년 동안 간호대학 및 배출 간호사의 증가로 인하여 근로 조건을 개선하려는 병원 경영자들의 의지가 오히려 축소되는 양상을 보이고 있다. 간호사 인력난은 공공병원도 동일하게 겪고 있는데 지방의료원의 정원 대비 현원 충원율은 평균 85%에 불과해 공공병원의 간호 인력 부족도 심각한 상태이다. 특히 지방의료원을 중심으로 하는 지역거점 공공병원들은 간호인력의 부족에도 불구하고 코로나19 입원환자 간호의 대부분을 담당함으로써 한계 상황에 도달해 있다. 향후 신종 감염병이 주기적으로 발생할 가능성이 높다는 점에 비추어 볼 때 신종 감염병 대응의 차원에서 간호인력 부족 문제는 시급히 해결해야 할 과제이다. 하지만 공공보건의료인력과 시설을 중심으로 하는 공공보건의료자원은 코로나19를 포함한 신종 감염병 대응의 차원에서만 중요성을 가지는 것은 아니다. 우리나라의 보건의료체계는 고령화와 인구절벽, 만성질환 중심의 질병구조 변화, 의료비의 급격한 상승, 지역별·사회계층별 필수의료이용 및 건강 격차 심화와 같은 문제들 때문에 위기를 맞고 있음에도 불구하고 생의학적 모형에 기반을 둔 치료 중심의 사익 추구적 경향을 가지고 있기 때문에 이런 위기들을 제대로 해결하고 있지 못하다. 오히려 공공보건의료의 중요한 영역인 건강관리서비스 분야도 시장 진입을 허용하는 등 보건의료체계의 사적 성격은 더욱 강화되고 있다.
이런 맥락에서 공공보건의료는 사적 보건의료체계가 양산하는 문제점을 해결하는 보조적 정책수단의 차원이 아니라 신종 감염병 위기에 효과적으로 대응하고 보건의료의 공공성을 실현하기 위한 핵심 정책수단이자 의료 공공성의 담지자로서의 위상과 역할을 확보해야 한다. 이를 위해서는 공공보건의료 강화가 시급하다.
K-방역과 건강권
국제인권협약 중의 하나인 경제·사회·문화적 권리에 관한 국제규약에 따르면 건강권은 가장 높은 수준의 신체, 정신상의 건강을 누릴 수 있는 권리를 말한다. 경제적, 사회적, 문화적 권리는 자유보다는 평등에 지향점을 두고 있으며 경제적 평등과 사회적, 문화적으로 차별받거나 불리한 처우를 받지 않을 권리와 같이 보다 나은 삶의 질에 대한 지향을 담고 있다. 건강권을 경제적, 사회적, 문화적 권리의 차원에서 해석한다면 건강권은 건강의 불평등 문제와 필연적으로 연관되어 있다. 또한 건강결정요인의 다차원성을 고려할 때 건강권의 보장은 건강의 불평등을 양산하는 경제적, 사회적, 문화적 불평등을 해결하고 보다 나은 삶을 평등하게 영위할 수 있는 사회적 조건을 창출하는 것과 그 궤를 같이 한다. 동시에 인권의 체계화가 민주주의의 핵심이라는 점에서 인권으로서의 건강권은 민주주의와 밀접한 관련성을 가지고 있다.
세계불평등연구소(World Inequality Lab)가 발간 한 ‘세계불평등보고서 2022(World Inequality Report 2022)’는 코로나19가 전 세계의 불평등을 심화시켰음을 밝혔다. 이 보고서에 따르면 상위 1%는 전 세계 자산의 37.8%, 상위 10%는 75.6%를 차지함으로써 코로나19 이전에 비해서 각각 0.7% 포인트, 0.4% 포인트가 늘었던 반면 하위 50%의 자산은 변화가 없었다. 또한 2019년부터 2021년 사이 전 세계 자산은 연평균 1% 증가한 반면 상위 0.01%의 자산은 연평균 5% 이상 증가한 것으로 보고되었다. 이 기간 동안 상위 1%와 상위 10%의 소득 점유율은 변화가 없었지만 하위 50%는 0.1% 포인트 낮아져서 결과적으로는 소득 불평등도 심화된 것으로 밝혀졌다. 우리나라도 2019년에 비해서 상위 1%와 상위 10%는 자산 점유율이 모두 0.1% 포인트 상승한 반면 하위 50%는 변화가 없어서 자산의 불평등이 심화된 것으로 보고되었는데 이러한 현상은 향후 건강 불평등으로 이어질 가능성이 높다. 우리나라의 전반적인 불평등 심화는 사회적 거리두기의 영향을 완전히 배제하기는 힘들 것 같다. 사회적 거리두기로 인한 공공보건의료기관의 공공보건의료사업 및 공중보건사업이 축소 및 중단 또는 비대면으로 전환되면서 취약계층을 대상으로 하는 건강관리서비스가 심각한 타격을 입었다. 사회복지시설 도 폐쇄됨으로써 이들에게 제공되어 왔던 사회서비스 프로그램도 중단되거나 축소되어 취약계층 들의 사회적 고립과 삶의 질 악화가 지속되었다. 뿐만 아니라 사회적 취약계층들의 의료안전망 역할을 했던 지방의료원 등의 공공병원들이 감염병 전담병원으로 지정되면서 이들의 의료접근성도 심각하게 저해되었을 것으로 판단된다. 또한 공공병원들이 감염병 전담병원으로 지정된 후 기존에 입원하고 있던 취약계층들이 별다른 대책 없이 퇴원해야 했는데 이후 이들의 의료이용이 어떤 식으로 유지되었는지 제대로 파악조차 힘들다. 이런 상황들은 사회적 취약계층의 신체적, 정신적 건강 상태를 악화시켰을 가능성이 크며 궁극적으로 건강의 사회경제적 불평등 심화로 이어졌을 것으로 판단된다. 게다가 코로나19로 인한 실업 및 소득 감소 등 경제적 상황을 악화시킬 수 있는 사건들은 주로 사회적 취약계층에게 집중되기 때문에 이로 인한 건강의 사회경제적 불평등 심화도 상당한 수준으로 진행될 가능성이 높다. 특히 사회적 거리두기의 강화는 중소 자영업자와 비정규직 노동자들에게 집중적인 피해를 안겼는데 실업 증가, 고용 감소, 소득 감소 등은 향후 사회경제적 불평등으로 인한 건강불평등 악화로 이어질 가능성이 높다. 정부가 사회적 거리두기 단 계를 결정하거나 조정하는 경우에는 생활방역위 원회의 검토를 거쳤는데 2020년 4월부터 1년간 운영된 제1기 생활방역위원회에는 자영업자와 소상공인, 비정규직을 포함한 노동자를 대표하는 위원이 포함되지 않았다. 제1기 생활방역위원회가 운영되는 이 시기는 자영업자와 소상공인의 소득 감소가 가장 극심하였던 시기이며 취업률 감소가 심각했던 시기였다. 하지만 이들의 상황과 입장을 대변할 수 있는 주체들이 생활방역위원회에 포함되지 못하고 배제된 상태에서 이들은 사회적 거리두기로 인한 고통을 견뎌야만 했던 것이다. 이런 맥락에서 코로나19 대응과 관련된 의사결정의 민주성·공공성이 제대로 확보되지 못하였고 이는 결과적으로 건강권의 평등한 보장과 관련된 정부의 책무성 약화로 귀결되었다. 또한 앞에서도 언급하였듯이 우리 정부는 건강권의 평등한 보장을 구현하기 위한 정책수단으로서의 공공보건의료의 확충도 제대로 추진하지 않음으로써 사회구성원들의 건강에 대한 책무성을 견지하지 못하였다.
시민사회 정치의제로서의 공공보건의료와 건강권
코로나19가 일깨워 준 다양한 교훈들 중 하나는 공공보건의료의 중요성이었다. 공공보건의료는 사회구성원들의 건강권을 보장하기 위한 중요한 정책 수단이라는 점에서 코로나19 이후 보건의료분야의 핵심과제 중의 하나가 공공보건의료 확충을 통한 건강권 보장이라는 점은 분명하다.
그러나 지금까지의 경험이 말해 주듯 공공보건의료 확충을 위한 정책의 창은 그리 오래 열려 있지 않다. 특히나 주기적인 정치권력의 교체에 따라 사회구성원들의 건강권에 대한 국가의 책무성도 주기적인 변화를 겪는다. 올해 있었던 대통령 선거와 지방 선거 역시 권력의 변화 뿐만 아니라 공공보건 의료에 대한 정책 우선순위의 변화를 동반하였다. 윤석열 정부는 이전 정부의 공공병원 양적 확충 기조를 부정하고 공공정책수가 등을 통한 민간병원의 공공보건의료 참여 확대, 공공병원 위탁 운영 확대를 공공보건의료 정책의 주요 방향으로 설정 하였다. 이러한 정책의 결과는 보건의료체계 내에서의 민간부문의 영향력을 더욱 강화함으로써 취약한 공공보건의료체계를 더욱 약화시키고 보건의료체계의 상업성을 심화시킬 가능성이 높다. 이런 상황에서는 공공병원의 양적 확충은 불가능해질 것이다. 극단적으로 민간을 통해서도 공공보건의료를 할 수 있다는 인식의 확산은 제2의 진주의료원 사태를 불러 일으킬 수도 있다.
지방권력의 변화 역시 공공보건의료 확충 과정에 영향을 준다. 당장 대구광역시를 보자. 이전 시장은 제2 대구의료원을 설립하겠다고 했으나 새로 취임할 당선자는 이를 재검토하겠다는 입장이다. 진주의료원을 폐업했던 그의 이력으로 볼 때 제2 대구의료원 설립 과정이 순탄하게 진행되지 않을 가능성이 높다.
우리나라의 공공보건의료에 관한 법률에서는 공공 보건의료를 ‘국가, 지방자치단체 및 보건의료기관 이 지역·계층·분야에 관계없이 국민의 보편적인 의료 이용을 보장하고 건강을 보호·증진하는 모든 활동’으로 정의하고 있는 바, 이때 공공보건의료의 주체는 정부와 보건의료기관이다. 그러나 정부가 공공보건의료 강화정책의 우선순위를 높여서 대대적인 양적 확충을 시도한 적이 거의 없고 보건 의료기관의 대부분을 차지하는 민간부문이 공공보건의료 강화를 선도한 적도 없다. 다른 차원에서 본다면 공공보건의료 강화를 주장할 수밖에 없는 현재의 보건의료체계의 사적 성격은 국가권력과 시장권력, 전문가 권력 간 협력과 타협의 산물이 다. 오히려 권력의 교체와 보건의료체계의 변화 과정에도 불구하고 공공보건의료 강화를 지속적으로 주장한 주체는 노동운동 진영과 시민사회였다. 서부경남 공공병원 설립 운동본부는 대통령과 도지사가 두 번 바뀌는 기간 동안에도 서부경남 시민사회와 지속적으로 연대하면서 공공병원 설립을 주장하며 투쟁하였다. 이런 과정을 통하여 결국 진주 권역 공공병원 설립이 현실화 되었다. 대전의료원 과 서부산의료원 설립이 가능해진 것도 시민사회 내 공공병원 설립 운동의 지속적 전개와 담론의 확 산 때문이었다. 성남시 의료원은 시민들이 자신들의 건강권을 지키기 위해서 진행한 주민발의조례 제정운동을 통하여 설립된 공공병원이다. 이런 맥락에서 공공보건의료를 강화하고 건강권을 확립하기 위한 지속적인 동력은 정부와 보건의료기관에서 창출되는 것이 아니다. 건강의 주체는 시민사회의 구성원이다. 그러므로 그 동력은 공공보건의료 의 강화를 통한 건강권 보장을 지속적으로 주장하고 이를 관철 함으로써 건강권을 실질적으로 확보하고 유지하려는 시민사회권력으로부터 나오는 것 이다. 그리고 이런 과정을 통해서 확보된 동력이라야 공공보건의료 강화를 현실화시킬 수 있다. 물론 공공보건의료 강화는 정부와 보건의료기관의 참여와 협력이 필수적이지만 소위 국가권력과 시장권력, 전문가 권력은 스스로 사회구성원들의 건강권을 보장하고 공공보건의료를 강화하려고 하지 않는다. 그러므로 공공보건의료의 강화를 통한 건강권 확립의 주체로서의 사회권력의 위상과 역할을 정립하는 것, 공공보건의료 강화, 건강권 확립을 시민사회의 정치의제로 설정하는 것이 코로나19 이후 보건의료체계 개혁의 중요한 과제가 되어야 한다.
참고문헌
김유현. (2021). 단계적 일상회복과 지역경제. 한국판뉴딜 경청·공감 부산·울산·경남 대토론회 발표자료. 대통령 직속 정책기획위원회.
김진현. (2021). 공공의료분야 의사인력 확충방안, 공공보건의료강화 정책 방향 설정을 위한전문가 간담회 자료집, 대통령 직속 정책기획위원회
박준 등. (2022). 포스트코로나 시대 새로운 사회전환을 위한 과제연구, 한국행정연구원 협동연구총서.
장숙랑. (2021). 공공보건의료분야 간호인력 확충방안, 공공보건의료강화 정책 방향 설정을 위한 전문가 간담회 자료집, 대통령 직속 정책기획위원회
장영욱. (2021). 안전하고 지속 가능한 코로나 19와의 공존. 한국판뉴딜 경청·공감 부산·울산·경남 대토론회 발표자료. 대통령 직속 정책기획위원회. World Inequality Lab, World Inequality Report 2022, 2021
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