월간복지동향 2021 2021-04-01   7084

[동향1] 커뮤니티 케어가 아직 되지 못한 지역사회 통합돌봄

커뮤니티 케어가 아직 되지 못한 지역사회 통합돌봄

 

김보영 영남대학교 교수

 

 

선도사업으로 시작된 커뮤니티 케어 대장정?

2018년부터 정부의 새로운 정책방향으로 등장했던 커뮤니티 케어(community care)가 그 해말 기본계획이 나온 지 이제 3년째를 맞이하고 있다. 정부는 커뮤니티 케어를 ‘지역사회 통합돌봄’(이하 통합돌봄)으로 명명하고 2022년까지 통합돌봄 모형을 개발한 다음 2025년까지 대대적인 제공기반 확충을 통해서 2026년부터는 통합돌봄을 보편적으로 모든 국민이 누릴 수 있도록 하겠다는 로드맵을 제시하고 있다. 이에 따라 지역의 실정에 맞는 통합돌봄 모델을 발굴하고 검증하기 위한 목적으로 2019년 6월부터 이른바 ‘선도사업’을 광주 서구, 경기 부천시, 경남 김해시, 대구 남구 등 8개 지방자치단체(이하 지자체)에서 시작하였으며 그해 9월부터는 16개 지역으로 확대하여 진행하고 있다.

 

N7P8L23V8GU5Yvznl11eFwUVzKd9scyPy-x3U7iq

 

정부에서 지역사회 통합돌봄을 “돌봄이 필요한 주민들이 살던 곳에서 개개인의 욕구에 맞는 서비스를 누리고, 지역사회와 함께 어울려 살아갈 수 있도록 주거, 보건의료, 요양, 돌봄, 일상생활의 지원이 통합적으로 확보되는 지역 주도형 정책”으로 정의하고 있으니(보건복지부, 2019: 27) 이제 2026년부터는 정말 고령이나 장애, 질병 등으로 돌봄이 필요한 누구나 자신에게 적합한 서비스를 통합적으로 제공받으면서 자신이 살던 곳에서 살아갈 수 있는 삶이 보편적으로 보장될 수 있도록 하겠다는 이야기가 될 수 있다.

 

사실 돌봄 문제는 당사자나 가족에게 큰 부담이 되는 상당한 위험요인이 된 지 오래다. 주변에서 가족이나 본인이 고령이나 질환, 장애 등의 문제로 상당한 돌봄이 필요해지면 그만큼의 부담을 피하기가 어렵다. 가족이 그 희생을 감당해서 일상을 포기해야 하거나, 아니면 본인이 시설에 들어가 자신의 일상을 포기할 수밖에 없게 되는 것이다. 이것은 당장 누가 그런 상황에 있지 않더라도 언제나 일어날 수 있는 일이고, 또 나이를 먹는 한 언젠가는 피하기 힘든 상황이기도 하다. 그럼에도 이제 우리나라는 그런 상황에서 적절하고 통합적인 지원을 통해 일상을 포기하지 않고도 삶을 영위할 수 있는 사회를 위한 변화가 시작된 것일까?

 

시설로 들어가기를 유도하고 있는 우리나라 돌봄제도

우리나라에서는 그래서 2007년부터 다양한 돌봄 제도를 발전시켜왔다. 2007년부터 시작된 장애인활동보조를 포함한 사회서비스 전자바우처 사업, 2008년에 도입된 노인장기요양보험제도(이하 장기요양보험) 등이 가장 대표적이다. 이전에는 오롯이 가족이 감당해야 하는 몫이었지만 이제 일방적 희생을 강요당했던 여성의 사회진출도 활발해지고, 가구 구조 자체가 1, 2인 가구 중심으로 재편되기 시작하면서 사회가 어느 정도 감당해야 하는 필요성이 높아졌기 때문이다. 그 중 가장 규모가 큰 장기요양보험의 경우 대상자 수가 2020년 6월 기준으로 80만 명이 넘어 전체 65세 이상 노인 인구의 9.7%를 차지하고 있다(국민건강보험, 2020). 장애인 대상의 가장 대표적인 장애인활동지원제도의 경우 10만 5천여 명으로 전체 등록장애인(260만여 명)의 약 4%, 주 이용대상인 정도가 심한 장애인(약 98만 명)을 기준으로는 약 10% 정도의 비율을 보인다(공공데이터포털, 2020, 한국사회보장정보원, 2021).

 

하지만 문제는 이러한 제도들이 기본적으로 시설화를 촉진하는 구조로 되어 있다는 점이다. 많은 사람들이 시설을 어쩔 수 없는 선택이라고 생각하는 경우가 의외로 많지만 장담하건데 이 글을 읽은 어느 누구도 시설을 기꺼이 선택할 사람을 아무도 없을 것이다. 인간인 이상 집단속에서 수용된 삶이 아닌 자기 스스로의 삶을 살고자 하는 것이 자연스러운 욕구이며, 시설은 받아들이는 경우도 상황상 불가피한 선택인 경우가 대부분이다. 그래서 복지국가들은 이미 7~90년대를 거치면서 시설보다는 지역사회에서의 삶을 보장하기 위한 커뮤니티 케어를 원칙적으로 채택하여 이를 위한 제도를 발전시켜왔고(유동철 외, 2018), 우리나라도 이제야 지역사회 통합돌봄이라는 이름으로 이를 실현하겠다고 하는 것이다.

 

그렇게 하기 위해서는 돌봄의 필요 정도에 따라 적절한 수준의 다양한 돌봄서비스의 제공이 가능해야 한다. 하지만 우리나라의 돌봄 제도는 일정한 시점에서 ‘절벽’이 존재한다. 먼저 장기요양보험제도의 경우 지역사회에서 살면서 받을 수 있는 서비스는 와상상태에 해당하는 1등급조차 하루 4시간이 최대이다. 그것도 하루에 필요한 만큼 여러 번 쓸 수 있는 것이 아니라 1번에 다 사용해야 한다. 시설입소의 선택 앞에 있는 노인이 하루 딱 한 번 4시간 서비스로 집에서 살 수 있을 리는 만무하다. 돌보는 가족이 있어도 큰 도움이 되기보다는 그저 ‘없는 것보다 나은’ 정도일 뿐이다. 하지만 시설에 갈 경우 그 자체가 24시간 돌봄이 된다. 결국 어느 정도 돌봄이 필요한 상황이면 가족의 희생과 시설 입소 딱 두 가지 선택지를 강요받게 되는 것이다. 가족구조가 변화된 상황에서는 사실상 시설 이외의 선택은 쉽지 않은 셈이다.

 

그래서 나타나는 현상은 요양병원의 폭증이다. 우리나라 장기요양보험의 경우 원칙적으로 1, 2등급에서 시설이용이 가능한데 장기요양보험 전체 대상자 수는 80만 명까지 늘어나도 1, 2등급은 10만 명대에서 억제되어왔다. 그러다 보니 요양병원이 대체수단으로 활용되게 되었고, 그 결과 우리나라 요양병원의 병상 수는 다른 OECD 국가 평균의 10배가 넘는 기형적인 상태에 이르렀다[그림 2]. 덩달아 증가하게 된 것은 이른바 ‘사회적 입원’이다. 의료적으로 입원이 필요하지 않아도 단지 돌봐줄 사람이 없어서 어쩔 수 없이 입원을 하게 되는 것이다. 보건복지부의 추산에 따르면 의학적으로 입원이 필요로 하지 않은데 요양병원에 입원한 환자 수는 12~17만 명으로 전체 요양병원 입원자의 40% 정도에 이른다(홍준기, 2020). 

 

장애가 있는 경우도 그렇다. 장애인활동지원제도가 발달했다고는 하지만 중증정도가 높거나, 발달장애가 있거나, 나이가 많아 더 돌봄이 필요할수록 시설화를 피하기가 어렵다(김용득, 2016). 장애인활동지원단가가 장애 정도에 따라 차이가 없기 때문에 중증이나 발달장애 등으로 더 많은 돌봄을 필요로 할 경우 서비스 제공 기피현상이 나타나고 이는 주간보호나 직업재활 서비스 등 다른 장애인 서비스에서 공통적으로 나타나는 현상이다. 그래서 발달장애인의 경우 어릴 땐 부모가 감당하다가 당사자와 부모가 나이가 들면서 더욱 어려워져 시설로 가게 되는 전형적인 과정을 겪게 되는 것이다. 그래서 장애인거주시설과 정신병원과 정신요양시설 등 정신장애인을 모두 고려하면 거의 장애인 20명당 1명 가까이 시설에서 지내게 되는 것이 현실이다(박숙경 외, 2017). 시설 거주 장애인에 대한 국가인권위원회 조사에 따르면 대부분이(86.1%) 자의가 아닌 타의에 의한 입소로 드러나기도 하였다(박숙경, 2016).

 

9PmV4H6HkyxUlamoKm2os__zQeG7IPSHyEWoXmG5

 

 

정작 시설화를 촉진시키는 제도는 건드리지 않는 통합돌봄

앞서 살펴본 바와 같이 시설화를 촉진하는 구조로 발달하게 된 제도를 통해 지출하게 되는 예산 총액의 규모는 추정방법에 따라 적게는 15조 원, 많게는 18조 원에 달한다(김윤 외, 2019). 장기요양보험이 7조 원규모인데 대체수단이 되어버린 요양병원으로 나가는 건강보험과 의료급여 규모가 7~9조 원 규모에 달한다. 장애인 지원 예산도 1조 3천억 원 규모이다. 이를 모두 합하면 GDP 1% 수준으로 이러한 성인 돌봄관련 예산 규모로는 이미 커뮤니티 케어를 시행하고 있는 영국, 독일, 프랑스 등과 유사한 것이다(Hudson. et al., 2015). 현실이 이렇다면, 커뮤니티 케어를 추진하고자 하는 정부가 가장 먼저 이미 십수조 원이 지출되고 있는 기존의 핵심 제도들을 어떻게 재편할 것인가에 대한 구상과 계획이 고려되어야 하는 것이 지극히 상식적이다. 그런데 정부의 지역사회 통합돌봄 선도사업은 정작 이 부분이 빠진 채 별도의 100억 원대 규모의 예산 지원사업에 머물고 있다.

 

먼저 선도사업 운영을 보면 기초 지자체를 중심으로 지역사회 통합돌봄을 위한 공통제공기반을 구축하고, 통합돌봄 프로그램을 구성하여 제공하는 것을 중심으로 진행되고 있다. 공통제공기반은 기초 지자체 내에 통합돌봄을 수행할 수 있는 조직과 전달체계를 구축하는 것을 말한다. 시·군·구 기초지자체 본청에 통합돌봄 전담 추진조직인 총괄추진단을 구성하고, 읍·면·동, 복지관, 보건소 등 일선 기관에는 통합돌봄을 신청할 수 있는 통합돌봄창구를 설치·운영하고, 신청한 통합돌봄 대상자에게 말 그대로 다양한 서비스를 통합적으로 설계할 수 있도록 보건의료, 복지, 주거 등 다양한 담당자와 전문가가 참여하는 지역케어회의를 운영하도록 하는 것이다. 그러면서 지역에 일상생활 지원, 주거, 보건의료, 요양, 정신건강 등 다양한 프로그램을 갖추어 운영해서 이를 대상자에게 제공하도록 하고 있다. 

 

이 모든 작업은 당연히 통합돌봄을 시행하기 위해서 필요한 것이지만 이와 동시에 추진해야 하는 것은 이렇게 기초 지자체를 중심으로 구축되는 체계와 기존에 이미 15조 원이 들어가고 있는 서비스 제도를 통합시키는 작업이다. 그렇지 못하다면 통합돌봄은 기존의 제도를 지역사회 중심으로 바꾸어놓는 커뮤니티 케어로의 전환이 아니라 또 하나의 별도 사업이 되고 만다. 그런데 16개 선도사업 지역 중에 13개 지역에서 진행중이 노인대상 통합돌봄 선도사업 지역의 경우만 봐도 여전히 노인장기요양보험은 별도로 돌아가는 제도이다. 일부 3, 4등급 대상자가 통합돌봄 대상으로 포함되는 정도일 뿐이다. 

 

이렇게 핵심제도가 빠지다 보니 시설에 들어가 있거나 시설에 들어갈 위험에 있는 사람을 지역사회에서 살 수 있게 하고 있다기보다는 상대적으로 그런 위험이 적은 대상자에게 통합돌봄 사업이 집중되는 경향을 보이고 있다. 현재 통합돌봄 대상자를 요양병원 장기입원 후 지역복귀자(유형 1), 단기입원 후 지역복귀자(유형 2), 75세 도래자 및 고위험군 선제개입 유형(유형 3), 주로 건강기능 유지 필요나 만성질환 관리가 필요한(예방효과 등) 실증사업 유형(유형5), 주로 등급외 판정자나 만성질환자, 독거노인 등 지역 자체 설정 유형(유형 5~8)로 구분하고 있다. 이 중 상대적으로 욕구수준이 높은 유형 1은 전체 대상의 5% 정도밖에 되지 않고, 대부분은 낮은 욕구 대상이 대부분을 차지하고 있다<그림 1-3>.

 
1s3x1DhxKmVRW5IrEmBGNmEr-9RzHhRQhQa3BzXQ
 

 

물론 이렇게 기존 돌봄 제도와 통합돌봄 사업이 별개로 돌아가고 있는 것은 아직 사업 초기이고, 일부 지역에서 시행되는 선도사업이기 때문에 어쩔 수 없다고도 할 수 있다. 하지만 새로운 모형을 만들기 위한 선도사업이라면 제도의 틀을 바꾸어보는 시도를 해봐야 하는 것이고, 이는 전체 제도를 바꾸지 않더라도 선도사업이라는 이름으로 할 수도 있는 일이다. 게다가 지난해 말 정부여당에서 통합돌봄의 법적근거로 발의한 “지역사회통합돌봄법안”(정춘숙 의원 대표발의)을 보면 장기요양보험과 같은 핵심 제도를 제외한 것이 단지 선도사업에 국한된 것이 아니었다라는 것이 드러나고 있다. 선도사업에서 대상자 중심의 통합적인 서비스를 설계할 수 있는 지역케어회의를 본 법안에서는 통합돌봄 사례조정 회의체(제16조 제3항)로 두고, 다양한 급여에 대한 결정을 심의·의결할 수 있도록 하고 있다. 그런데 여기에 굳이 단서조항을 넣어서 장기요양보험을 제외한다고 명시하고 있다. 통합돌봄에서 가장 먼저 통합되어야 할 장기요양보험을 오히려 불가침 영역으로 통합돌봄법안에 못박아 놓고 있는 것이다.

 

선도사업을 통한 기초 지자체 역량 발전과 모델 개발은 기대

이러한 이유 때문에 아직까지 정부가 추진하는 통합돌봄을 커뮤니티 케어라고 부르는 것은 다소 성급해 보인다. 2018년 정부에서 커뮤니티 케어 논의가 시작되었을 때 복지동향에서 커뮤니티 케어는 특정 정책 차원의 문제가 아니라 포괄적인 사회서비스의 목적이자 전략의 전환을 의미하는 것으로 어설픈 선진국 흉내내기가 아니라 역사적 전환이 되어야 함을 강조한 바 있다(김보영, 2018). 그런데 핵심 제도의 통합이 없는 현재의 통합돌봄은 한쪽에서는 거대한 규모로 시설화를 촉진시키는 제도가 그대로 돌아가고 있는데 그 곁다리로 조그맣게 커뮤니티 케어를 흉내내는 사업이 하나 붙어있는 꼴이다. 이것을 커뮤니티 케어라고 한다면 붕괴되고 있는 산을 옆에 두고서 따로 모래주머니를 쌓고 있으면서 사방사업을 하고 있다고 말하는 셈이다.

 

물론 그렇다고 현재 진행되고 있는 선도사업이 의미가 없다고 하는 말은 아니다. 그동안 돌봄사업에 대한 경험이 적지만 지역사회에 책임성을 가질 수밖에 없는 기초 지자체가 통합돌봄에서 해야 하는 중심적 역할을 수행하기 위해서는 이를 위한 경험의 축적과 다양한 모델의 개발이 이루어져야 함은 분명하다. 이러한 제약조건 아래에서도 선도사업 경험을 통해 저소득 취약계층 중심으로 국한되었던 지자체의 복지인식이 보편적인 돌봄으로 변화되는 모습이 나타나고 있으며, 본청의 통합돌봄 담당 국(局)체계를 구축한 광주 서구나 10개의 권역동을 중심으로 협업체계를 구축한 경기 부천시 등 유의미한 모델들도 나오고 있다. 또한 올해부터 선도사업 지역 중 8개 지역은 노인중심, 장애인중심 등 대상자로 나누어졌던 사업에서 모든 대상을 통합하여 접근하는 융합형 모델 사업이 시도되고 있다.

하지만 이러한 지역의 노력은 통합돌봄이 커뮤니티 케어가 되기 위한 필요조건 중 하나일 뿐이다. 아무리 지역의 역량이 개발되고, 모델이 만들어져도 여기에 핵심 제도들의 결합없이는 제공할 수 있는 서비스의 한계가 명백하기 때문에 낮은 돌봄 욕구에 대한 지역사업에 머물 수 밖에 없는 것이고 그것이 현재 선도사업에서 나타나는 현상이다. 진정 정부가 커뮤니티 케어를 우리나라에서 구현하고자 하는 의지가 있다면 이제라도 돌봄 제도와 체계를 변화시키기 위한 시도와 준비를 시작해야할 것이다.

 


 

참고문헌 

 

공공데이터포털. 2020. 보건복지부_장애인활동지원 통계 정보. 2021년 3월 22일 인출. https://www.data.go.kr/data/3084474/fileData.do

국민건강보험. 2020. 2020년 상반기 노인장기요양보험주요통게. 2021년 3월 22일 인출. https://www.nhis.or.kr/nhis/together/wbhaec07100m01.do?mode=view&articleNo=10802240&article.offset=0&articleLimit=10

김보영. 2018. 문재인 정부 커뮤니티 케어, 역사적 전환과 선진국 흉내를 가르는 세 가지 관건. 복지동향. 238. 11-18.

김용득 (2016) 지역사회중심 장애인서비스 정책의 쟁점과 과제, 사회서비스 연구, 6:2, 1-28

김윤ㆍ김보영ㆍ김승연ㆍ김진우ㆍ석재은ㆍ유애정 등, 2019, 보건과 복지의 재구조화를 위한 목표 중심의 커뮤니티 케어사업 모형 및 전략개발』. 보건복지부·서울대학교 의과대학.

김태일·김나연·김보영·이주하·최영준·최혜진. 2018. 사회보장제도 성인·노인 돌봄 분야 기본평가, 보건복지부·고려대학교.

박숙경, 2016, 한국의 장애인 탈시설 현황과 과제. 지적장애연구. 18(1). 205-234.

박숙경, 김명연, 김용진, 구나영, 문혁, 박지선, 정진, 정창수, 조아라, 2017, 장애인 탈시설 방안 마련을 위한 실태조사 – 시설에서 지역사회로의 전환을 위한 정책 연구. 국가인권위원회.

보건복지부, 2020, 지역사회 통합돌봄 자체 추진 가이드북. 보건복지부 커뮤니티케어추진단

보건복지부, 2019. 지역사회 통합 돌봄(커뮤니티케어) 선도사업 추진계획. 보건복지부

사회보장정보원. 2021. 장애인등록 장애정도별 성별 장애인수. 2021년 3월 22일 인출. http://www.bokjiro.go.kr/nwel/welfareinfo/sociguastat/retrieveSociGuaStatIframePopup.do?pageIndex=1&datsClCrit=WS&datsClNo=1041&pClNo=&datsNo=23&searchCondition=1&searchKeyword=&pageUnit=10

유동철·김미옥·김보영·김용진·김정하·박숙경·윤상용·이주언·이왕재·전근배·정진·조아라·홍인옥. 2018. 탈시설 자립지원 및 주거지원 방안 연구, 보건복지부·동의대학교 산학협력단.

홍준기. 2020. 한국은… 돌봐줄 사람 없어서 입원해 있는 노인 17만명. 조선일보. 1월 3일자.

Hudson, J., S. Kuhner & S. Lowe. (2015). The short guide to social policy. 2nd ed. Bristol: Policy Press.

 

정부지원금 0%, 회원의 회비로 운영됩니다

참여연대 후원/회원가입


참여연대 NOW

실시간 활동 SNS

텔레그램 채널에 가장 빠르게 게시되고,

더 많은 채널로 소통합니다. 지금 팔로우하세요!