김정목 한국노동조합총연맹 정책2본부 선임차장
2008년 시행 이후 벌써 15년여의 시간이 흐른 노인장기요양보험제도는 우리 사회 노인돌봄체계의 가장 중추적인 기능을 수행하는 명실상부한 위치에 있다. 인구구조의 변화와 여성의 노동시장 참여 증가, 가족의 돌봄기능 약화 등으로 인해 발생하는 ‘돌봄 공백’을 집단적인 방식으로 해결하기 위해 존재하는 제도화된 노인돌봄 서비스의 대표적 예시인 장기요양보험은 앞으로도 우리 사회에서 더 큰 역할을 수행할 것이다. 다만 사회보장제도의 특성상 도입 초기와 달리 시간이 지날수록 제도 전반의 고도화가 이루어질 수밖에 없는데, 이때 제도개혁의 좌표를 어디로 설정하느냐에 따라서 그 결과는 매우 달라질 수 있다.
노인장기요양보험법 제6조에 의거하여 진행되는 세 번째 장기요양기본계획 수립이 마침 진행중에 있다. 제3차 장기요양기본계획은 올해 수립 이후 그 시행 기간이 2023년부터 27년까지이다. 현 정부의 임기와 사실상 거의 비슷하게 적용되기 때문에 어떤 개혁과제들이 포함될지 여부에 따라 제도 전반의 방향이 상당 부분 바뀔 수 있다는 점을 감안한다면, 노동시민사회진영이 적극 개입하고 폭 넓은 의견을 개진해야 할 시점이다. 개인적인 소견 으로는 이 기본계획의 중요성이 매우 높음에도 불 구하고 실제 정책 결정에 참여하는 구성원은 대부분 행정관료와 학계 전문가라는 점은 매우 아쉬운 부분이다. 다른 사회보험제도들과 마찬가지로 노 인장기요양보험 또한 수많은 이해관계자가 존재한다. 정부와 서비스 공급자도 중요하지만 궁극적으로 장기요양서비스의 핵심에는 ‘이용자’가 위치해야하며, 기본계획수립에 있어서도 이용자와 가족, 가입자인 시민의 이해를 충분히 담을 수 있어야 한다. 그래서, 지금이 바로 노동시민사회진영이 그 역할을 수행해야 할 때이다.
장기요양기본계획, 그 일정표는
법에 의거하여 수행되는 장기요양기본계획수립은 보건복지부 장관이 직접 수립·시행하도록 되어있다. 법령에는 △연도별 장기요양급여 대상인원 및 재원조달계획부터 △연도별 장기요양기관 및 장기요양전문인력 관리방안 △장기요양요원의 처우에 관한 사항 △그 밖의 노인 등의 장기요양에 관한 사항으로서 대통령령 1)으로 정하는 사항을 모두 포괄해, 그 영향이 상당하다고 볼 수 있다. 더불어 동법 제6조 2항에는 ‘지방자치단체의 장은 제1항에 따른 장기요양기본계획에 따라 세부시행계획을 수립·시행하여야 한다’는 내용이 있어서 사실상 지자체도 어느 정도 강제적 영향력 아래에 놓인다는 점 또한 고려한다면 기본계획은 꽤 폭넓은 영향을 미칠 수 있다.
장기요양기본계획은 하루 아침에 수립되지 않는다. 보건복지부는 이미 제3차 기본계획수립을 위 해 작년부터 ‘장기요양 중장기 제도개선방안’을 마련하였다. 보건복지부는 이를 위해 작년 한 해 동안 자문단을 만들어 운영하고 있었고, 노인장기요양보험제도의 가장 핵심적인 거버넌스인 ‘장기요양위원회’에 그 과정과 결과를 여러번 보고한 바 있다. 당시 중장기 제도개선방안 논의과정에서의 핵심은 2차 기본계획 시행을 통해 드러난 추가적인 과제들이었는데, 주로 ①의료-요양-에방의 연속적 돌봄체계 구축 ②재가생활 지원을 위한 장기 요양 서비스 확충 ③안심하고 이용할 수 있도록 서비스 품질 향상 ④안정적 제도 운영 기반 구축 등이 이에 해당하였다. 이를 기반으로 기본계획의 전반적인 비전과 목표는 어느 정도 설정되었고, 지난 4월 15일 보건복지부는 「제3차 장기요양기본계획 수립 착수회의」를 통해 이를 공식화한 바 있다.
매우 다행인 점은 이용자에게 제공되는 서비스에 대한 부분이 정책목표 중 가장 상위에 위치하도록 설정된 부분이다. 보수정부로 정권이 이양되면서 서비스의 질보다는 재정안정화라든가 행정효율성 제고 등의 과제가 우선순위로 올라가게 된 타 정책 분야와 달리, 장기요양보험제도는 제도의 목표와 취지를 감안하여 핵심적 가치를 잃을 가능성은 매우 줄어들게 되었다. 물론 구체적인 내용이 아직 수립되기 이전이므로 평가하기에 이른감은 있지 만 말이다. 또한 장기요양기본계획 수립 과정에서 구체적 사안별로 심층적인 논의를 할 수 있도록 분 과회의2) 를 구성하여 운영하고 있고, 장기요양위원 회 위원들이 직접 참여 내지 참관할 수 있도록 하는 등 제도개혁에 관한 논의가 더욱 풍성해질 수 있도록 하고 있다는 점도 절차적으로는 의미가 있다 할 수 있겠다.
2022년 6월 22일 현재 기준으로 두 차례 분과회의가 마무리되었다. 앞으로의 기본계획수립 일정은 어떻게 될까? 8월까지는 지금까지 제시된 여러 의견을 연구진을 중심으로 취합하여 구체적 추진과제로 집필하고, 주무부처인 보건복지부와 사무기구인 국민건강보험공단이 이를 함께 검토하는 과정이 이루어질 것이다. 9월부터는 소요재정 등에 대한 추계를 포함하여 전반적인 내용을 체계화하여 기본계획‘안’으로 만드는 작업이 이루어질 것이며 10월경에는 공청회가 개최되어 일반 시민에게 첫선을 보이게 된다. 이후 11월 장기요양위원회에 이를 보고하고 12월 정부의 최종안으로 확정·발표하게 되면 제3차 기본계획 수립과정이 모두 마무리 된다.
보다 내실있는 공공성 강화 방안 구상해야
그렇다면 노동시민사회진영이 지금 무엇을 이야기 해야 하는가? 가장 우선적으로는 역시나 ‘공공성 강화’를 다시 한 번 이야기해야 할 것이다. 하지만 변화된 상황을 감안하여 보다 정교하고 내실있는 공공성 강화를 이야기해야 한다. 개념적으로는 공공성은 그 자체로 복합적인 개념이다. 공공성은 크 게 ①‘형식적 공공성’과 ②‘내용적 공공성’으로 나누어볼 수 있는데, 전자는 설립 및 운영 주체나 재정적·법적 책임을 의미한다면, 후자는 기관운영의 투명성이나 민주성/공개성, 책임성 및 효율성/ 효과성, 공익성, 공정성 등을 포함한다 3). 김진석· 민소영·유동철·홍영준(2015). 「서울시 복지인 프라 공공성 강화방안」. 서울시복지재단. . 통상적으로 노동시민사회진영은 형식적 공공성에 집중하여 공공인프라확충, 사회서비스인프라의 지자체 직접 운영, 국가 및 지방자치단체 재정투입 확대 등을 요구해왔다. 물론 이는 실제 매우 중요 한 과제이나, 내용적 공공성 또한 놓치지 말아야 장기요양제도에 대한 공적 책무성이 중장기적으로 강화될 수 있을 것이다.
이를 위해 고려할 수 있는 몇 가지 옵션이 존재한다. 사회서비스원이 가장 대표적인 예가 될 수 있 다. 작년 9월 국회에서는 「사회서비스 지원 및 사회서비스원 설립·운영에 관한 법률」을 제정하였 다. 올해 3월 25일 기준으로 시행되고 있는 이 법은, 지자체에 설치한 사회서비스기관을 시도단위로 설치된 사회서비스원이라는 공적 주체가 수탁 받아 운영할 수 있게 하는 근거법이다. 그동안 사회서비스분야의 공공인프라가 그 비중이 얼마 되 지 않음에도 불구하고 사실상 민간에 위탁하여 운영토록 하고 있었기에, 이를 보완하기 위해 제정되었다는 점에서 적극 활용할 수 있도록 해야 한다. 기본계획상에 각 시도별 사회서비스원이 직접 수탁받아 운영하는 공공인프라를 확대하고, 표준서비스모델이나 지역형 특화모델을 시도마다 확립할 수 있도록 유도하는 내용이 포함된다면 어떨까. 물론 지방자치단체장의 성향에 따라서 추진이 잘 되지 않을 가능성도 있지만, 기본계획의 특성상 일단 계획이 확정되면 그에 따라 지자체가 세부시행계획을 수립해야 하는 등 어느 정도 영향을 받게 되어있으므로 사회서비스원의 구체적 활용방안이 마련될 근거로는 작용할 수 있을 것이다.
또 하나는 케어매니지먼트이다. 사회보험방식으로 장기요양제도를 운영하는 독일이나 일본과는 다르게, 우리나라는 케어매니지먼트를 사실상 포기하고 제도를 도입하였다. 제도 구상 당시 장기요양보험제도 시행 이후 현장안착이 가장 최우선적으로 고려되면서 도입하지 않게 되었는데, 이를 보완하기 위해서 표준장기요양이용계획서(현재 개인별 장기요양이용계획서)를 도입·운영하고 있으나 현장에서는 제대로 기능하지 못한다는 비판이 존재한다. 케어매니지먼트가 공식적으로 존재하지 않게 되면서 서비스 표준화나 개별욕구사정에 기초한 서비스 제공 등은 사실상 포기된 상태로 제도가 운영되고 있다는 문제는 사실상 내용적 공공성을 포기하는 것과 다름 없다. 따라서 케어매니지먼트를 이제라도 도입하는 것을 집중적으로 검토할 필요가 있다.
케어매니지먼트의 출발선은 케어매니저가 지역사회 내 이용자를 발굴하고 욕구를 사정하고 실제 서비스기관 연계까지 포괄하도록 하는 것이다. 여기서 중요한 점은 지금처럼 이용자(혹은 그 가족)가 직접 서비스기관의 문을 두드리는게 아니라, 케어 매니저를 통해서 서비스기관을 이용할 수 있도록 하는 것이다. 즉, △장기요양에 대한 욕구가 발생 하는 이용자(등급판정을 받은 이후)가 시군구별로 지정된 케어매니저를 만나 △등급판정내용을 포함하여 포괄적인 욕구사정절차를 밟고 △장기요양서 비스뿐만 아니라 지역사회 내 노인에 대한 각종 서비스에 대한 안내를 받고 △이용자의 여건을 고려하여 서비스기관을 연계할 수 있도록 하는 모든 절 차가 케어매니지먼트의 절차가 되어야 할 것이다. 물론 이를 위해서는 지자체별 여건을 감안하여 표 준화된 욕구사정 틀 및 절차를 마련하는 것이 선행되어야 할 것이다.
이 외에도 25년도에 도입예정인 지정갱신제를 1~2년정도 앞당겨 조기도입한다든가, 인건비 지 급비율 의무기준과 관련된 처벌조치 강화, 현행보다 훨씬 더 높은 수준으로 기관장 자격요건기준 제한, 서비스 질 제고가 확인된 기관에 대한 인센티브 도입 등의 여러 내용들도 포괄적으로 검토될 수 있을 것이다. 물론 지자체별 공공인프라를 늘리는 일 또한 당연히 기본계획에 포함되어야 할 공공성 강화의 중요한 내용일 것이다.
노동시민사회진영의 숙제 : 장기요양 재정과 거버넌스
노동시민사회진영이 이번 제3차 기본계획수립과 정에 의견을 내기 위해 꼭 한번 머리를 맞대고 논 의하고 싶은 주제도 있다. 장기요양보험제도의 중 장기적 발전을 위해서 서비스내용 이외에 무엇을 고민해야 하는가에 관한 부분이다. 대표적으로 우리가 머리를 맞 댈 필요가 있는 사안 중 하나는 국고지원에 관한 부분이다. 노인인구가 증가하고 인구구조가 고령화되면서 고령노인의 비율도 함께 높아지는 가운데 등급체계확대 등으로 인해 장기 요양서비스 이용량은 전반적으로 증가하고 있는 추세이다. 이에 지난 수년간 안정적 재원확보에 관한 고민이 필요하다는 문제제기는 있었지만 그 방법에 대해서 구체적으로 어떻게 하는 것이 가장 현실적이고 대안으로서 채택 가능할 것인지에 관해 논의하는 자리가 별로 없었다.
현재 한국노총을 비롯한 노동계에서는 장기요양 보험료율이 계속해서 증가하는 것에 비해 서비스 질이 제고되는 효과는 떨어지고 있어 결국 가입자의 경제적 부담만 가중되는 것 아니냐는 문제제기를 하고 있다. 이에 따라 궁극적으로는 재정안정화를 위해서 장기요양보험에 대한 국고지원을 단계적으로 상향조정하는 것이 가장 우선되어야 한다고 판단하고 있다. 독일이나 일본 등 선험국의 경우 적게는 30%에서 많게는 50%까지 국가 및 지방자치단체에서 국고지원을 하고 있어 가입자의 보험료 부담을 완화하는 동시에 재정의 안정적 확보를 도모하고 있기 때문에, 우리나라도 현행 20% 수준을 뛰어넘는 국고지원이 필요하다는 것이다. 이에 대한 반론으로 해당 국가의 사례와는 달리 우리나라는 전 국민을 포괄하는 단일보험자로 운영되고 있기에 지방자치단체에서 적극 재정투입을 하기 어려운 부분이 있고, 국고지원 이외에 기초생 활보장제도 내 의료급여와 관련된 재정수입까지 포괄하면 사실상 전체 보험재정수입에서 정부 지원이 차지하는 비중에 2020년 기준 33.1%에 달하 므로 국고지원을 4~50%까지 늘리는 것은 무리라는 주장도 존재한다.
두 번째는 장기요양의 정책 결정 거버넌스인 장기요양위원회에 관한 부분이다. 장기요양위원회는 보험료율이나 수가뿐만 아니라 제도 전반에 관한 심의 권한을 갖는다. 국민건강보험공단이 펴낸 『노인장기요양보험 10년사』(2018)에서는 노인장기요양보험법 제정 당시 장기요양위원회를 설치한 배경에 대해 다음과 같이 서술하고 있다.
“장기요양위원회는 노인장기요양보험제도의 운영에 관한 주요 정책을 결정할 때 전문가 및 주요 이해관계자가 참여할 수 있게 함으로써 보다 폭넓은 지지와 합리적 의사결정을 이끌어내기 위한 제도적 장치이다. 이 같은 취지를 살리기 위해 장기요양위원회 산하에 분야별로 실무위원회를 두고, 보험료 및 급여비용의 조정 등 주요사항을 실무위원회에서 먼저 심의한 뒤 장기요양위원회에서 최종 결정하는 의사결정체계를 갖추게 되었다.”
노인장기요양보험의 제도특성상 서비스 이용의 대상이 되는 등급판정을 받은 노인, 보험료는 가입자가 부담하고 서비스 제공은 (주로 민간) 공급기관이 담당하고 있다. 이에 더해 제도의 전반적 사무는 국민건강보험공단이 수행하며 동시에 재정지원과 정책 책무성은 정부가 부담하는 형태이다. 이처럼 노인장기요양보험은 운영에 있어 우리 사회를 구성하는 다자간 협력이 반드시 필요한 상황이라는 점에서, 장기요양위원회는 ‘협력적 거버넌스’라는 성격을 갖는다.
하지만 장기요양위원회가 실제로 거버넌스로서 제 기능을 온전히 하고 있느냐에 대해 평가하자면 솔직히 좋은 점수를 주기 힘들다. 위원구성에 있어서도 이용자와 가족의 입장을 대변할 위원이 선임되지 않는 등 이해대변 기능이 다소 왜곡되어있다고 볼 여지가 있으며, 위원회의 개최 시기가 매우 유동적이어서 위원들이 전원 참석하는 회의가 매우 드물다. 또한 수가 및 보험료율 협상에 진행되는 실무위원회의 경우 회의록도 작성되지 않고 있으며, 본위원회의 회의록 또한 일반 대중이 쉽게 접근 가능하지 않은 상황이다.
국고지원이나 장기요양위원회 개혁과 관련된 문제는 사실 하루이틀의 일은 아니다. 하지만 그동안 노동시민사회진영이 이에 대해 머리를 맞대고 집중 토론하여 더 나은 대안을 마련해보고자 노력한 적이 있는지 기억하기 매우 힘들 정도로 내부토론이 실종된 것은 사실이다. 하지만 이번 기본계획수립에 있어서 이 두 가지 내용에 대한 시민사회진영의 강력한 요구가 존재하지 않는다면, 그야말로 이 영역은 온전히 관료집단과 일부 전문가의 판단에 의하여 결정될 것이다. 물론 그 결과물이 긍정적이든 부정적이든 모든 영향은 일반 시민들이 온전히 받을 것이라는 점을 상기한다면 그냥 넘어갈 수 있는 문제는 아닐 것이다.
기본계획수립에 대한 시민참여가 절실
시민참여는 좁은 의미에서는 투표나 주민소환제같이 정치적 참여를 뜻하지만, 넓은 의미에서는 비제도적 참여형태로서 합법적/비합법적 행위를 모두 포함한다.4)
그런 차원에서 보자면 이번 제3차 장기요양기본계획 수립에 있어서도 시민의 적극적인 의견 개진이 필요하다. 급여의 대상이 되는 수급자로서의 노인은 단순히 서비스를 받는 소극적이고 수동적인 위치로 존재할 수 없다. 가입자인 노동자 또한 단순히 보험료를 납부함으로써 재정적 후원자(fiscal sponsor)에 그치지 않는다. 서비스를 이용한 경험 혹은 급여 이용자의 가족의 관점에서 보았을 때 보완이 필요한 점 등을 정책적인 개선과제로 제시하거나 목소리를 내는 활동들, 장기요양서비스를 제 공하는 노동자와 공급자의 시선에서 현장의 서비스 질이 제고되기 위해 필요한 여건이 무엇이 있는지 밝히고 알리는 활동들 말이다. 참여연대와 함께하는 시민들의 역할이 그 어느 때보다 중요한 시점이다.
1) 시행령에는 △장기요양급여의 수준 향상 방안 △노인성질환예방사업 추진계획 △그 밖에 노인등의 장기요양급여의 실시에 필요한 사항이라고 규정하고 있다. 이 시행령 내용을 감안한다면 장기요양기본계획수립은 사실상 우리나라 노인돌봄체계의 거의 절반 이상을 규정하고 있다고 표현해도 과언은 아닐 것이다.
2) 분과는 총 3개로 ①의료-요양-예방 연계 및 재가지원 분과 ②품질개선 분과 ③재정 및 제도운영 개선 분과로 이루어졌다.
3) 김진석·민소영·유동철·홍영준(2015). 「서울시 복지인프라 공공성 강화방안」. 서울시복지재단.
4) 하상근(2020). “사회적 자본이 시민참여에 미치는 영향에 관한 종단연구: 광화문 촛불 참여 전·후를 중심으로”, 「시민과세계」 36. pp.89-124.
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