1. 들어가며
노인의 삶의 질 향상과 노인수발에 따른 가족의 부담 경감을 목적으로 도입된 노인장기요양보험제도가 시행 두 돌을 맞았다. 제도의 기본 틀에 주목할 만한 변화는 없었지만, 적용과정에서 드러난 실질적인 문제점을 논하고 이를 근거로 제도의 개선방향을 살필 수 있다는 점에서 제도의 재평가가 요구된다. 이에 시행 두 돌을 맞는 노인장기요양보험의 해묵은 또는 새로운 문제점을 정리해 보고자 한다.
2. 드러난 성과
1) 요양서비스의 제공
2010년 4월 말 현재, 426,933명이 노인장기요양보험을 신청했으며, 304,826명이 요양서비스 이용자격을 인정받았다. 요양서비스 인정자 가운데 16.5%(50,233명)는 1등급, 24.8%(75,598명)는 2등급, 58.7%(178,995명)는 3등급 판정을 받은 것으로 나타났다. 요양서비스의 실제 이용자는 인정자의 약 70%에 해당하는 210,000명으로 이는 우리나라 노인인구의 약 4.2%에 달한다. 따라서 노인장기요양보험제도는 우리나라 노인인구의 약 4.2%에게 요양서비스를 제공하고, 그 가족의 노인수발 부담을 낮추는 성과를 이루었다.
2) 일자리와 부가가치 창출
2010년 4월 말 기준, 노인장기요양기관에 고용된 요양보호사는 21만명, 교육기관 종사자를 비롯한 기타 종사자는 3만명으로, 노인장기요양보험제도는 2년간 약 24만명의 일자리를 창출했다. 또한 2008년, 낮게는 5천200억에서 높게는 1조2천 700억원으로 추산되는 부가가치를 창출했으며, 올해는 3조7천500억원 이상의 부가가치를 창출할 수 있을 것으로 기대된다.
3) 제도적 개선
정부는 노인장기요양보험과 관련된 법(규칙) 개정을 통해, 시행과정에서 드러난 문제점들을 제도적으로 보완해 왔다. 우선 요양보호사 급수를 단일화 했으며, 자격시험을 제도화 했다. 기존에 1급과 2급으로 분리되었던 요양보호사 자격을 하나로 단일화해 요양보호사의 질적 분산의 가능성을 제거했다. 또한 240시간의 교육과정을 이수하면 취득할 수 있었던 요양보호사 자격제도를 시험제로 전환했다. 요양보호사의 보수교육을 의무화했으며, 보수교육을 받지 않을 경우 1년간 요양보호사 자격을 정지하는 규정을 신설했다.
요양보호사 교육기관을 신고제에서 지정제로 변경했으며, 교육기관 운영기준과 교육기관의 평가에 대한 법적 근거를 마련했다. 방문요양시설의 설치기준을 기존의 요양보호사 3인 이상 고용에서 15인 이상 고용과 고용인의 20% 이상 상근으로 강화했다. 또한 인력규모에 따라 수가를 가감하는 고용유인책과 간접고용을 규제하는 법적 장치를 마련했다.
3. 감추어진 문제점
1) 시각적 한계
지난 2년간, 노인장기요양보험의 제도개선은 서비스 제공인력을 중심으로 이루어졌다. 이는 요양서비스의 질적 문제를 주로 요양보호사의 질적 개선에 의존해 풀어가려는 정부 나름의 해법으로 이해된다. 이들 제도개선이 요양서비스의 전반적인 질 개선에 긍정적으로 작용할 것으로 기대되지만 미온적 대처에서 벗어난, 시각과 제도의 재구조화 등 적극적 개선이 요구된다.
노인장기요양보험의 문제는 노인요양에 대한 기본적 시각에 뿌리를 두고 있다. 제도의 설계단계에서 이 제도는 노인수발보험이라는 가칭으로 불리웠다. 수발이라는 용어가 갖는 비전문적 이미지를 고려해 요양으로 대체되었으나, 제도의 공식 명칭과 관계없이 요양은 수발과 동일한 의미로 해석되고 있다. 요양을 수발 또는 돌봄과 동일시하는 협의적이고 소극적인 시각은 노인장기요양보험제도의 다양한 문제를 야기하는 근원으로 작용했다. 노인장기요양보험의 대상자 축소, 급여의 제한, 요양보호사의 낮은 자격기준 등은 요양에 대한 시각적 한계로 인해 파생된 결과로 이해할 수 있다.
2) 단절
￭ 재활과 요양 사이의 단절
노인장기요양보험에 대한 문제의 다수는 단절성 또는 통합의 부재로 표현될 수 있다. 우선, 재활서비스의 배제로 인해 기능증진의 가능성이 단절되었다는 문제를 들 수 있다. 노인의 신체·정신적 기능상태가 일정한 방향성을 지니고 있는 것은 사실이다. 그러나 반드시 일방적인 것은 아니다. 즉 노인의 신체·정신적 기능은 점진적으로 저하되는 것이 보편적이지만 적절한 재활서비스에 의한 회복 역시 가능하다. 그러나 노인장기요양보험은 노인의 기능향상 또는 잔존기능보전을 위한 재활서비스는 배제한 채 일상생활지원의 단순수발 서비스만을 제공하고 있다. 이에 따라 기능증진 또는 회복이라는 긍정적 가능성이 제도적으로 단절되어 있다.
￭ 등급내자와 등급외자 사이의 단절
정부는 노인장기요양보험의 대상이 와상상태에 가까운 중증 기능성 장애노인로 재활의 가능성이 높지 않다고 강조한다. 그러나 이 같은 정부의 주장은 재활서비스를 통해 기능적 의존성을 최소화할 수 있는 경증 기능성 장애노인을 위한 서비스의 부재라는 또 다른 단절성 문제를 시사한다. 요양등급 4등급과 5등급에 해당하는 등급외자는 일상생활수행이 제한적임에도, 노인장기요양보험의 대상에서 제외되어 요양서비스를 받을 수 없다. 그런데 이들 등급외자는 신체·정신적 기능수준이 상대적으로 높기 때문에 적절한 재활서비스가 제공될 경우 기능장애가 중증 또는 최중증으로 저하되는 것을 예방할 수 있다. 따라서 등급외자에 대한 적절한 개입의 필요성을 지적하는 목소리가 높았으나 정부는 등급외자에 대한 재활서비스 제공을 지자체의 책임으로 전가하는 것으로 문제를 봉합해 왔다.
이는 등급내자와 등급외자에 대한 개입을 이원화하는 것으로, 노인장기요양의 보험자인 건강보험공단과 지자체 사이의 협력과 공조를 필요로 한다. 그러나 두 주체 사이의 골과 소통 또는 책임의식의 부재로 등급외자에 대한 개입과 지원은 공백상태에 머물고 있다. 재활서비스를 통해 중증과 최중증으로의 기능저하가 아닌 회복과 강화의 역방향으로의 진행이 가능한 등급외자들마저도 서비스 수혜를 위해 신체·정신적 기능저하를 희망해야 하는 모순된 상황이 발생하고 있다. 이와 같은 문제를 개선하기 위해, 재활서비스를 노인장기요양보험의 급여로 제공하고, 서비스 대상을 점진적으로 확대하여, 수발을 통한 독립적 삶의 유지와 기능회복이 공존하는 제도로의 진화가 이루어져야 한다. 또한 최중증 기능장애로의 일방향적 변화를 당연한 수순으로 따르는 것이 아닌, 재활을 통한 기능회복과 강화의 역방향으로의 진전을 지향하는 양방향적 제도로 열려 있어야 한다.
￭ 유관 서비스와의 단절
노인장기요양보험은 다른 제도들로부터로도 단절되어 있다. 노인장기요양보험제도는 제도출범 이전부터 존재했거나 또는 이후 수립된 노인지원 정책들과의 연계체계를 갖고 있지 못하다. 예를 들면 보건소에서 제공하는 방문보건사업, 치매상담센터를 통한 치매관련 서비스 등은 노인장기요양서비스 이용자들에게도 유용도가 높은 서비스이다. 그럼에도, 노인장기요양보험제도 내에서 보험제도에 의해 요양서비스와 지역사회내의 다양한 재가서비스를 연계할 수 있는 장치가 없어 노인장기요양서비스 이용자들은 이들 지역사회 서비스로부터 단절되어 있다.(임준, 2009).
￭ 급여와 급여 사이의 단절
주목할 만한 또 다른 문제점은 노인장기요양서비스 내에서도 급여와 급여 사이에 단절이 존재한다는 것이다. 요양급여의 대표적인 유형인 재가요양서비스와 시설요양서비스는 보완적인 성격을 갖는다. 그러나 제도 내에서 시설요양서비스는 care continnum(보호 연속선)의 마지막 단계에서 재가서비스를 대체하는 것으로 이해되고 있다. 요양서비스를 필요로 하는 노인은 신체·정신적 상태에 따라 지원을 필요로 하는 지원요구도가 상대적으로 높거나 낮은 단계를 반복할 수 있다. 예를 들면, 급성질환으로 입원 후 퇴원한 노인의 경우 질환 전의 기능 상태를 회복하기 전까지 수발 제공자에 대한 지원의존도가 높아 질 수 있다. 이 기간 동안은 집중적이고 밀착된 요양서비스가 필요하다. 적절한 의료 및 요양서비스를 통해, 질환 이전의 수준으로 기능회복이 이루어진 후에는 수발자에 대한 지원의존도가 이전의 수준으로 낮아 질 수 있다. 이와 같은 지원의존도의 변화에 따라 시설요양서비스와 재가요양서비스가 매끄럽게 전환될 수 있어야 한다.
가족이 기존의 재가요양서비스를 통해 적절히 대응하기 어려운 시기에는 노인이 몇 달간 시설요양서비스를 이용하고, 회복 후 지원의존도가 낮아지면 다시 지역사회로 돌아와 재가요양서비스를 이용할 수 있어야 한다. 그러나 현 제도 내에서 시설요양서비스로의 진입은 임종까지 시설서비스를 이용하기 됨을 의미하며, 재가요양서비스로의 전환 가능성은 배제된다.
동일한 재가서비스 내에서도 급여와 급여 사이의 연계성 부족 문제가 지적되고 있다. 대상자의 욕구평가에 근거해 방문요양, 방문목욕, 주·야간보호, 방문간호 등의 재가요양서비스가 통합적으로 제공되는 것이 이상적이다. 그러나 서비스이용계획이 서비스 공급기관에 의해 작성되는 현 제도의 설계상, 공급기관은 주로 자신의 기관에서 제공하는 서비스를 중심으로 이용계획을 수립한다. 때문에 욕구가 있음에도 불구하고 대상자가 다양한 기관에서 제공하는 재가서비스로부터 단절되는 문제가 관찰되고 있다.
￭ 대상자와 제도사이의 단절
현 제도 내에서 서비스의 질에 대한 점검과 평가는 서비스 공급자에 의존해 이루어진다. 서비스의 공급과 평가가 동일한 주체에 의해 이루어지는 비합리적 구조로 인해 신뢰할 만한 서비스의 질 평가가 이루어지기를 기대할 수 없다. 따라서 서비스 이용자는 질적으로 부족한 서비스에 노출되어 있으며, 이용 과정에서 발생한 질적 문제를 환류할 수 있는 시스템의 부재로 서비스의 질적 개선을 기대하기 어렵다(윤희숙, 박능후, 전병유, 권용진, 2010).
4. 나가며
앞서 기술한 바와 같이, 지난 2년간 정부는 요양보호사의 자격조건 강화 등 요양서비스의 질적 개선을 위해 노력했다. 그러나 서비스의 질적 향상의 전제조건인 제도의 구조적 개선은 외면해 왔다. 무엇보다 정부는 지적된 문제들을 개선하기 위해 연계와 통합을 주도할 주체와 방법론을 고려해 한다. 장기요양보호센터를 중심으로 한 질적 개선의 리더쉽 수립과 사례관리 방법의 도입이 노인장기요양보험 제도의 단절성 문제를 극복하고 노인장기요양서비스의 질적 강화를 달성할 수 있는 방안일 수 있다(임준, 2009).
참고문헌
임준. 2009. “노인장기요양 인프라 구축방안”, ｢전혜숙 의원 장기요양보험 토론회 자료집｣
윤희숙, 박능후, 전병유, 권용진. 2010. “노인장기요양보험제도의 문제점과 개선방안“, ｢KDI Focus｣, 3.
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