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월간 복지동향 200호 발행
  • 2019
  • 2019.05.10
  • 1294

문재인케어, 커뮤니티케어의 가치가 의료영리화의 물결 속에 쓸려가지 않아야
- 문재인정부의 보건의료 정책 평가

 

정형준 참여연대 사회복지위원회 부위원장

 

문재인정부는 2017년 6월 당선과 동시에 대통령인수위원회 없이 국정자문위원회 등으로 인수 작업을 수행하면서 집권하였다. 때문에 당선 이후 공약과 관련된 각종 요구들을 빠른 속도로 실행계획으로 이행시킬 수 있었으며, 그 결과 보건의료 부문에서도 초기에 빠른 이행과정이 이루어졌다. 대표적으로 2017년 8월 발표된 ‘건강보험 보장성 강화계획’(이른바 ‘문재인케어’)는 실제 내용에 비해 큰 지지와 환호를 받은 대표적인 보건의료 정책이다. 문재인정부 스스로 자신의 건강보험보장성 강화계획을 문재인케어로 따라 불렀을 정도로 대통령의 강력한 의지가 투영된 보건의료 정책이기도 하다. 또한 2018년 초 탈시설화를 중심으로 발표된 ‘커뮤니티케어’는 보건 영역과 복지 영역을 아우르는 지역사회복지모델이라는 공약사항의 브랜드가 되었다. ‘커뮤니티케어’는 다소 모호한 정책들의 종합판이었지만, 돌봄, 노인복지, 주거복지, 보건의료 등 분절화된 사업들을 연결하기 위한 시도였다는 점에서 큰 환호를 받았다.

 

본고는 건강보험 보장성 강화계획인 문재인케어와 커뮤니티케어에 포함된 보건의료 정책의 내용과 현재 진행 상황, 그리고 이후 쟁점을 통해 문재인정부 보건의료 정책 2년을 평가하는 것을 목적으로 한다. 보건의료 관련 쟁점에 한정해서 논의를 진행하는 관계로 커뮤니티케어의 핵심을 언급하지는 것은 생략할 것이고, 추가로는 그 외 바이오, 헬스, 의료기기 등의 보건의료 규제완화 등이 미칠 영향과 전략에 대한 평가를 포함한다.

 

문재인정부의 주요 보건의료 공약사항에 대한 일반적인 평가를 위해서는 가장 중요한 건강보험 보장성 강화에 대한 평가가 진행될 필요가 있다. 보건의료단체들은 대선 당시 정책 요구사항으로 1) 건강보험 흑자 20조 원으로 의료비 인하 및 어린이·노인부터 무상의료, 2) 공공병원 확충 및 비영리 민간병원 공공성 강화, 3) 과잉진료 규제와 영리병원 허용을 포함한 의료민영화 중단 4) 건강보험에 대한 국가 및 기업부담 강화 5) 환자안전과 의료의 질 향상을 위한 정규직 의료 인력 확보 및 외주화 중단 6) 규제프리존을 위시한 규제완화 폐기를 주되게 주장했다.

 

문재인케어

 

우선 가장 먼저 발표된 문재인케어의 내용을 살펴보면, 2022년까지 63.5% 수준인 건강보험 보장성을 70%로 올리는 계획을 담고 있다. 그리고 이를 위한 선언으로 ‘비급여의 전면 급여화’를 수용했다. ‘비급여의 전면 급여화’는 그간 보건의료·시민·노동단체의 일관된 요구였다. 때문에 대다수 단체들과 전문가들은 건강보험 보장성 강화 정책으로써의 핵심 쟁점인 비급여를 없앤다는 대통령의 선언에 지지를 보냈다. 문재인케어는 이를 위한 수단으로 ‘예비급여’ 제도의 도입을 언급하고, 필수의료 부분의 대부분을 급여화하는 로드맵도 제시했다.

 

하지만 현재 문재인케어는 대통령이 직접 발표한 정책이지만, 진행은 지지부진하다. 우선 예비급여제도는 아직도 항목 정리를 하고 있고, 대한의사협회의 반대로 인해 문재인케어 로드맵에 따라 올해 도입하는 것도 사실상 불가능해 보인다. 또한 2019년 4월 말 발표 예정인 제1차 국민건강보험 종합계획에 따르면 목표 보장률 70%도 목표시기가 1년 2023년으로 늦춰졌다. 거기다 박근혜정부가 의료보장에 비해 보험료를 많이 징수해 20조 원이 넘는 금액이 흑자로 적립되었음에도, 이를 전액 보장성 강화에 투입하지 않고 약 10조 원 이상을 2022년까지 남겨놓는 계획을 세웠는데, 실제 박근혜정부가 이미 수립한 MRI 및 초음파 급여화 로드맵을 제외하면 새로이 수행된 사업이 없는 수준이다. 국민들이 체감할 수 있는 즉각적인 보장성 강화가 가능한 재원을 재정건전성문제로 남겨놓는 것은 박근혜정부가 추진한 복지긴축 및 건강보험 재정의 간접투자 문제를 해결하지 않는 것이며, 1년 단위 사회보험인 건강보험에 대한 소극적인 접근에 지나지 않는다. 사실 70% 수준의 보장성도 OECD 평균에 못 미치는 상황에서 일단 보장성을 획기적으로 올릴 수 있는 재원조차 사용하지 않고 여전히 적립하는 것은 적자재정 운용까지 고려해야 하는 현 상황에 맞지 않다.

 

이러다 보니 그간 시민사회단체들이 주장했던 국고지원 확대 및 기업부담 건강보험료를 늘려, 건강보험 보장성의 목표를 조속히 OECD 평균수준인 80%에 도달하도록 하자는 계획은커녕, 문재인정부가 집권 초에 제시한 70% 보장성 달성도 2023년으로 미뤄진 것이라 생각된다. 또한 예비급여에 대한 의료공급자의 반발을 고려하여, 실제 비급여의 전면 급여화 전략이 제1차 국민건강보험 종합계획에서 사라진 것도 심각한 문제라고 할 수 있다.

 

이런 상황에 문재인정부는 건강보험 재정에 대해서도 약속을 이행하지 않고 있다. 집권 1년차에 발표한 예산안에서도 건강보험에 대한 국고지원(법정 일반회계 14%)을 약 2조 원 누락하였고, 2019년도 예산안에서도 여전히 2조 원가량 건강보험지원 예산을 누락하였다. 2조 원이면 전 국민이 OECD 국가 대부분에 있는 ‘상병수당’을 도입할 수 있는 금액으로, 정부는 법에 명시된 금액을 지원하여 국민들의 건강보험제도 친화도를 높이고 가계 부담을 줄여야 마땅했다. 때문에 건강보험공단노동조합 등은 온당하게도 국고지원을 법령에 명시된 기대수익의 14%로 지원하여 상병수당을 도입하자는 운동을 하고 있다.

 

또한 기업과 자산가들에게 유리한 건강보험 부과체계도 박근혜정부 말 국회에서 통과된 법안을 바탕으로 2018년 7월부터 개편했는데, 향후 노령화 및 건강보험 재정확충을 위해 기업부담을 증가시킬 방안은 마련하지 않고 있다. 현재도 건강보험료 상한제가 있어 월 300만 원가량이 최대 보험료이며, 자산소유 상한선도 30억 원으로 아무리 부동산이 많아도 7,700만 원짜리 전셋집에 사는 가구에 비해 부과되는 보험료가 부동산상으로는 4배에 불과하다. 이는 건강보험료 부과체계가 근본적으로 역진적 구조이기 때문으로, 문재인정부는 공정한 사회를 위해 건강보험료 부과체계를 소득과 자산규모에 맞춰 누진적으로 개편해야 한다.

 

여기에 소득주도성장과 최저임금 인상으로 병원 내 환자안전을 담당하는 ‘지원인력’ 등의 처우와 환경은 일부 개선되어 환자안전에도 기여하였지만, 여전히 정부가 추진하는 간호간병서비스등의 실질적인 환자안전책을 구현하기에는 인력지원책이 미비하다. 정부는 병원 내 인력계획에 대해서 건강보험의 지불제도뿐 아니라, 별도의 장치를 마련해 규제를 강화할 필요가 있다.

 

따라서 현재 가장 국민들의 관심을 받았던 ‘문재인케어’조차 미비한 진행 상황과 이행지연 상황을 보이고 있고, 그 핵심 슬로건인 ‘비급여의 전면 급여화’가 사라질 상황은 각종 개혁정책의 후퇴와 더불어 매우 우려스러운 상태다. 하지만 ‘예비급여’라는 수단이나마 빠른 속도로 도입하여 비급여의 내역과 규모를 파악하고 3-5년 단위 재평가를 통해 비급여 문제를 해결해 나간다면, 문재인정부가 최소한 비급여 문제만큼은 해결의 단초를 제공했다는 역사적 평가를 얻을 수 있을 것이다.

 

공공의료

 

문재인정부는 2018년 10월 2일이 되어서야 공공의료발전기본계획을 발표해, 공공의료기관 발전에 소요되는 시간과 비용을 고려하면 매우 늦은 대응을 하였다. 거기다, 발표된 계획에 따르면 공공의료기관 확충은 아주 협소한 범위(민간의료기관조차 지역거점병원의 역할을 하지 못하는 경우)에 해당시켜, 사실상 공공의료기관 설립에 대해서는 예산조차 편성치 않았다. 알다시피 한국은 OECD 최저수준의 공공의료기관이 있다(OECD 평균 70% 수준인데, 한국은 기관수 기준으로 5% 수준임). 이는 과잉진료, 영리적 의료행태, 대형병원 쏠림현상 등 각종 의료공급의 왜곡이 원인으로 지목되어 왔다. 따라서 공공의료기관 확충은 문재인정부의 과제 중 하나였다.

 

문재인정부의 공약사항을 보면, 의료취약지에 공공의료기관을 확충하고, 국민건강보험공단의 직영 공공병원도 늘리는 것으로 되어 있다. 하지만 집권 2년을 바라보는 상황에서 전국에 단 한 곳도 공공의료기관을 설립한다는 계획이 발표되지 않고 있다. 물론 현재 한국의 병상은 포화수준이고, 민간의료기관이 의료서비스의 대부분을 책임지고 있기 때문에 획기적인 공공의료기관 확충에는 어려움이 있다. 하지만 울산의 경우 시민들이 원하는 지역거점공공병원계획은 올해 초 예비타당성조사 면제를 명분으로 산업재해중앙병원으로 대체된 상황이다. 혹자는 이를 두고 같은 공공병원인데 무슨 문제가 있냐며 반문하고 있지만, 사실 지역에 단 하나의 공공의료기관도 없어 공공병원을 요구한 울산시민들의 입장에서 특수목적병원인 산재병원의 설립이 반갑지만은 않다.

 

거기다 2018년 10월 발표된 계획을 보면 ‘공익의료법인’ 같은 민간의료기관의 공익기능을 강화할 특수법인 허용 등에 대해서도 허용하지 않아, 민간의료기관의 공공성 확보전략도 애초 계획에서 후퇴한 상태다. 여기에 국민건강보험공단이 추가할 수 있는 직영병원 설립 건도 계획이 발표되지 못했다. 2000년 설립된 ‘일산병원’ 외 권역별 공단병원이 존재해야 건강보험 원가분석 및 적정진료표준 마련 등 건강보험발전 계획에도 큰 도움이 될 것인 바, 공약사항인 공단병원 추가부터라도 즉각 수행되어야 마땅하다.

 

공공의료기본계획의 세부방안이 지금 마련되고 있는데, 우선적으로 지역거점의료기관에 지정될 공공의료기관에 대한 공격적인 지원도 요구된다. 현재의 공공의료기관을 내실화시켜 제대로 된 역할을 수행토록 하는 것이 필요하다. 이런 계획을 위해서는 비교적 오랫동안 시설투자와 인력투자를 진행해야 효과가 나타나는 의료공급 부분인 만큼, 집권 2년 차에는 첫 삽을 떠야 효과는 다음 정권에서야 겨우 나타날 것이다. 그런 측면에서 문재인정부는 집권 2년 차까지 우선 시작해야 할 보건의료공급 인프라 구축에서 매우 심각한 약점을 보여주고 있다.

 

커뮤니티케어

 

건강보험 보장성 부분의 선언적 선점이 ‘문재인케어’이고, 공공의료를 위시한 공급구조에 대해서는 방치하는 수준이라면, 실제 지역사회보건체계 및 일차의료부분은 단연코 ‘커뮤니티케어’로 불리는 보건복지통합 지역서비스계획이 차지한다. 우선 커뮤니티케어는 탈시설화를 언명하고 있는데, 실제 한국의 일차보건의료 및 만성질환 관리체계는 지나친 ‘의료화(medicalization)’로 왜곡되어 있었다. 대표적으로 장애인과 정신질환자의 상당수는 시설에서 치료를 빙자한 감금상태에 있었다고 보아야 한다. 이는 사회적 획일성만 강조하고, 약자 및 취약계층이 되면 눈앞에서 배제하는 사회적 분위기까지 양산했다. 그런 측면에서 ‘커뮤니티케어’는 장애와 만성질환, 정신질환이 의료적 영역일뿐 아니라 사회적 영역임을 분명히 한다는 점에서 큰 발전이라고 생각된다.

 

하지만 집권 2년이 다가오는 상황에서 일부 지역의 선도사업부터 시작되는 커뮤니티케어는 매우 실망스럽다. 우선 탈시설화의 대상이 되어야 하는 요양병원, 정신병원 등에 대한 대책이 전혀 나오고 있지 않다. 그리고 지역사회로 이들 환자들을 돌려보냈을 때 의학적 서비스를 제공할 일차의료기관의 확대 및 전달체계수립이 계획에서 빠져있다. 막연한 탈시설화만 선언한 상황이 아닌지 의심스러운 형국이다. 여기에 사례관리자를 어떤 식으로 활용해서 필요한 의료서비스를 복지서비스에 결합할지에 대해서는 재원투입 계획이 없어 실제 작동할 지도 미지수가 되었다.

 

즉 보건의료 부분에 한해서만은 정말 ‘커뮤니티케어’는 선진국들이 가지고 있는 지역보건의료체례를 그려보는 수준에서만 그쳐있다. 선진국 수준의 지역사회 보건복지 프로그램을 위해서 우선 필요한 것은 일차보건의료를 재건하는 것이다. 따라서 문재인정부가 전혀 언급하고 있지 않는 ‘주치의제도’ 도입이 커뮤니티케어 도입과 함께 이루어져야 한다. 그래야 여타 돌봄, 노인, 주거, 소득보장 같은 부분과 함께 건강 문제도 제대로 접근할 수 있을 것이다.

 

의료영리화 및 민영화

 

문재인정부는 박근혜정부의 의료영리화 정책을 모두 폐기하겠다는 공약으로 당선되었다. 이에 시민노동단체들과 전문가들은 큰 점수를 준 바도 있다. 하지만 문재인정부 들어 진행된 각종 규제완화책과 이를 둘러싼 문제들은 실제로 약속을 완전히 어기는 수준에 이르렀다. 이러한 규제완화 및 방치정책의 핵심 중 첫 번째는 제주도 외국인 영리병원 문제의 방치다.

 

문재인정부는 박근혜정부가 허용한 영리병원인 제주국제녹지병원 설립 허용 건을 제주도와 책임을 전가하며 미뤄오다, 2018년 8월부터 제주도 공론화위원회를 통해 의견 결정의 단초를 마련하려 했다. 다행히 공론화위원회는 제주도 영리병원의 불허를 결정했지만, 원희룡 제주도지사는 2018년 12월 이를 강행해 허가를 내주고야 말았다. 상황이 이지경인데도, 문재인정부는 더 이상의 영리병원 추가 허가는 없다는 말만 반복하며 제주도 영리병원 문제를 방치했다. 수많은 국민들과 시민노동단체들이 싸운 결과 2019년 4월 중순 제주도 영리병원은 결국 허가가 취소되었지만, 문재인정부의 나 몰라라 하는 태도는 큰 실망을 불러일으켰다. 여기에 이 병원을 공공병원화하는 데에도 제주도에 책임전가만 하고 중앙정부가 나서지 않고 있는데, 일단 영리병원을 확실히 없앤다는 의미에서 문재인정부는 제주도 영리병원의 공공병원화를 수행해야 한다.

 

반면 문재인정부는 2018년 6월부터 의료기기허가 간소화, 규제프리존 도입, 재생의료특별법, 원격의료 추진에 결정적으로 개인건강정보를 집적화하여 산업화하려는 시도(2018년 8월 말 대통령 언급)까지 시도하고 있다. 이 같은 시도의 의료의 공공성을 훼손하고, 국민들의 체감의료비를 증가시키며, 향후 의료부분의 영리화를 부추기는 것으로 즉각 중단되어야 마땅했다. 하지만 한술 더 떠 2018년 9월 초에는 기업실증특례 및 지역 내 각종 규제를 완화하는 ‘규제프리존법’까지 통과됐다. 이 과정에 집권여당도 큰 지원을 했다.

 

규제프리존 5법에 따르면 규제프리존 내에서는 임상시험이 거의 자율화되고, 의료기기의 허가도 간소화되며, 각종 제품의 안정성도 기업이 대충 평가해 출시할 수 있다. 이러한 규제완화는 국민건강에 대한 심각한 위해 요소다. 거기다 의료기기 규제완화는 효용성과 정확도가 떨어지는 의료기기를 시장에 방치함으로써, 국민들에게 불필요한 비용발생과 건강침해를 가져올 것이다. 따라서 문재인정부는 보건의료 부분 규제완화 정책을 중단하고, 국회에서 통과된 ‘규제프리존법’을 불허해야 마땅했다.

 

하지만 2019년 2월부터 이 법률에 기반을 두어 소비자주도(DTC) 유전체검사가 허가되었고, 그 다음으로는 손목시계형 심전도기계등도 허가되었다. 이들 검사 및 의료기기는 그 자체의 효용성이 낮고 부작용도 크지만, 정부가 이를 통해 건강관리서비스를 시행하려 한다는 점에서도 문제라고 할 수 있다. 건강관리는 국민건강보험의 영역이며, 실제로 공적서비스가 책임져야 할 부분임에도 각종 영리회사의 검사나 장비를 이용해 영리적 서비스로 전락시키려는 시도인 것이다. 이러 부분은 비급여영역의 확대, 건강관리영역의 민영화라는 측면에서 ‘문재인케어’와도 정면으로 모순된다.

 

또한 2019년 3월 말 발표된 가짜 유전자치료제 ‘인보사’는 문재인정부가 집권하자마자 허가되었다. 당시 식품의약품안전처에서 교차시험 등의 보다 면밀한 점검만 했다면, 국민들이 가짜 의약품을 처방받고 두려움에 떨지는 않았을 것이다. 지금이라도 문재인정부는 본인이 허가한 사기 의약품을 허가취소하고 의약품 허가체계를 전면 재점검하는 것이 필요하다. 또한 유전자치료제, 줄기세포치료제 같은 재생의약품의 허가시판완화를 위한 첨단재생바이오품법의 철회해야 마땅하다. 네거티브 규제개혁이 가져올 미래는 인보사 사태에서 보듯이 국민건강에 대한 심각한 위해이다.

 

총평

 

 

문재인정부의 보건의료 정책은 집권 2년 현재 건강보장은 그저 그런 수준이고, 의료공급 부분은 매우 취약하고, 의료산업화를 통한 영리화는 급속도로 진행되어 우려스러운 상황이라고 볼 수 있다. 이는 과거 노무현정부의 초기 분위기와도 유사·흡사하다. 이런 문제가 발생하는 근본적인 이유는 보건의료에 대한 인식이 왜곡되어 있기 때문이다. 즉 건강보험제도만으로 의료공공성이 확보될 거라는 안이한 인식과 더불어 의료가 공공재가 아니고 상품이라는 천박한 인식이 동반되기 때문이다. 따라서 남은 3년 동안 원래 약속했던 보건의료 개혁을 조금이라도 진행하려면 우선적으로 의료산업화 영리화 정책에 대한 철회와 전면 재검토가 필요하다. 그렇지 않다면, 실제로 ‘문재인케어’ ‘커뮤니티케어’가 이야기하는 훌륭한 가치들도 의료영리화의 물결 속에 쓸려갈 것이다.

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