건강보험 보험료, 인상해야 하는가?

2001년을 마무리하는 세모에 우리사회는 건강보험과 관련하여 혼돈의 도가니에 빠진 듯했다. 그 혼돈의 한가운데에 건강보험재정의 분리·통합문제와 건강보험료 수준의 둘러싼 논란이 있었다. 전자는 건강보험제도의 틀에 관한 문제라면 후자는 이 제도의 내실에 관한 문제이다. 그렇지만 이 양자는 모두 건강보험제도의 개혁적 변모를 지속시키느냐와 관련하여 매우 중요한 의미를 던진다는 점에서 같다. 여기서는 특별히 건강보험료에 관한 최근의 사회적 논의를 건강보험재정운영위의 활동과 연관시켜 소개하려 한다.

보험료를 매개로 한 수가인하 요구

지난 12월 27일 재정운영위원회에서는 지역과 직장가입자의 보험료 결정을 유보하여 2002년 1월중에 최종 결정하기로 결의하고 산회하였다. 2001년 참담한 위기에 봉착하여 무려 2조 8천억원의 적자를 연출한 건보재정을 생각할 때 보험료 인상의 유보결정이란 언뜻 이해하기 어려운 상황일 수도 있다. 그러나 사태의 본질을 조금이라도 정확히 꿰뚫어 볼 수 있는 이라면 이 결정이 시사하는 바가 얼마나 큰 것이었는 지 짐작할 수 있을 것이다.

우선 건강보험료의 결정과정은 현재 잘못된 건강보험재정의 관리방식을 바로잡기 위하여 국민과 시민운동진영이 선택할 수 있는 최선의 지렛대라는 사실이다. 왜냐하면 그동안 건강보험재정의 위기가 초래된 가장 결정적인 요인은 의약분업의 도입과정에서 어처구니 없이 과도 인상시킨 의료수가였고, 재정위기 뒤 정부가 5월과 10월 2차례에 걸쳐 내놓은 재정건전화대책이란 이러한 본질을 외면한 채 본인부담의 상승과 보험료 인상 등 국민부담의 증가에 비중을 둔 상태였다.

<표 1> 2001년 건강보험재정 상황

구분	계	직장	지역
01	02	%	01	02	%	01	02	%
수입	계	115,046	134,160	16.6	52,597	64,302	22.3	62,449	69,858	11.9
보험료	86,982	100,164	15.2	51,611	63,960	23.9	34,665	36,204	4.4
정부지원	29,363	32,335	10.1	–	–	–	26,363	32,335	22.7
기타	2,407	1,661	31.0	986	342	96.8	1,421	1,319	7.2
지출	계	142,862	138,137	3.3	72,614	72,144	0.7	70,248	65,994	6.1
급여비	132,218	130,137	1.6	68,962	69,044	0.1	63,256	61,409	2.9
관리운영비	7,099	7,029	1.0	2,387	2,706	13.4	4,712	4,323	8.3
기타	3,545	656	81.5	1,265	394	68.9	2,280	262	88.5
당기수지	27,816	3,977	85.7	20,017	7,841	60.8	7,799	3,864	149.5
누적수지	18,627	22,604	21.4	11,192	19,033	70.1	7,435	3,571	148.0

재정운영위원회가 11월 16일 보험료에 관한 안건 상정을 위해 소집되었을 때 정부는 두 가지 점을 강조하였다. 첫째, 그동안 시행한 재정건전화대책의 효과가 충분히 나타나고 있으며, 둘째, 따라서 고통분담차원에서 국민들은 최소한의 인상폭이라 할 수 있는 9% 인상율에 동의하지 않을 이유가 없다는 것이다.

그러나 이러한 정부의 입장은 여전히 건강보험재정위기의 올바른 해결방안과는 거리가 먼 안이한 시각으로서, 건강보험 보험료 최종 결정은 다음과 같은 요건들이 갖추어 진 뒤에 이루어질 수 있는 것이었다.

첫째, 재정상태에 대한 정확한 파악을 위한 재정지출요인분석, 5월 재정절감대책의 효과 분석, 2000년 재정운영위원회 결의내용 이행 점검결과 등 자료를 정부가 재정운영위원회에 제출할 것,

둘째, 양출제입의 원칙에 따라 수가의 선(先) 결정

셋째, 정부의 지난 5·30대책의 효과에 대한 명확한 분석에 따른 2002년 재정지출 규모 추정 등.

따라서 재정운영위원회에서는 이러한 논의의 전제를 밝힌 가운데 여러 자료와 토론을 거친 끝에 보험료의 인상과 관련하여 음미해보아야 하는 다음과 같은 3가지 주장과 그 근거를 도출할 수 있었다.

주장 1: 국빈은 그동안 과도한 수가책정으로 인해 2001년 1조 5천역원의 과잉부담을 아았으며, 2002년에도 수가가 조정되지 않는다면 1조 2,000억원의 추가 부담을 안을 것이다.

<그림 1> 서울대경영연구소가 제시한 적정수가에 기초한 국민추가부담분

2001년 3월 재정운영위원회와 보건복지부는 서울대경영연구소에 병의원의 경영수지 분석에 대한 연구용역을 의뢰하였고 그 결과가 지난 11월 재정운영위원회에 제출되었다. 이 결과는 현재 건강보험체계에서 부여하는 의료수가가 과연 적절한 것인지에 대해 판단할 수 있는 매우 귀중한 자료인데, 이 연구보고서의 결론을 기초로 할 때 병의원의 최종환산지수는 <그림 2>가 보여준 것처럼 2001년에는 49.6원, 2002년에는 50.7원이 되어야 하며, 이미 2001년의 환산지수로 55.4원이 적용되고 있으므로 각기 5.8원과 4.7원이 과대책정되어있어 결과적으로는 2001년 1조 4,898억원, 2003년 1조 2,070원이 국민으로부터 의료기관으로 부당지출되었다고 볼 수 있다.

과잉수가로 2001년 1조5천억원 추가지출

정부는 2001년 재정절감대책을 통하여 수가의 8.7% 인하효과를 보았으므로 설사 과대책정되었다고 하더라도 이미 보전하고 남았다고 말하지만, 실제 2001년 절감분 1조 800억중 수가인하의 효과에 달하는 급여비 및 약제비의 절가분은 5,300억원에 불과하고 나머지는 본인부담금의 인상과 징수율 제고 등에 의한 부분에 해당하므로 2001년도의 1조 4,898억원을 복구시킨 것이 아님은 너무도 명확한 현실이다.

주장 2: 현재의 재정위기를 극복하는 대책으로 국민으로부터 9%의 보험료 인상을 취하는 대신 수가 및 약가의 적정수준으로의 조정 만으로 달성할 수 있다.

<그림 2> 2002년 수가인하등 재정절감책읕 통한 재정균형 시나리오

정부는 <표 1>에서 말하는 것처럼 2002년 급여지출 총액을 각종 재정절감대책의 효과로 13조원에 그치게 하고 보험료 9%의 증대로 수입을 늘려 최종적으로는 4천억원의 당기적자로 가겠다고 하지만 <그림 2>에서는 보험료의 인상없이 본연의 수가수준으로의 환원과 추가적인 절감대책만으로도 당기재정수지를 맞출 수 있음을 입증하고 있다.

그 도출과정을 간단히 설명하면 다음과 같다. 우선 정부의 2002년 재정운용 전망에 따를 때

원 급여비 총액 152,948억원 – 재정절감대책 22,496억원(그림 2에서의 ②) = 130,452억원(그림 2에서의 ①)

그러나 첫째 조치로 수가를 적정수준인 50.7원(8.5%인하)으로의 명시적 인하는 진료비의 1조 1천억원 인하효과를 가져오는 데 이중 공단부담분은 73.1%로서 결과적으로 8,100억원의 감소(그림 2에서의 ④)를 가져온다. 이 8천억원의 급여지출비 감소분은 이미 정부의 기존 재정절감대책 속에 포함된 부분 4,200억과 그렇지 않은 부분 3,800억원으로 나뉘어지며, 따라서 수가인하로 인해 2002년도 급여비총액은 12조 6,200억원(그림 2에서의 ③)으로 감소된다.

둘째 조치로 정부로서는 현재 의지가 별로 보이지 않으나 강력한 추가절감대책의 추진을 강구할 수 있다. 이 부분은 수가인하만으로는 효과를 볼 수 없는 약가와 약제비, 그리고 진료비로의 누수액 등으로 구성된다. 이를 하나씩 보면,

ㄱ. 약가 거품 20% 인하 – 8,000억원 절감

현재 약가의 실거래제도 등을 도입하고 있지만, 약가의 거품현상은 여전하다. 정부는 지난 3월 약가를 인하하였으나, 극히 미진한 수준이었으며, 건보약가는 최소 10%, 최대 30%까지 인하가 가능하다고 판단되어진다. 2001년도 약제비 총액은 총 4조 1,839억원이므로 이중 10%만을 절감한다고 할 때 4,180억원의 절감효과를 달성할 수 있다. 특히 2001년 12월 결산 상장제약사 23곳의 3/4분기까지의 누적 매출실적이 전년동기대비 17.5% 증가한 2조 682억원이며, 영업이익이 17.8% 증가한 3,559억원, 경상이익은 121.9% 늘어난 2,768억원, 순이익은 194.6% 오른 1,910억원이라고 보도된 바에 의할 때 이러한 요구는 최소한의 요구라 할 것이다.

ㄴ.약국 조제료 및 수기료 인하 – 1,700억원 절감

현재 약국의 조제료와 수기료는 과다 계상된 측면이 농후하여 종전 의약분업이전에는 1일 조제시 약가를 제외한 수기료 등이 310원이었으나, 현재의 의약분업 체제하에서는 이것이 3,010원으로 인상되었다. 따라서 이 부분의 조정에 따라 약 3,000억원의 재정절감효과는 충분히 달성할 수 있다. 단, 이미 수가 50.7원으로의 조정으로 인해 약 1,300억원이 달성되었으므로 1,700억원의 추가 절감효과가 나타날 것이다.

ㄷ. 진료비 누수방지 – 1,300억원 절감

정부는 병의원의 영수증을 현재의 총괄 영수증에서 금전등록기를 사용하여 세세한 품목별 청구액이 적힌 세목영수증으로 변경하며,

의사의 개인 ID를 사용한 처방전을 발행함으로써 의사 개개인의 처방유형 및 처방총액을 산정하는 조치를 취하며, 현재 심평원에서의 삭감율이 낮으므로 이를 제고하는 등의 강력한 조치를 통하여 전체적으로 진료비의 누수방지를 적극적으로 꾀한다면 1,300억원의 효과는 충분히 거들 수 있을 것을 것이다.

이상의 ㄱ+ㄴ+ㄷ의 절감대책을 사용할 때 7천억(그림 2에서의 ⑥)의 삭감효과는 어렵지 않게 달성할 수 있으며, 결과적으로 2002년도 급여지출비는 11조 9천억원(그림 2에서의 ⑤) 수준으로 끌어내릴 수 있다. 이렇게 되면 양출제입의 원칙에 따라 11조 9천억원을 수입으로 확보하면 되는 것이다.

따라서 이를 위해, 먼저 전년과 같은 보험료와 정부수입을 책정할 수 있는데, 2001년도의 보험료수입 11조 5천억원(그림 2에서의 ⑦)이 확보되고, 또한 보험료 및 보험료율을 인상하지 않아도 임금인상분(2002년 직장가입자 8.87%로 추정)과 호봉상승분, 과표현실화부분(2002년 지역가입자 2.5% 상승) 등으로 인해 자연적인 보험료수입증대분이 6,000억원(그림 2에서의 ⑧)이 추가확보되므로, 현재의 보험료수준만으로 12조 1천억원의 수입이 달성된다. 이는 지출 총액 11조 9천억원에 비해 2천억원이 추가 확보되는 것을 말하고, 관리운영비를 포함하여 7,800억원이 추가지출된다고 하면 결론적으로는 약 6천억원정도(6.7%인상요인)만을 보험료 인상으로 충당할 수 있는 것이다.

이는 결과적으로 급여지출규모 자체를 13조에서 11조 5천억원 수준으로 획기적으로 축소하는 데에 가장 큰 의의가 있으며 이로써 건보재정의 단기간 내 균형확보라는 결과를 가져다 줄 것이다. 물론 당기수지만을 생각할 때 보험료인상은 불필요한 결론도 도출된다.

따라서 정부의 일방적인 보험료인상은 수가인하 등의 강력한 재정절감책을 강구하지 않은 채 손쉽게 보험료 수입의 증대로 사태를 해결하려는 것임이 명백한 가운데 이런 속도로의 재정지출규모 확대가 이루어진다면 궁극적으로 엄청난 재정팽창 앞에서 언젠가 건강보험제도는 더 이상 존속할 수 없는 시점을 맞이하게 될 것이다.

결국 정부가 수가의 인하를 채택하지 않고 현재의 방만한 재정지출 요인을 존치시키는 가운데 보험료의 일방적 인상을 요구하는 것은 분명 정책의 실패에 해당되며 이의 시정을 위하여, 그리고 궁극적으로 건강보험제도의 안정적인 운영을 위해 건강보험료의 인상에 대해 강력히 반대할 수밖에 없는 것이다.

*편집자 주: 이러한 재정운영위원회의 활동이 이제는 제도적인 벽에 부딪히게 되었다. 지난 1월 8일 건강보험재정건전화특별법의 국회 통과로 보험료 결정에 대한 재정운영위원회의 권한이 건강보험정책심의위원회로 이관되어 수가와 보험료를 한 위원회에서 결정하기로 하였기 때문이다. 위원회 기능의 통합으로 가입자의 권한이 증대될 지, 오히려 정부의 의지대로 보험료와 수가가 조정될 지는 지켜볼 일이다.