건강보험 재정통합의 당위성과 향후 추진계획

건강사회를 만들기 위한 노력

우리나라의 의료보험은 1977년 7월 1일 당시 국민소득이 1,000달러에 불과하여 사회경제적으로도 어려운 여건 속에서 출발하였지만, 12년만인 1989년 7월 1일 전국민의료보험시대를 여는 등 26년이라는 짧은 기간 동안 급속한 발전을 이루어 왔다.

그간의 추진과정에서 의료보험제도의 충분한 숙성이 채 이루어지지 못하여 발생한 문제점도 있었지만, 건강보험의 궁극적 목적이라고 할 수 있는 사회보장성을 보다 더 강화하여 건강하게 함께 더불어 사는 사회를 만들기 위한 노력이 끊임없이 이루어지면서 1999년 2월 「국민건강보험법」이 여야합의로 제정되었다.

동법은 건강보험의 조직과 재정을 통합함으로써 보험재정의 건전성과 보험료부담의 형평성을 도모하고, 제도운영의 효율성과 투명성을 확보하는 것을 주요내용으로 하는데, 동법에 따라 2000년 7월 1일부터 그간 직장 및 지역가입자별로 운영되던 의료보험이 단일보험자인 건강보험으로 거듭나게 되었다.

그러나 통합된 건강보험의 출범에도 불구하고, 그간 자영자소득파악율이 미흡하기 때문에 직장 및 지역가입자간의 형평성 있는 단일보험료부과체계의 마련이 곤란하다는 것을 주요 이유로 재정통합만 “03. 6월까지 유예함으로써 아직은 통합이 미완성인 상태이다. 따라서 금년 7월에 예정되어 있는 재정통합을 차질 없이 마무리함으로써 건강보험의 보장성을 강화하고 사회연대성을 제고하는 등 건강보험의 주요 목적을 달성하는 것이 앞으로의 주된 과제가 될 것이다.

건강보험 재정통합의 당위성

건강보험 통합은 지난 20여 년 간 논쟁의 결론으로 여야합의 등 이미 사회적 합의와 지도자들의 합의를 거쳐 결정된 사항이며, 그간 통합의 여건도 조성된 상태이므로 더 이상의 분리논의는 소모적인 논쟁에 불과하다. 특히, 최근의 재정통합을 둘러싼 각 집단의 대립양상은 사회·경제적 관점의 문제라기보다는 대단히 이념화된 집단간의 정치적인 문제로 그 본질이 변질되고 있는 듯한 양상이다. 이러한 흐름에도 불구하고 정부는 꾸준히 통합을 위한 여건을 마련하였다.

건강보험공단을 통합에 대비한 관리운영체계로 전환하여 건강보험공단의 지방조직을 144개소 감축(385→241개소), 5,199명 감원(15,653→10,454명), 통합전산망 구축 등을 완료하였다.

그간 통합유예의 주요 쟁점이었던 직장 및 지역간 공평한 부담이 이루어지도록 부과체계 개선 등 지속적 노력을 기울인 결과, 양 집단간의 부담-급여-의료이용횟수 등을 비교해 보면(표 1), 상당히 공평하게 보험료부담과 급여혜택이 이루어지고 있고, 직장이 지역에 비해 누적적자가 많음에도 급여비를 더 많이 지출하고 있으므로 재정통합으로 직장가입자가 손해본다고 할 수 없는 여건이 되었다.

<표빠짐>

또한, 헌법재판소는 재정이 통합되어도 현재 보험료부담체계의 공평성이 제도적으로 보장되고 있어 합헌이라고 판결한 바 있다.

그리고 직장가입자와 지역가입자는 소득유형이 근본적으로 다르기 때문에 소득 등의 단일기준으로 부과하는 것은 한계가 있고, 단일부과체계만이 형평성이 있다고 볼 수 없다. 중요한 것은 ‘단일보험료부과체계’가 아니라 가입자간의 부담 및 급여의 형평성을 제고할 수 있는 ‘공평한 보험료부과체계’를 마련하는 것이기 때문에 ‘단일부과체계의 마련곤란’이 또한 통합불가의 사유로 제시하는 것은 부적절 하다고 할 수 있다.

더욱이 건강보험을 둘러싼 최근의 여건변화는 재정통합을 미룰 수 없게 하고 있다. 2000∼2002년 3년간 가입자중 58%에 해당하는 1,190만명이 직장과 지역으로 서로 이동하였고, 이러한 이동은 향후에도 더욱 증가될 것이므로 재정분리가 무의미하다고 볼 수 있다.

2001년 7월 이후 5인 미만 사업장근로자가 직장으로 전환(적용대상자 126만명)되었고, 금년 7월부터는 1인이상 모든 사업장근로자와 월 80시간이상 시간제 근로자 등 비정규직 근로자도 단계적으로 직장가입자로 전환(약 260만명)될 예정이다. 따라서 지역가입자는 계속적으로 축소되고, 지역에는 농어민, 영세상인 등 사회취약계층만 남게 될 것이므로 의사, 변호사 등 대부분의 고소득 자영자가 직장으로 전환된 상황에서는 자영자소득파악율이 낮다는 것을 통합불가사유로 제시하는 것도 부적절하게 되었다.

또한, 이러한 사회취약계층인 지역가입자를 대상으로 재정을 분리 운영하는 것은 사회보험의 원리에도 배치된다고 할 수 있다.

원래 건강보험 통합의 근본 출발점은 분리운영의 문제점에서 비롯된 것이라고 할 수 있다. 분리운영은 조합운영의 책임성을 상대적으로 제고할 수 있다는 장점이 있기도 하지만, 재정 pool이 상대적으로 협소하여 위험분산기능이 취약하고, 지역이나 소속 직장에 따라 보험료 산정기준이 상이하여 보험료부담의 불형평성이 존재한다.

또한, 경제적 능력에 따라 구조적으로 “적자조합”과 “흑자조합”이 발생하고, 보험급여는 “급여동일성의 원칙”에 따라 취약계층의 조합을 기준으로 하향평준화될 수밖에 없어 건강보험의 주요 목적인 보장성이 약화된다고 할 수 있다.

따라서 재정통합은 지역 및 직장가입자간 재정격차의 발생을 원천적으로 차단하고, 재정 pool을 확대하여 위험분산의 범위를 넓힘으로써 이러한 분리운영의 모순과 불공평성을 극복하고, 급여확대 등 보장성을 강화하여 사회연대의 원리가 작용할 수 있도록 하는 것이라고 할 수 있다.

향후 추진계획

현재 직장과 지역가입자간에 적용되는 보험료부과기준은 합리적으로 차별화되어 공평한 부담이 이루어지도록 하고 있어, 현재 시점에서는 이를 기준으로 재정통합을 한다 하더라도 형평성에 큰 문제는 없을 것으로 본다.

다만, 보험재정현황과 앞으로의 부담수준을 고려해 현행보다 발전된 “보다 더 공평한 부담방안”을 검토할 필요가 있으며, 보험료 상한선 인상, 고소득 전문직 종사자 등에 대한 보험료부과·관리 강화 등을 통해 지속적으로 공평한 보험료부과여건을 조성하기 위한 방안을 강구할 계획이다.

또한, 국민에게 다가가는 건강보험제도로 발전시키기 위하여 보험급여를 단계적으로 확대하고, 과다한 진료비로 인한 국민부담을 완화하는 등 건강보험의 보장성을 강화하여 국민건강권을 보장할 수 있는 제도운영이 필요하다.

사실, 짧은 기간에 전국민에게 의료보험을 적용시키기 위하여 저부담-저급여의 틀을 유지함으로써, 암 등 고위험 질병으로 인한 고액진료비에 대한 보장성이 충분하지 않다는 점에서 보험으로서의 실질적인 역할을 다하지 못하여 국민의 불만이 많은 것이 사실이다. 특히, 노령화와 생활양식의 변화로 고혈압·당뇨·관절염 등 만성질환과 난치성 질환이 늘어나고 질 높은 건강서비스에 대한 욕구가 증대되고 있기 때문에, 이제는 보장성을 높이기 위한 「적정부담-적정급여」로의 방향 전환을 더 이상 미룰 수 없는 실정이다. 그러나 2조6천억원에 달하는 재정적자 상황에서 이를 수행하기 위해서는 많은 어려움이 따를 것으로 예상된다. 불필요한 재정지출을 줄이는 등 비용절감형 재정운영을 통해 재정적자문제를 해결하면서, 건강보험제도에 대한 국민의 신뢰성을 확보하는 노력이 전제되어야 할 것이다.

한편, 통합이후 그 역할이 더욱 증대될 것으로 기대되는 건강보험공단은 보험료부과·징수라는 단순·소극적인 기능에서 벗어나 질병예방 및 건강관리서비스 등 국민위주의 건강보험종합서비스를 제공하는 보험자로서 거듭나기 위한 노력이 필요하다.

이상과 같이 국민적 요구와 여건변화에 맞추어 건강보험제도의 발전을 체계적·종합적으로 추진하기 위하여 가입자대표, 농어민대표, 시민단체, 학계 및 전문가 등이 폭넓게 참여하는 범정부적인 기구를 만들어 「건강보험발전추진계획」을 마련·시행토록 함으로써 건강보험을 지속발전가능한 제도로 만들어 나갈 계획이다.