영국 커뮤니티케어와 이용자 참여 기제

들어가며

최근 4-5년 사이에 지역단위에서 사회복지서비스를 효과적으로 전달하기 위한 방법들이 다각적으로 검토되었다. 사회복지사무소, 사회복지협의체, 주민생활지원부서와 주민복지ㆍ문화센터 등이 여기에 속한다. 그 이전의 보건복지사무소 시범사업과 현재도 운영되고 있는 사회복지협의회 등도 지역단위의 복지서비스 전달 방식에 관련된 영역이다. 하지만 이런 다각적인 논의와 검토, 도입에도 불구하고 어떤 방식이 지역단위의 복지서비스 전달을 개선시킬 수 있는 가장 신뢰할 만한 대안인가에 대한 합의에 이르지 못하고 있는 것으로 보이며, 지역의 현장에서도 다양한 논의가 혼란스럽게 받아들여지고 있는 것으로 보인다.

이런 시점에서 또 하나의 외국의 방식을 소개하는 것은 혼란을 더하는 일이 될지도 모르겠다. 그러나 어쩌면 이런 무성한 논의와 혼란의 와중에서 외국의 방식을 검토해 봄으로써 우리의 상황을 보다 명료히 이해하는데 유익할 수도 있을 것이다. 이런 점에서 필자는 현재 우리의 논의와 관련이 있는 영역을 중심으로 영국의 커뮤니티케어를 검토해 보기로 하겠다.

영국 커뮤니티케어의 기제¹

영국 커뮤니티케어는 1990년에 제정된 국민보건서비스와커뮤니티케어법(National Health Service and Community Care Act, NHSCCA)에 근간을 두고 있는 복지서비스 제공방식이다. 이 법의 입법 의도는 아직도 중요한 논쟁의 대상이다. 커뮤니티케어를 둘러싼 논쟁들을 다루고 있는 많은 문헌들에서는 입법의 핵심적인 목표는 시장기제의 도입을 통한 공공비용의 삭감이었다는 점을 주장하고 있다. 다른 한편에서는 커뮤니티케어 입법과정에서는 비용 삭감을 위한 의도가 분명히 있었다는 점을 인정하지만, 서비스 계획과 전달에 관하여 합리적이고 체계적인 기제들을 도입하고 이용자의 영향력을 높이고자 하는 의도가 비용 삭감에 못지않게 중요하게 다루어졌음을 강조하고 있다.

이 법의 구체적인 입법 배경은 두 가지로 설명되고 있다. 첫째, 거주시설 서비스의 증가로 인하여 사회보장 지출이 급속히 증가했다는 점이다. 1980년 이전에는 거주시설 서비스에 소요되는 비용에 대한 지원이 지방정부의 책임이었으며, 지원에 대한 결정은 전문가의 재량권에 속한 것이었다. 그러나 1980년부터는 법적 자격을 갖추면 지급되어야 하는 사회보장 급여로 바뀌었으며, 지원의 책임도 중앙정부로 이전되었다. 이런 변화는 사회보장 지출을 급격히 증가시키는 요인이 되었으며, 그 결과 사회보장에 의한 거주서비스 비용 지출액이 1980년에 1천만 파운드였던 것이 1980년 중반에는 5억 파운드로 증가하였다. 두 번째 배경은 사회보장 정책의 ‘의도와 반하는 효과(perverse effects)’에 대한 비판이었다. 정부 정책은 거주시설에 입소하는 것 보다는 지역사회기반의 서비스를 더 선호하고 있음에도 불구하고 거주시설서비스에 소요되는 비용이 사회보장급여로 바뀌면서 실제로는 장애인들이나 노인들의 거주시설 입소가 급격히 증가하는 ‘의도에 반하는 효과’를 제거할 수 있도록 하는 개혁적인 조치가 필요하다는 주장이 강하게 제기되었다.

이런 상황들은 케어에 대한 ‘혼합경제(mixed economy)’를 구축하는 것으로 귀결되었다. 이와 함께 케어매니지먼트(care management) 체계가 도입되었는데, 이 체계를 통하여 케어매니저에게 개별 서비스 이용자에 대한 예산 집행의 책임이 부여되었으며, 이 책임 속에는 개인의 욕구를 사정하고, 서비스 공급자들을 파악하고, 경쟁관계에 있는 서비스 공급자들에게 예산을 할당하는 일들이 포함되었다.

현재 영국의 커뮤니티케어의 핵심적인 요소는 첫째, 효율성의 증진과 이용자의 선택을 강화하기 위한 조치로 사회적 서비스 영역에서의 시장기제의 도입이다. 이 기제에 의해서 서비스 구매자와 제공자를 분리하였다. 둘째, 지방정부의 책임과 권한이 크게 강화되었으며, 지방정부의 역할도 과거의 직접 서비스 제공자에서 서비스의 욕구사정, 서비스 구매, 서비스 비용의 지불 등의 역할로 변화하였다. 셋째, 사회복지서비스의 탈 사회화(privatization)이다. 이는 이전에는 대부분이 국가 및 지방정부에 의해서 운영되던 사회적 서비스를 점진적으로 줄여가고, 대신에 개인이나 민간 기업이 운영하는 서비스의 구성 비율을 늘려가는 정책을 지칭하는 개념이다. 넷째, 지역단위의 보편적인 사정체계의 수립과 케어매니지먼트를 통한 서비스 전달과 관리이다. 사회복지서비스를 필요로 하는 모든 성인은 해당 지방정부의 일원화된 창구에 사정을 신청하며, 사정의 결과 서비스를 받게 되는 경우 지방정부 사회서비스국이 운영하는 조직에 의해서 서비스가 일괄적으로 관리된다는 점이다. 그리고 이 이외에도 직접 지불, 이의제기 절차 등도 영국 커뮤니티케어의 핵심적인 요소들로 언급되는 것들이다.

이들 각 요소들을 전략적 기제와 기술적 기제로 구분해서 논의해 볼 수 있을 것이다. 전략적 기제는 시장기제의 도입, 지방이양, 탈 사회화 등의 영국 커뮤니티케어의 핵심적인 동력을 지칭하는 것으로 한다. 기술적 기제는 핵심적인 동력들이 보다 이용자 중심 또는 이용자 친화적으로 작동하도록 하는 장치로 규정할 수 있으며, 여기에는 사정받을 권리, 케어매니지먼트, 직접 지불, 이의제기 제도 등이 포함될 수 있다. 영국 커뮤니티케어의 전략적 기제에 대한 검토는 보다 근본적이고, 정치적인 논쟁을 요구하는 영역이며, 사회복지서비스의 핵심 작동원리의 변경과 관련된 문제이기 때문에 우리나라의 지역단위 복지서비스에 대한 최근의 논의와는 성격이 다른 것이다. 오히려 기술적 기제로 분류되는 것들이 현재 우리나라의 지역단위 복지서비스 개혁에 대한 논의와 더 관련이 깊은 것으로 보이며, 본고에서는 여기에 대해서 다룬다.

기술적 기제들의 검토

기술적 기제들은 이용자의 서비스 접근성을 높이고, 서비스 과정에서 이용자의 권리를 강화하기 위하여 도입된 방식들이다. 영국에서 이 방식들은 커뮤니티케어 시행부터 같이 도입되었던 것들도 있고, 시행 후에 보완을 위하여 도입된 것들도 있다.

1) 사정(assessment) 받을 권리

영국의 경우에 사정받을 권리는 사법체계를 통해서 보장되고 보호받을 수 있는 권리이다. 1986년 장애인법에 의해서 장애인들은 자신들의 욕구에 대하여 사정받을 권리를 가진다. 장애인이 아닌 경우에도 커뮤니티케어 서비스가 필요할 것으로 간주되는 사람들에게도 사정받을 권리가 인정된다.

우리나라 사회복지사업법 33조에서는 ‘사회복지서비스를 필요로 하는 자와 그 친족 그 밖의 관계인은 관할 시장ㆍ군수ㆍ구청장에게 보호대상자에 대한 사회복지서비스의 제공을 신청할 수 있다.’고 규정하고 있다. 이 규정은 2003년 법 개정에서 추가된 내용인데, 아직 실행을 위한 시행령 마련 등의 후속조치가 이루어지지 않고 있다. 사정받을 권리는 법률에 의해서 명시적으로 규정되어야 하며, 장애인이나 가족들에 의한 이의제기가 가능한 수준으로 공식적으로 명확한 사정 체계계가 수립되어야 한다. 우리나라 사회복지사업법 33조의 규정을 개정하여 사정받을 권리를 법적으로 보장하고, 이를 실행할 수 있는 구체적인 조치를 통하여 스스로 사회적 서비스가 필요하다고 간주되는 모든 사람들이 공적 전달체계를 통해서 사정받을 권리를 보장받을 수 있도록 해야 한다.

2) 케어매니지먼트

케어매니지먼트는 영국 커뮤니티케어를 제공하는 핵심적인 방식이다. 케어매니저는 담당지역의 서비스 욕구사정, 서비스 제공 여부의 판단, 서비스 배치, 검토 및 평가 등의 과정을 담당한다. 영국에서 케어매니저를 지명해야 하는 책임은 지방정부에 있다. 그리고 지명된 대부분의 케어매니저들은 지방정부의 사회서비스국에 고용되어 있으며, 사회복지사들이 대다수를 이루고 있다.

1990년대 이후 우리나라에서 사례관리는 사회사업 학계의 중요한 논의 주제였으며, 사회복지실무자들도 이를 중요한 방법론으로 받아들이기 시작했다. 이는 미국 사회사업의 영향이라고 할 수 있다. 그러나 엄밀히 말하면, 우리나라의 사회복지서비스에서는 아직도 케어메지니먼트² 체계가 구축되어 있지 않다. 실제로 많은 경우 우리나라 사회복지서비스에서는 사실상 민간사회복지기관(사회복지관, 장애인복지관 등)에 소속된 사회복지사들이 사례관리자의 역할을 수행하고 있다. 하지만 이들의 사례관리자로서의 활동을 공식적으로 지원하거나 법적 권한을 부여하는 관련 법률이나 규정은 없다. 이런 점 때문에 우리나라에서 영국과 같은 지역단위의 케어매니지먼트 체계를 구축하는 경우에 누가 케어매니저로 지명되어야 하는가에 대한 논란이 제기될 수 있다.

우리나라의 사회복지서비스에서 사례관리 체계를 구축하는 데는 세 가지의 대안이 설정될 수 있을 것이다. 첫째는 각 지방자치단체에 고용되어 있는 사회복지전담공무원들을 사례관리자로 하는 방법이다. 이 방법은 영국의 커뮤니티케어 체계와 유사한 것이다. 두 번째는 현재 자발적으로 사례관리자의 역할을 수행하고 있는 민간비영리사회복지조직에서 일하는 사회복지사들에게 사례관리자의 역할을 부여하는 방안이다. 셋째는 비영리민간단체에 의해서 운영되는 사례관리를 전담하는 별도의 조직을 지역단위별로 새로이 설립하는 방안이다.

3) 직접지불

1990년 법이 실행된 이후에, 지역사회보호에서의 가장 중요한 변화는 이용자들과 보호자들에게 직접 서비스가 아닌 서비스를 구매할 수 있는 현금을 줄 수 있도록 한 것이다. 이 내용은 1996년의 지역사회보호와직접지불에관한법(Community Care(Direct Payment) Act, CCDPA)에 포함된 것이다. 이용자 집단의 오랫동안의 요구와 압력으로 이 법에서는 사회서비스국이 18세부터 65세 사이의 이용자에게 직접 서비스 대신에 서비스 구입에 필요한 현금을 지불을 할 수 있도록 하였다. 그 후에 직접지불을 받을 수 있는 자격이 점차 확대되는 추세에 있으며, 여기에 관한 지방정부의 시행책임도 점진적으로 강화되고 있다. 직접지불을 이용한 사람들의 경험을 통해서 보면 장애인들이 스스로 돈을 관리함으로써 서비스에 대한 통제권을 가지게 되었으며, 따라서 서비스가 내용상으로 적절하면서 편리한 시간에 질 높은 서비스를 받을 수 있게 되었음을 확인할 수 있었다.

이 방안을 우리나라에서 검토하는 경우에는 두 가지 요소에 대한 고려가 필요하다. 첫째, 이 방식은 시장기제에 의한 서비스 제공이 일반화되어 있고, 이를 토대로 각 서비스에 소요되는 비용이 산출되어 있어야 한다. 그리고 서비스의 구매가 쉽게 이루어질 수 있는 시장의 형성이 전제되어야 한다. 둘째, 영국에서 시행 후에 겪고 있는 문제들에 대한 구체적인 검토가 필수적으로 이루어져야 할 것으로 본다. 영국에서도 이 제도는 서비스 비용으로 받은 현금을 누구에게 줄 수 있는지, 어떤 사람(예를 들면 배우자)에게는 지급해서는 안 되는지, 직접 케어 하는 사람을 고용한 경우에 고용주로서의 책임은 어떻게 되는지 등에 대한 문제 때문에 제도가 크게 확대되지는 못하고 있다.

4) 이의제기와 구제절차

각종 서비스를 받을 수 있는 자격과 우선순위 등에 관련된 자원배분 정책들은 공개되어야 하며, 명확하고 모든 사람들에게 접근 가능해야 한다. 서비스를 이용하고자 하는 사람들에게 사정절차가 어떻게 진행되는지, 서비스 제공 결정이 어떻게 이루어지는지, 그리고 결정의 기준은 무엇인지, 특정 서비스를 이용함에 있어 이용자의 권리와 책임은 무엇인지, 어떻게 하면 자신들의 견해가 반영될 수 있는지 등에 대한 정보접근성이 보장되어야 하며, 이의제기와 권리의 구제에 관련된 절차도 공식화되어야한다. 영국의 지방정부들은 서비스 이용자들로부터 불만사항을 비롯한 의견을 청취할 수 있도록 하는 절차를 수립하여야하며, 이의제기절차는 다음의 사항들을 충족하도록 하고 있다.

첫째, 서비스 이용자들이나 대표자들이 서비스의 질이나 내용에 관하여 불만을 제기할 수 있도록 하는 효과적인 수단을 제공하여야 한다. 둘째, 제기된 불만은 실제 서비스에 반영될 수 있도록 해야 한다. 셋째, 불만을 해결하려는 조치는 신속히 이루어져야 하며, 수긍할 수 있을 만큼 적절한 수준에서 이루어져야 한다. 넷째, 서비스를 거부한 사람들에게는 결정에 도전할 수 있도록 공식적으로 확립되어 있는 이의제기 방법을 알려주어야 한다. 다섯째, 혼자서 이의제기 절차를 진행할 수 있을 정도로 구체적인 설명이 포함되어 있어야 한다. 여섯째, 관리자들이나 시의원이 수행을 점검하고 서비스의 목적이 얼마나 달성되고 있는지를 확인할 수 있도록 하는 별도의 장치가 마련되어 있어야 한다.

우리나라의 사회복지복지서비스에서는 공식적으로 인정될 수 있는 이의제기절차가 확립되어 있지 못하다. 이는 한편으로는 서비스 공급의 부족과 관련이 있으며, 다른 한편으로는 서비스에 대한 권리의식이 빈약하다는 사실과 연관성을 가진다. 서비스 이용자들의 적극적인 참여를 위해서는 이용자들에 불만을 제기할 수 있는 분명한 권리가 있음을 선언하고, 그 절차를 공식화시키는 조치가 필요할 것이다.

결어

영국의 커뮤니티케어는 보수당 정부가 복지비용을 통제하고, 이용자의 권리를 높이기 위하여 도입한 지역단위의 서비스 제공방식이다. 그리고 이 방식의 핵심기제는 유사 시장 방식에 의한 소비자 선택, 서비스 권한의 지방 이양, 민간 또는 영리 공급자의 진입을 장려하는 탈사회화 등이다. 1990년 제도시행부터 지금까지 이런 접근 방식이 사회복지서비스 이용자의 권리를 높이는데 기여하지 못했다는 비판이 꾸준히 제기되어 왔다. 이러한 비판에 대하여 영국 정부는 앞에서 살펴본 중요한 기술적 기제들을 보완하거나 새로이 도입하여 이용자의 참여를 높임으로써 전략적 기제의 한계를 보완하여 왔으며, 현재도 보완 과정 중에 있다. 이런 점에서 영국 커뮤니티케어는 전략적 기제와 기술적 기제가 결합된 복지전달방식이라고 정의할 수 있다.

대표적인 기술적 기제들로는 사정받을 권리의 보장, 케어매니지먼트 체계의 구축, 이용자에 대한 직접 지불, 이의제기와 구제절차의 확보 등이다. 이들 가운데 사정받을 권리와 케어매니지먼트 체계의 구축은 현재 우리나라에서 논의되고 있는 지역복지 개혁과 관련하여 중요한 시사를 제공해 줄 수 있을 것으로 본다. 지역단위 복지체계가 갖추어야 하는 핵심내용은 서비스가 필요한 사람들이 쉽게 서비스에 접근할 수 있도록 하는 간단명료한 절차를 마련하고, 이를 토대로 서비스의 제공과 관리가 일관성 있고 지속적으로 이루어지도록 하는 일일 것이다. 따라서 지역복지 개혁도 이 점에 초점을 맞출 필요가 있지 않을까 생각된다. 여기에다 이용자의 권리를 보장할 수 있는 기본적인 이의제기와 구제절차를 마련한다면 비로소 이용자가 존중 받는 지역단위의 복지서비스의 기초가 마련되었다고 할 수 있지 않을까 싶다.

<주석>

1) 영국 커뮤니티케어에 대한 구체적인 내용과 관련 참고문헌은 다음의 자료들에서 얻을 수 있으며, 본고에서는 모든 참고문헌을 생략하였다.

김용득(2005). “영국 커뮤니티케의 이용자 참여 기제와 한국 장애인복지서비스에 대한 함의”. 한국사회복지학, 57(3): 363-387.

김용득(2005). “1990년대 이후 영국 커뮤니티케어의 전략과 기제: 이용자 참여의 쟁점을 중심으로. 제 3회 서울사회복지정책포럼(서울시립대학교 사회복지학과 창립 10주년 기념) 자료집, 123-149.

김용득 역(2005). 장애인의 시민권과 영국의 지역사회보호. 서울: EM커뮤니티.

오정수(1994). “영국에서의 커뮤니티케어의 발전과 평가”. 한국사회복지학, 24: 199-219.

2) 사례관리와 케어매니지먼트가 동일한 개념을 지칭하는 용어인지에 대해서는 논란이 있을 수 있다. 그러나 영국의 경우에는 케어매니지먼트라는 용어로 통일되어 사용되고 있으며, 그 내용을 보면 사례관리 활동과 거의 유사하다고 볼 수 있기 때문에 여기서는 두 용어를 혼용하여 사용하였다.