월간복지동향 2001 2001-12-10   2001

건강보험 직장가입자, 더이상 "봉"이 아니다

건강보험 재정 분리주장의 문제점

건강보험 재정 변화에 대한 재인식 :

"근로자가 봉이 아님"

심각한 직장의 재정상황

95년 시민사회단체와 노동계에서 통합을 요구할 당시 의료보험의 재정은 직장이 2조 8,771억원 흑자, 지역도 전체적으로 9,526억원이 흑자이었다. 물론 농촌지역의 조합은 많은 수가 적자상태이었고, 이 때문에 전체적인 보험급여확대가 지체되고 부과의 불형평이 존재하는 등의 문제가 제기되었다. 이를 근거로 당시 일부 노동계에서 주장한 의보 통합으로 근로자가 손해 볼 수 있다는 '근로자가 봉이냐'는 논리의 근거가 되었다.

그러나 2천년에 들어와 정부자료에 의하면 2001년 직장은 1조 743억원 적자, 지역은 509억 적자로 직장보험의 적자가 대규모로 발생하게 되었고, 이 추세가 계속되면 2006년에는 직장보험이 1조 9천억원의 적자, 지역보험은 약 2조원의 흑자를 나타내게 될 것으로 예상되고 있다. 즉 과거 90년대 상황 즉 "직장 대규모 흑자, 지역 적자"라는 구도는 최근에 "직장 대규모 적자, 지역 대규모 흑자"라는 구도로 바뀌어 가고 있는 것이다.

[표1] 건강보험 재정상태의 변화(1995~2006)

(단위: 원)

.
직장보험
지역보험
합계
소계
직장
공교
소계
농촌
도시
1995년
28,771
24,497
4,274
9,526
721
8,805
38,297
2001년
△10,743
△ 509
△ 11,252
2006년
△19,239
20,173
934

자료: 의료보험연합회, 「'95지역의료보험조합결산현황」,1996.8

______________, 「'95직장의료보험조합결산현황」, 1996. 8

보건복지부, 「5·30 건강보험재정안정대책」재정추계 원자료

재정통합으로 근로자는 손해가 아닌 이익을 봄.

직장 대규모 적자, 지역 대규모 흑자라는 새로운 상황에서 재정을 분리할 경우 근로자는 보험료를 대폭 인상해야 하므로 이익을 보는 것이 아니라 오히려 손해를 보게된다. 다시 말해, 최근의 건강보험 재정상태의 변화로 일부 노동계에서 주장하는 것처럼 재정통합은 근로자에게 손해를 주는 것이 아니라 오히려 이익을 주게 될 것이다. 따라서 근로자의 이익을 위해 재정을 분리해야 한다는 일부의 주장은 근본부터 재검토 되어야 한다.

재정 운용에 대한 세 가지 안

현재 국민건강보험법에는 직장과 지역의 재정을 통합하여 운영하도록 되어 있으나, 부칙에 올해(2001년) 까지 한시적으로 직장과 지역의 재정을 구분하여 계리, 즉 장부를 따로 쓰도록 되어 있으며, 따라서 별도의 법 개정이 없는 한 2002년부터는 직장과 지역재정이 통합 운영되게 된다. 따라서 현재 재정 분리론과 통합론은 정확히 세 가지의 재정운용의 방법으로 나뉠 수 있다.

□ 재정통합론

직장과 지역 재정을 하나의 기금으로 통합 운용하자는 것으로, 현재의 법의 개정을 필요로 하지 않는다. 예정된 대로 2001년까지 한시적으로 재정을 구분계리하고, 2002년부터는 완전한 재정통합을 이룬다는 것이다. 수입과 지출이 하나의 기금에서 이루어지게 되나 단, 보험료 부과 시 '기술적'으로 직장과 지역의 총 부과액을 구분할 수밖에 없어 수입부문에서 '구분계리'가 이루어지나 지출부문에서는 구분계리가 이루어지지 않게 된다. 물론 통계적으로는 지역과 직장의 진료비 지출액의 구분은 가능하다.

□ 재정분리론

직장과 지역의 재정을 두 개의 기금으로 영구 분리하자는 것이다. 따라서 수입부문과 지출부문에서 명확하게 양 집단의 구분계리가 이루어지며 직장기금과 지역기금이 별도로 관리되어 양 집단은 각각의 기금에서 수입, 지출이 이루어지게 된다. 이것이 한나라당 심재철 의원이 발의하고, 당론으로 확정된 2002년 1월1일부터의 재정 영구분리 법안의 내용이다.

□ 통합 유예론

수입, 지출부문에서 재정분리(구분계리)를 유지하되, 일정시기가 지난 이후 지출부문에서 구분계리가 없어지고 양 기금을 완전히 통합하여 운용하자는 것으로, 국회 일부에서 재정분리에 대한 타협책으로 3년 혹은 5년 정도의 한시적인 분리론이 언급되고 있다.

재정 분리시 예상되는 문제점

직장근로자의 보험료가 대폭 인상된다.

건강보험의 재정적자 해소를 위해 정부가 올 5월 30일에 발표한 '5·30 재정안정대책'에 의하면 2006년에 934억원의 재정 흑자를 기록하여 건강보험의 재정적자가 해소된다고 한다. 그러나 <표 2>에서 보듯이 2006년의 재정흑자는 직장과 지역보험 모두가 흑자를 나타내기 때문이 아니라 지역은 약 2조원의 흑자, 직장은 1조 9천억원의 적자를 보이는 상태에서 양 재정을 통합할 경우 934억원의 흑자가 발생된다는 것이다.

[표2] 건강보험 재정수지 중기 추계(2001년~2006년)

(단위: 원)

2001
2002
2003
2004
2005
2006
직장
-10,743
-17,584
-20,964
-22,121
-21,350
-19,239
지역
-509
2,704
7,296
11,917
16,279
20,173
총재정
-11,252
-14,897
-13,668
-10,204
-5,071
934

자료: 5.30 건강보험재정안정대책 재정추계 원자료

따라서 직장과 지역의 재정을 분리하게 되면 직장보험은 향후 5년간 약 2조원 내외의 지속적인 적자에 허덕이게 되어, 직장보험의 재정적자 해소를 위해서는 직장인의 보험료를 대폭적으로 인상할 수밖에 없게 된다. 지역보험이 2002년부터 재정흑자로 돌아서는 중요한 이유는 지역보험에 대한 국고지원이 총재정의 50% 수준에서 이루어지기 때문이다.

또한 최근 직장인의 의료이용율이 지역가입자보다 더 높아지고 있어 재정을 분리운영할 경우 직장인들은 늘어나는 급여비 지출을 충당하기 위해 더 많은 보험료를 인상해야 된다.

금년 9월을 기준으로 의료이용 빈도를 나타내는 1인당 수진율을 보면, 지역을 100으로 할 때 직장이 113으로 직장이 13% 더 많은 의료 이용을 하고 있고, 1인당 급여비(1인당 보험혜택을 받은 금액) 역시 직장가입자가 지역가입자 보다 10% 더 높게 나타난다. 세대당 수진율과 세대당 급여비 격차는 더 크게 나타나고 있다.

· 세대당 수진율 ⇒ 지역 100 : 직장 119

· 세대당 급여비 ⇒ 지역 100 : 직장 117

직장보험의 재정적자로 보험급여 확대가 어려워진다.

의료보험 통합의 목적 중의 하나는 재정통합을 통해 건강보험의 보장성을 확대하는 것에 있다. 현재 입원의 경우 건강보험의 보장기능은 진료비의 약 50% 정도에 해당될 뿐이고, 나머지 50%는 본인이 부담하고 있는 실정이다. 재정을 분리운영할 경우 직장조합은 계속 적자, 지역조합은 흑자를 나타내기 때문에 국민들이 바라는 보험급여를 확대하는데 결정적인 장애요인으로 작용하게 될 것이다. 예를 들어 직장조합이 2조원 적자, 지역조합이 2조원 흑자 상태에 있다고 가정하고 초음파검사, 자기공명촬영(MRI) 같은 진료를 보험급여에 포함시킨다면, 지역조합은 2조원의 흑자가 있으므로 보험급여를 쉽게 확대할 수 있으나 직장조합은 적자폭이 더 커지게 되는 모순된 현상이 발생된다. 다시 말하면 재정이 열악한 직장조합에 맞추어 보험급여가 하향 평준화되는 현상이 발생하여 보험급여를 확대하는데 장애요인으로 작용하는 것이다.

과거 조합방식 의료보험에서는 직장조합은 대부분 흑자이나 농어촌지역은 상당수가 적자상태이었기 때문에 초음파나 자기공명촬영(MRI) 같은 보험급여를 확대할 수 없었다. 따라서 재정이 분리운영될 경우 과거 조합방식 의료보험의 모순이 그대로 재현되게 될 것이다. 예를 들어 96년의 경우 S그룹 의료보험조합의 경우 적립금이 1,070억원이었으나 농촌지역인 Y군의 경우 적립금이 0원이었다. 이 상태에서 보험급여를 확대하면 S그룹 근로자는 그 혜택을 받을 수 있으나 Y군은 의보조합 재정상태 악화 → 보험료 인상 → 농어촌 주민의 추가 부담이라는 문제가 제기되어 보험급여를 확대할 수 없었던 것이다.

따라서 직장과 지역의 재정이 분리되어 있으면 국민들이 원하는 보험급여 확대에 결정적인 장애요인으로 작용하게 되고, 재정이 통합운용되어야 각종 보험급여를 확대할 수 있는 틀이 마련되는 것이며, 이것이 바로 의료보험 통합을 추진한 가장 중요한 이유이다.

재정이 분리되면 건강보험 제외자가 늘어나게 된다.

재정이 분리되면 직장인과 지역가입자를 관리하는 관리운영조직도 분리될 가능성이 높다. 재정과 관리운영조직이 분리되면 직장을 그만두고 자영업을 하거나 혹은 자영업을 하다 직장인이 될 경우 각기 다른 의료보험조직에 신고를 해야 하므로 행정비용도 많이 들고, 국민들의 입장에서도 불편하게 될 것이다. 또한 자격을 이동하는 과정에서 누락되거나 신고를 하지 않을 경우 의료보험 무자격자가 늘어나게 될 것이다.

최근의 자료는 이러한 사실을 입증하고 있는데, 지난 1년간 직장가입자에서 지역가입자로 이동하거나 혹은 그 반대로 이동한 사람이 860만명에 달한다.

· 직장 가입자 2,240만명 중 약 419만명이 지역가입자로 이동함.

· 지역 가입자 2,349만명 중 약 444만명이 직장가입자로 이동함.

재정과 관리운영 조직이 통합되어 있으면 피용과 자영의 순환이 빈번하게 일어나는 현대의 노동시장 변화에 유연하게 대처할 수 있으나 재정과 조직의 분리는 최근의 변화하는 사회구조에 유연하게 대처하기 어려워 진다. 재정 및 관리운영조직의 분리는 과거 조합방식 의료보험에서처럼 양쪽 조합에 가입자로 등록되어 있는 이중자격자, 혹은 아무 조합에도 가입되어 있지 않아 의료보험 혜택을 받지 못하는 수백만명의 의료보험 무자격자가 대량으로 발생될 가능성이 매우 높다.

재정분리는 사회적 갈등과 분열을 유발시키고 재정의 낭비를 가져온다.

의료보험의 재정통합은 지난 20여년간 끊임없는 사회적 논란과 갈등속에서 어렵게 사회적 합의를 통해 이룩된 것이다. 지난 20여년간 의료보험을 통합할 수 있는 세 차례의 중요한 계기가 있었으나 그때마다 좌절되었고 이 과정에서 노동계, 경영계, 정부와 시민단단체간에 논쟁이 계속되었으며 이로 인해 엄청난 사회적 갈등을 겪어 왔다. 지난 98년, 99년 노사정위원회에서 의료보험 통합이 결의되었고, 국회에서도 여야만장일치로 통합의료보험법이 제정되었다. 이처럼 사회적 합의를 통해 이룩한 중요한 정책결정을 아무런 상황변화가 없는 가운데 번복하는 것은 지난 수십년간 지속된 집단간 사회적 갈등을 다시 촉발시켜 국론 분열을 일으킬 것이다.

또한 재정분리는 기본적으로 임금근로자가 손해보니 지역가입자들과는 딴 살림을 차리겠다는 극히 집단이기적인 발상이며, 이는 우리 사회의 고질병인 집단간 편가르기에 다름 아니다. 그렇지 않아도 출신지역, 학연에 따른 집단간 편가르기가 우리 사회의 발전을 가로막고 있는데, 재정분리론은 여기에 자영자와 근로자라는 새로운 국민 편가르기를 부추기는 것으로 사회통합에 역행하는 것이다. 특히 재정이 통합될 경우 임금근로자가 막대한 손해를 본다면 재정분리론이 최소한의 정당성을 획득할 수 있으나 재정이 통합된다고 하여 임금근로자가 손해를 보는 것도 아닌 것이 현실이다.

의료보험 통합을 위해 전산장비를 새로 들여오고, 관련 조직과 행정을 정비하는데 약 4천억원에 가까운 비용이 소요되었다. 재정을 분리하면 통합에 소요된 수천억원을 낭비하는 것이고, 통합으로 잉여인력을 감축했는데 재정분리는 감축한 관리인력을 새로이 충원하는 문제를 발생시켜 추가적인 예산 낭비를 가져오게 될 것이다.

자영자가 내는 세금과 임금근로자가 내는 세금은 국가가 공익을 위해 통합하여 사용하고 있다. 각 집단이 낸 세금을 하나의 국가재정에서 사용하는 것처럼 의료보험료 역시 공익적인 목적을 위해 전국민이 같이 사용해야 하고, 재정분리를 주장하는 논리는 자영자의 세금과 직장인의 세금을 따로 써야 한다는 비상식적인 논리와 다를 바 없다. 재정분리론이 원칙적으로 적용되면 직장인 개개인은 자기가 낸 돈만큼만 진료비를 써야 하며, 납부한 보험료보다 더 많이 진료비를 썼을 경우 그 차액만큼을 추가적으로 부담해야 한다는 논리로 이어질 것이고, 재정분리론은 질병이라는 사회적 위험에 공통적으로 대처하는 의료보험의 원리를 무시하는 발상이다.

한시적 통합 유예론의 문제점

재정통합을 3년에서 5년정도 유예하자는 통합유예론은 바로 눈앞에 나타나고 있는 정치, 사회적 갈등을 완화시킬 수 있다는 '선의'에서 제기될 수 있으나 문제의 해결을 지연시키고, 사회적 갈등을 증폭시키는 부작용이 예상된다. 한시적으로 재정통합을 유예할 경우 직장가입자의 보험료 인상, 보험급여 확대의 장애요인 등 앞에서 정리한 재정분리의 문제점이 향후 몇 년간 지속적인 사회적 쟁점으로 부각되어 오히려 사회갈등을 부추키는 요인이 될 수 있다.

의료보험 통합에 대한 오해

의료보험 통합 때문에 재정적자가 발생했다 ?

의료보험 통합 때문에 재정적자가 발생했다는 주장은 사실과 다를 뿐만 아니라 지난 몇 년간 의료보험을 둘러싼 환경변화를 왜곡하는 것이다.

재정적자의 첫 번째 요인으로는 95년 이후 국민들의 병원 이용이 늘고, 의료급여 일수도 늘어나는 등 진료비를 팽창시키는 요인이 동시 다발적으로 나타났으나(<표2 참조>) 이에 비례하여 보험료 등 수입부문이 증가되지 않는 등 적자를 유발하는 구조적 요인이 잠재되어 있었다는 것이다. (95년 이후 의료보험 지출은 18.5%, 수입은 14.4% 씩 늘어남)

[표3] 최근 의료보험 주요 지표의 변화(1995~2000)

1995년
2000년
수진율
4.5회
6.3회
의보급여일수
210일
365일
노인인구수
248만명
302만명
의사수
5만6천명
7만2천명
1인당진료비
137천원
280천원

두 번째 요인으로는 의료보험 통합과정에서 나타난 보험자의 도덕적 해이현상과 정부의 감독 부재를 들 수 있다. 통합을 앞두고 각 조합은 적립금을 '뺏긴다'는 생각에 적립금을 방만하게 운영했으며, 보험료를 적기에 인상하지 않고 방관하는 현상이 나타났다. 또한 의보통합과정에서 전산시스템의 오류와 노조 파업, 그리고 IMF 사태로 인한 전반적인 소득 하락과 실업자 증가 등이 겹치면서 보험료 징수율이 일시적으로 하락되어 수입이 줄어들게 되었다. 물론 이 현상은 과도기적이고 일시적인 현상이며 현재 보험료 징수율은 통합 이전으로 회복되었다.

95년 이후 조금씩 확대되어 오던 의료보험의 재정적자가 결정적으로 커져 2001년에 4조 2천억원이라는 천문학적 적자를 기록한 것은 의약분업과정에서 나타난 무리한 수가인상과 의약분업의 효과 때문이다. 따라서 의료보험의 재정적자는 몇 가지 구조적 요인에 무리한 수가인상이 결정적인 역할을 한 것이다. 통합과정에서 나타난 보험료 징수율 하락은 통합체제 구축을 위한 과도기적 단계에서 나타난 극히 미미한 요인에 불과하며, 현재는 징수율이 통합 이전으로 회복되어 적자 요인으로 볼 수 없다.

직장인이 자영자보다 보험료를 더 부담하고 있다 ?

많은 국민들이 자영자 소득파악이 안돼 직장인이 더 많은 보험료를 부담하고 있다고 생각한다. 자영자 소득파악에 문제가 있는 것은 사실이나 그렇다고 임금근로자가 의료보험료를 자영자보다 더 많이 부담하고 있다는 것은 사실과 다르다. 직장인과 지역가입자의 보험료 부담의 형평성을 낸 돈만큼 쓴다는 개념으로 이해한다 해도, 양 집단은 부담하는 보험료 만큼 진료비를 쓰고 있으며 어느 한쪽 집단이 불공평하게 보험료를 많이 부담하고, 낸 보험료보다 많이 진료비를 쓰는 현상은 나타나지 않고 있다. 지역가입자와 직장가입자는 가입자수도 비슷하고 부담하는 보험료나 진료비 지출 규모에 있어서 거의 50:50의 비율을 유지하고 있다. 오히려 엄격히 따지면 직장인이 지역가입자보다 덜 부담하고, 더 많이 쓰고 있는 현상이 나타난다..

[표4] 최근 직장과 지역재정의 수입 및 지출 현황

지역
직장
합계
가입자
2,300만명(830만세대) 2,306만명 4,606만명
수입(2000년)
4조6,534억(51.1%) 4조4,482억(48.9%) 9조1,016억
진료비지출
2000년
4조4,500억(49.7%) 4조5,700억(50.3%) 8조7,832억
2001년
7조903억(48.5%) 7조5,357억(51.5%) 14조6,260억

비고: 2001년은 예상치임.

한국보건사회연구원과 한국조세연구원에서 발표한 「국민건강보험의 지역가입자 보험료 부과체계에 관한 연구」에서는 직장가입자의 보험료 부과를 지역가입자와 같은 방식으로 대입한 결과 직장가입자가 지역가입자보다 부담능력면에서 27%정도 더 높게 나타난 것으로 밝혀졌고, 실제 부담하고 있는 보험료를 보면(2001년 5월 기준) 사용주나 국고에서 지원되는 재정을 제외한 본인이 직접 부담하는 월 평균보험료는 직장가입자가 28,767원인데 반해 지역가입자는 35,919원으로 지역가입자가 직장가입자보다 오히려 25%나 더 많은 보험료를 부담하고 있다.

자영자의 소득파악이 안돼 근로자가 손해를 보게 된다 ?

지역가입자 중 자영자의 소득파악이 제대로 미흡하다는 점은 사실이며, 시민단체나 노동계에서는 자영자 소득파악을 줄기차게 주장하여 왔다. 의료보험과 관련하여 볼 때 자영자의 소득파악 문제는 매우 중요하며 개선되어야 한다. 그러나 여기에도 오해가 있다.

많은 사람들이 지역보험에는 자영자만 가입되어 있는 것으로 생각하고 있으나 5인미만 사업장 근로자나 비정규직 근로자 등 직장가입자와 똑같이 근로의 대가로 생계를 유지하는 임금근로자 다수가 지역가입자에 포함되어 있어 순수 자영자는 생각만큼 그 비율이 높지 않은 실정이다. 전체 지역가입자(836만 세대)를 소득 형태에 따라 분류하면 임금근로자, 농어민, 순수자영자, 실업자 또는 잠재실업자 등으로 나눌 수 있으며 그 분포는 대략 <표 4>와 같다.

[표5] 지역가입자의 소득유형별에 따른 분류

순수자영자 30%

임금근로자 40~50% 농어업종사자 20% 기타 10%내외

자료: 통계청, 사업체기초통계조사 분석

※ 임금근로자 : 직장가입자에 속하지 않은 정규직 또는 비정규직 근로자(영세사업장 근로자, 임시직, 일용직, 계약직, 파견직 등)

농어민 가입자(181만세대) : 농어민 경감대상 세대로 실제 농어업에 종사하는 수치와 차이가 있을 수 있음

※ 5인 미만 사업장 근로자 평균임금(1999년) : 906천원(노동부, 소규모 사업체 실태조사 보고서). 도시근로자 가구대비 농가소득 비율 : 80.5%(농림부)

※ 기타 : 실업자 또는 잠재 실업자 등

순수자영업자의 대부분은 정확한 소득액이 파악되지는 않으나 어떤 형태로든 소득활동은 포착되고 있고(약 240만세대), 현재 소득이 전혀 포착되지 않은 자영자는 불법 영업자(탈세)와 행상 정도에 불과하다. 더우기 직장가입자의 경우도 직장가입자의 경우도 100% 소득이 파악되는 것은 아니며, 실제 상당수의 직장가입자중에는 사업소득(본인), 임대소득, 이자소득, 배당소득, 기타소득 등과 같은 종합소득을 보유하고 있으나 이들 소득에 대해서는 보험료를 부과하지 않고 있는 실정이다.

결국 소득파악의 문제는 전체 자영업자(영세업자 포함), 또는 지역가입자의 문제라기 보다는 극소수 고소득 자영자(의료인, 법무 및 회계서비스 종사자 등) 및 근로자 (대기업의 임원)에 해당되는 문제로 재정통합과는 별개의 사안이다.

재정분리, 재정적자나 건강보험 개혁과는 무관

재정통합, 분리 문제는 건강보험 발전에 있어서 본질적인 문제가 아니다. 특히 재정을 분리한다고 해서 건강보험의 최대 과제인 건강보험의 재정 적자가 해소되는 것이 아니라는 점은 너무나도 명백한 사실이다. 재정분리는 집단간 편가르기를 초래하여 국론분열을 일으키고, 사회적 비용과 예산 낭비를 가져올 것이다.

현재 건강보험의 핵심과제는 우리 나라 보건의료시스템을 공익적 관점에서 재편하는 것이며 이런 측면에서 ① 진료비 지불체계 개편, ② 공공보건의료체계의 강화, ③ 건강보험공단의 가입자 서비스 강화 등이 향후 건강보험의 핵심적 과제라 할 수 있다. 특히 단기적으로 볼 때 중요한 것은 현재의 건강보험 재정에서 '누수'되는 부분이 없는가를 철저히 재검토하는 것이 필요하다. 건강보험의 재정 누수를 차단하기 위해서는 지난해 이루어진 ① 과도한 수가 인상의 재조정 그리고 ② 아직도 남아있는 약가에서의 거품 제거 작업이 매우 중요하며, 정부는 이 부분에 집중적인 정책적 노력을 기울여야 할 것이다.

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