건강보험 재정절감의 부담, 약가에서까지 국민전가 안 될 일

약가제도개선소위원회, 약가관리제도에 대한 종합적인 대응시도

보건의료와 관련한 모든 글머리는 의약분업의 태동과 그 성과를 논하면서 시작하는 버릇이 생겼다. 의약분업의 시행과정이 보건의료 전반에 미친 영향이 작지 않음을 나타내는 것이다. 오늘 다루게 될 약가 문제 또한 그 출발이 의약분업의 준비과정에 맞춰져 있다. 의약분업을 성공적으로 조기 정착하기 위한 시도로 첫 번째 약가관리제도를 바꾸면서 시동을 건 것이다. 의약분업이 전근대적 의료관행에 대한 쐐기를 박는 계기가 되었다면 약가관리제도 또한 근대적 제도 속에서 적극 통제 관리되어야 한다. 현재 운영되고 있는 건강보험정책심의위원회(이하 건정심) 산하 약가제도개선소위원회(이하 약가소위)의 활동이 정부가 의약분업 도입에 즈음하여 시행한 미온적인 약제비절감대책 이후 최초의 종합적이고 본격적인 대응의 시도라는 점에서 그 결과가 주목되기도 한다. 하지만 정부 입장에서 단기간에 효과적으로 약가절감방안을 강구하고 있고 지금껏 나온 건강보험 재정건전화 방안이 국민의 본인부담금을 늘리는 방법을 주로 사용했다는 점에 비추어 시민사회단체들의 의심은 수그러들지 않는다. 이 글에서는 약가관리에 대한 총체적 접근을 시도하고자 하며 이를 시작으로 많은 시민사회단체들의 관심과 토론의 기초가 되었으면 한다.

□ 실거래가 상환제도의 현황

실거래가 상환제도

실거래가 상환제도는 건강보험 요양기관이 실제 거래한 내역을 기초로 약품비를 상환하는 것으로 제도도입 당시에 이전의 실거래 내역에 대한 대대적 조사를 통하여 약가인하율을 결정하였다. 조사 결과1999년 11월 평균 30.7%의 약가 인하와 더불어 실거래가 상환제도가 시행된 것이다.

보험급여 의약품 등재 경로

의약품의 보험등재 여부는 심평원 산하 약제전문위원회가 검토한다. 검토결과는 보건복지부장관에 의해 최종 등재 여부를 결정한다. 결과적으로 기허가된 대부분의 의약품은 급여대상이 되나 한약재 등과 일부 경미한 질환, 그리고 치료 이외의 목적으로 이용되는 일부 의약품에 대해서는 보험급여에서 제외되는 negative list 방식으로 운영되고 있다. 이 결과 2001년 10월 '건강보험 재정안정 추가대책'을 통해 복합건위소화제, 파스류, 일부안과용제제, 여드름치료제 등 1400여 품목의 제외 품목이 결정되어 시행되고 있다.

의약품 가격결정구조

의약품 가격결정 역시 약제전문위원회의 검토를 거쳐 보건복지부 장관이 결정한다. 특히 지금까지 미등재 성분의 가격결정은 해당품목에 대한 외국가격, 기존 약과 비교하여 뚜렷한 개선효과 여부 등을 비교하여 외국 7개국(미국,영국,독일,프랑스,이태리,스위스,일본)의 공장도 출하가격을 평균한 금액에 부가가치세와 도매마진을 가산하여 산정한다. 이것과 외국 7개국의 평균가격 중 더 낮은 값으로 한다. 신약으로서 외국의 가격이 없는 경우는 실제 소요된 비용을 고려하여 상한금액을 검토한다. 기등재된 성분 의약품의 경우 후발품목은 선발품목의 80%이하로 한다. 사후관리방안으로서 보건복지부장관은 요양기관으로부터 제출받은 실구입가 자료를 근거로 매년 1월과 7월에 상한금액을 조정하기로 되어있다.

□ 실거래가 상환제의 한계

고가약의 하향조정 실패

첫째, 고가약의 하향 조정에 실패하였다. <표1>에서 보이듯이 동일성분 내 상환금액의 차이가 상당함을 알 수 있다. 이유야 어찌됐든 저가약에 대해 효과 불신이 겹쳐 실제로 저가약 처방을 할 이유가 제도적으로 뒷받침되지 못하고 있다.

[표 1[ 동일 성분 내 가격 편차가 큰 의약품 사례

약가재평가 기전이 없다

둘째, 약가재평가의 기전이 없다. 한번 등재된 가격은 게릴라식 모니터링에 걸리지 않는 한 인하된 경우가 없다. 특히 특허보호기간 내에 등재된 가격이 특허가 종료된 이 후에 의약품의 개발비와 로얄티를 제외하는 약가재평가를 실시하지 않았다. 이는 특허 만료 제품의 브랜드제품과 복제의약품간의 가격 간극을 극단적으로 벌리는 동기를 부여한다.

실제 거래약가에 대한 상당한 거품

결국 약가 조정이 이루어지지 못한 상황에서 대다수의 제약기업들이 최대의 호황을 누리고 있는 것에서도 실제 거래약가에 거품이 상당함을 알 수 있다. 넷째, 입찰제를 시행하지 않는 3차 의료기관의 직납도매상과 병원과의 관계에서 보이듯이 일부 대형병원의 경우 도매상을 통한 의약품 마진이용이 충분히 가능하다. 마지막으로 의약품 품목의 약가 뿐만 아니라 전체 처방의약품의 양에 대한 감사기능이 없다. 총약가=개별약가*처방약품수라는 측면에서 보자면 약가와 처방량에 대한 더블체킹이 시급하다.

□ 약가제도개선 방안

개별약가의 원가관리 및 제약기업의 이윤율 조정방식의 기준 갖춰야

크게 네가지 측면에서 총약가에 대한 관리를 시행해야 한다. 먼저 개별약가의 원가관리 및 제약기업의 이윤율 조정방식등의 기준을 갖춰야 한다. 공공재원-건강보험으로 약가를 상환하는 국가에서는 객관적 기준을 바탕으로 의약품 연구개발비용에 대한 사회적 보상 원칙을 마련하고 이에 따른 보험급여 약가의 수준을 결정해야 한다.

보험약가 산정 및 사후 재평가관리의 개선안 마련

둘째, 보험약가 산정 과정 및 사후 재평가 관리의 효율적인 개선안을 갖는 것이다. 약제전문위원회로 시작하는 약효 및 약가 평가기관에 대한 가입자의 참여를 보장한다.

표준처방가이드 및 처방행위에 대한 평가자료 제공

셋째, 의사 및 의료기관 별 처방관행에 대한 적극적인 개입을 한다. '표준처방 가이드' 및 '처방행위에 대한 개별 평가자료' 제공 등의 장치를 마련하고 이에 따른 교육 및 보완장치를 마련한다.

의료소비자의 권리와 역할을 제도적으로 보장

넷째, 의료소비자 또는 환자의 권리와 역할을 제도적으로 보장한다. 우리 나라의 본인부담금 비율이 50%를 상회하는 상태에서 건강보험 재정절감의 부담을 더 이상 국민 개개인에게 떠넘기는 것은 건강보험의 본 뜻을 포기하는 것과 같다. 따라서 본인부담금의 대폭 축소 및 면제를 원칙으로 하는 전체 시스템의 개혁을 통해서만 다양한 약가제도 개선안이 효과를 볼 수 있다.