월간복지동향 2022 2022-01-01   1683

[기획3] 통합돌봄의 지역 주도적 실험, 현장 사례의 성과와 과제

월간복지동향 편집팀

통합돌봄의 선도적 사례, 현장의 목소리로 담다

전국 16개 지역에서 지역 주도적으로 모델을 개발하기 위해 진행된 지역사회 통합돌봄 선도사업은 기존의 중앙집권적인 정책방식이 아니라 지역중심으로 운영되어야 하는 통합돌봄의 성격상 전면적 시행을 위한 필수적인 과정이었다. 그래서 미리 만들어진 정책모델을 시험적으로 해보는 통상적인 ‘시범사업’이 아니라 새로운 시도를 지역별로 해보는 ‘선도사업’이라는 이름으로 진행된 것이다. 물론 중앙정부는 지역중심의 돌봄이 가능하도록 기존의 제도를 개혁하고, 선도사업 지역을 정책적으로 지원하면서, 사례에 대한 면밀한 분석과 평가를 통해 전국적인 제도화를 준비했어야 했다. 하지만 정작 중앙정부는 선도사업을 추진하면서 자신의 역할은 수행하지 않았기 때문에 지역은 기존의 중앙집권적인 환경아래 모든 제도와 예산이 묶인 상태에서 오직 선도사업의 몫으로 내려온 별도의 예산으로만 사업을 진행해야 했던 상황이었던 것이다. 결국 대부분의 지역에서 기존의 복지사업에서 큰 차별성을 나타내지 못하고, 낮은 수준의 욕구를 대상으로 한 서비스에 머무를 수밖에 없었던 조건이었던 셈이다(김보영, 2021).

하지만 그래도 선도사업에서 의미 있었던 것은 중앙통제적인 사업관행에서 벗어난 것이었다. 기존의 대부분 복지사업은 복잡하고 엄격한 중앙정부의 지침을 지자체가 그대로 따라서 집행을 해야만 하는 방식이었다면 이번 사업에서는 처음부터 ‘지침’이 존재하지 않았다. 물론 함께 고민하고 논의하고 방안을 모색해가는 정책적 지원자로서의 중앙정부 역할이 충분히 이루어지지 않았기 때문에 지역은 상당한 혼란이 불가피했다. 반면 지역에 따라서는 이와 같은 기회를 통해 이전의 방식에서 가능하지 않았던 차별화된 시도가 가능해졌던 토대가 되었다. 이와 같은 지역 주도적 실험은 이전까지 “지방정부는 그 행정의 전통과 역사에서 사회복지서비스를 주요한 임무로 간주해온 적도 없을 뿐만 아니라 역량을 형성하지도, 역량을 형성할 생각도 하지 않아 사실상 그 업무를 담당할 능력이 없다.”(남찬섭, 2009: 19-20)고 평가받아왔던 점을 고려할 때 큰 의미가 있다.

2019년부터 시작된 선도사업은 노인형 13곳, 장애인형 2곳, 정신질환자형 1곳으로 대상자를 나누어서 진행되었지만 2021년에는 대상자 구분없이 돌봄이 필요한 모든 주민에게 통합적인 돌봄을 제공하는 융합형 사업을 8개 지역을 선별하여 진행하였다. 이러한 융합형 지역을 대상으로 컨설팅 결과와 사례 연구를 바탕으로(홍선미 외, 발간예정) 주목할 만한 사례를 골라 이 지면을 통해 참여자들이 직접 말하는 성과와 과제를 담아보고자 한다. 그렇게 선정된 사례는 경기도 부천시에서 진행한 <사회적 경제조직 활용 통합돌봄 제공 프로그램>, 전북 전주시에서 추진한 <건강-의료 안전망 구축사업>, 충북 진천군에서 시행한 <퇴원환자 병원연계 자체 시범사업>이다. 

먼저 경기도 부천시 사례는 3개의 지역자활센터와의 협력을 통해 이들 기관이 일상생활지원, 이동지원, 영양지원, 세탁지원 등 다양한 서비스를 종합적으로 제공할 수 있도록 한 사업이다. 통합돌봄이 다양한 욕구에 대한 개별적인 서비스를 대상자를 중심으로 종합적으로 설계하여 제공하는 것이 일반적이라고 한다면 이 사례에서는 아예 한 기관에서 다양한 욕구에 대응하는 서비스를 종합적으로 제공하도록 만든 모델이라고 할 수 있다. 이럴 경우 한 기관에서 대부분의 서비스를 운영하므로 대상자의 상황에 따라 서비스 욕구가 달라져도 유연한 대응이 가능하다는 장점이 있을 수 있다. 반면 제공기관에 자율적인 조정이 가능하려면 사회서비스원 종합재가센터나 사회적 경제조직과 같이 일정 수준 이상의 공익성과 신뢰성이 담보되어야 한다는 전제가 필요하다. 이러한 점에서 향후 통합돌봄에 있어 사회서비스원이나 사회적 경제조직, 비영리 복지기관의 역할과 관련해서 참고가 될 만한 사례라고 할 수 있다. 

두 번째로 전북 전주시 사례의 특징은 지역중심의 의료와 복지의 결합이라고 할 수 있다. 전주시는 지역을 권역별로 나누어 전주의료복지사회적협동조합, 전주시의사회, 예수병원 등 지역의 의료조직 및 기관과 연계하여 지역의 노인을 만성질환 정도와 자가관리 정도에 따라 4단계로 구분하여 정도가 심하지 않고 관리가 되고 있는 대상에게는 주로 건강교육과 자조모임 등 예방 중심으로 정도가 심하고 관리가 잘 되지 않는 대상에게는 의료진이 정기적으로 직접 방문하는 의료서비스를 중심으로 서비스를 운영한 것이다. 이는 대상자의 의료적 필요에 따라 차별화된 서비스를 제공함으로써 돌봄문제에 있어서 핵심문제 중 하나인 만성질환에 대한 새로운 지역중심 대응 모델을 보여주고 있다고 할 수 있다. 향후 지역중심의 1차 의료체계가 잘 구축된다면 일상적인 건강관리가 수준별로 이루어지는 지역중심의 의료-복지 모델로서 발전될 수 있는 가능성을 보여주고 있다.

마지막으로 충북 진천군 사례는 지역과 병원의 통합적인 연계모델로서 큰 의미가 있다. 지금은 지역에서의 돌봄과 병원의 치료가 단절되어 있음으로 인해서 낙상이나 질병으로 병원에서 치료를 잘 받고 퇴원하더라도 지역에서 돌봄이 제대로 이루어지지 않아 다시 악화되어 입원을 반복하고 결국 중증으로 발전하는 악순환이 계속되고 있다. 하지만 진천군에서는 지역의 병원과 지자체간의 연계를 통해 입원단계에서부터 상담을 통해 필요 여부를 파악하고 퇴원 전에 병원 내에서 돌봄계획을 세워 퇴원과 동시에 지역사회에서 적절한 돌봄을 받을 수 있도록 한 것이다. 이 같은 퇴원연계 사업을 성공적으로 수행한 진천군의 사례는 특히 고령화가 심한 농어촌 지역에서 매우 필요할 뿐만 아니라 상대적으로 열악한 의료자원을 효과적으로 활용할 수 있는 방안일 수 있다. 또한 지역의 병원과 지자체가 연계하여 병원치료와 지역돌봄을 통합적으로 받을 수 있도록 함으로써 수도권 대형병원에 대한 선호에도 변화의 조짐이 나타나고 있어 비수도권 지역 전반에 던지는 시사점 역시 적지 않아 보인다.

이와 같은 통합돌봄 선도사업의 사례들은 기존의 지역 복지사업과는 몇 가지 큰 차별점을 지닌다. 먼저 다양한 영역의 파트너십을 볼 수 있다. 물론 복지영역에서 다양한 연계·협력사업이 있었지만 대부분은 전통적인 ‘복지’기관이나 조직에 한정되고, 공식적인 예산이나 정책이 결여된 채 각자의 자발성에만 의존하는 한계들이 있었다. 하지만 이 사례들은 돌봄이 필요한 주민을 시설이 아닌 지역에서 머물 수 있도록 한다는 명확한 과업을 가지고 말 그대로 지역의 다양한 영역이 참여하여 머리를 맞대고 새로운 효과적 사업모델을 공동으로 만들어 성과를 거두어내는 그야말로 교과서적인 ‘파트너십’이 발현된 사례라고 할 수 있다. 

두 번째는 이러한 파트너십의 중심에 지역의 포괄적 책임을 가지는 지자체가 중심이 되어 책임있게 사업을 구축하고 운영했다는 점이다. 기존의 복지사업에 있어서 사실상 책임은 민간기관의 몫이었고, 지자체의 역할이나 책임은 찾아보기 어려웠다. 하지만 이러한 사례들에서 각각 부천시, 전주시, 진천군의 역할은 핵심적이었으며 지자체가 중심을 잡아주었기 때문에 다양한 지역주체들의 효과적인 파트너십이 가능했다고 할 수 있다. 

세 번째 특징은 욕구와 문제의 구체적 해결을 지향했다는 점이다. 기존의 복지사업은 필요한 일을 하기는 하였지만 그래서 욕구와 문제의 해결을 의도한다기 보다는 그저 사정이 허락하는 범위 내에서 ‘좋은 일’ 또는 ‘도움이 되는 일’을 하는 것 자체에 초점이 맞추어져 있었다. 하지만 이러한 사례들은 욕구와 문제해결을 명확하게 의도하고 사업이 이루어졌다. 부천시 사례는 복합적인 돌봄문제 해결을 위해서 다양한 서비스를 종합적으로 제공할 수 있는 효과적 방안을, 전주시는 만성질환에 대한 욕구별 차별화된 접근을, 진천군은 입퇴원의 악순환을 끊을 수 있는 구체적 방안을 만들어 낸 것이라고 평가할 수 있다. 

[경기도 부천시]지역사회 통합돌봄 사업과 자활사업 연계사례를 통해 본 민・관 파트너십의 경험과 과제

박혜준 부천원미지역자활센터 센터장

통계청 및 경기도 장래인구추계 통계에 따르면 2022년 고령사회(14%), 2027년 초고령사회(20%) 진입이 전망되어 부천시는 이미 󰡑19년 1월 부천시 7대 핵심정책 발표를 통해 부천형 커뮤니티케어 추진계획을 밝혔고 󰡑19년 4월 선도사업 지자체로 선정되어 그해 6월부터 현재까지 관련 사업을 추진중에 있다. 부천시는 먼저 󰡑19년 7월 기존 36개 동 주민센터를 10개의 광역동으로 개편, 10개 광역동을 중심으로 100세 건강실과 종합사회복지관을 1:1로 매칭해 보건과 복지의 칸막이를 없애고 통합서비스 환경구축을 꾀하였다. 아울러 총괄 전담조직(부천시 지역통합돌봄정책팀)을 지난 󰡑19년 5월부터 설치・운영하였으며 󰡑21년 7월에는 조직개편을 통해 부천시 통합돌봄과와 통합돌봄지원팀을 신설하고 전담인력을 확충하는 등 지역사회 통합돌봄사업 보편화를 위한 노력을 지속하고 있다.

부천시의 지역사회 통합돌봄사업은 다직종, 다기관 민관협의체를 구성하고 있으며 사업분야별로 종합사회복지관, 지역자활센터, 의료복지사회적협동조합, 의료기관, 약사회, 한의사회, 간호사회 등 민간의 다양한 주체들과의 역할분담을 통해 사업의 성공적 운영을 위한 협력체계를 만들어나가고 있다. 그 중 ‘사회적경제 조직 활용 통합돌봄 제공’에 대한 민관협력 사례를 소개하고자 한다.

부천시가 통합돌봄 선도사업 지자체로 선정된 뒤 부천시 통합돌봄팀과 3개 지역자활센터는 <사회적경제조직을 활용한 통합돌봄제공> 사업수행을 위해 지역자활센터에서 제공 가능한 서비스를 정리하고 월단위의 회의구조 마련하여 구체적인 계획수립 논의를 이어나갔으며 그 결과 일상생활, 영양, 세탁, 이동지원 등을 통합적으로 제공하는 서비스 모델을 구축하게 되었다. 10개 동 행정복지센터와 소사, 원미, 나눔지역자활센터를 매칭하여 대상자가 발굴되거나 신청이 이뤄지면 초기상담 및 가정방문을 통해 동과 지역자활센터가 서비스 제공계획을 수립하고, 내부 또는 전문가가 참여하는 지역케어회의를 거쳐 동에서 지역자활센터로 서비스 의뢰가 이루어지면 자활센터는 종합적인 서비스를 제공하게 되는 것이다. 이후 제공현황은 지역자활센터에서 동으로 통보되고 행복e음 사회복지 통합관리망을 통해 관리된다. 자활센터를 통해 제공되는 서비스는 <표 3-1>과 같다.

성공요인 및 성과

첫째, 자활사업의 강점을 적용하여 돌봄서비스 패키지의 원활한 구성이 가능하였다는 점이다. 지역사회 내 재가돌봄서비스를 실현하기 위해서는 주거환경지원, 일상생활지원, 영양지원, 이동지원 등이 필수적이라고 할 수 있다. 기초수급자 및 차상위계층을 대상으로 교육훈련 및 일자리 창출의 기능을 수행하는 지역자활센터는 센터마다 운영사업이 다소 차이는 있으나 대개의 경우 청소사업, 영양지원사업, 세탁사업, 돌봄사업(노인돌봄사업, 장애인활동지원사업) 등 재가돌봄서비스 실현을 위한 기본적인 사업아이템을 운영하고 있으며 이에 기존 자활사업과 연계하면서 지역사회 통합돌봄 서비스 패키지의 원활한 구성이 가능하였다. 이는 초기 세팅 비용을 절감하고 사업초기 시행착오를 최소화하는 등 사업의 안정적 정착에 기여할 수 있었다고 평가된다.

둘째, 지역통합돌봄사업단 신설을 통한 저소득층 일자리 창출과 자활기업 활성화가 이루어진 점을 들 수 있다. 부천시는 노인들이 지역사회 내에 안정적으로 정착할 수 있는 중요한 요소로 일상생활지원과 영양지원을 주목하였고 일상생활지원을 위한 생활관리사가 파견 가능하도록 3개 지역자활센터에 자활근로사업단(지역통합돌봄사업단)을 신설하였으며 영양지원 및 세탁서비스 등은 자활기업과 연계함으로써 저소득층의 일자리창출과 자활기업 활성화의 토대가 마련되었다. 아울러 일상생활지원 서비스제공자(생활관리사) 교육지원은 부천종합재가센터, 케어팜은 도시농업협회에서 진행하는 등 본 사업을 구심점으로 하여 다양한 사회적경제조직 간의 협업 기회가 마련됨에 따라 지역사회 내에서 사회적 가치실현이라는 공동체적 기반조성이 가능해진 점도 긍정적으로 평가할 수 있다.

셋째, 민-관협력의 성공적인 모델구축을 통한 지속 가능한 사업구조가 마련된 점이다. 부천시는 지역사회 통합돌봄사업을 준비하면서 서비스 제공주체 파트너로 지역자활센터를 우선적으로 염두하고 해당 사업을 제안하였다. 이는 부천시가 안정적인 서비스 제공기관으로 지역자활센터라는 기관에 대한 신뢰감을 표현한 것으로 여겨졌으며 지역자활센터는 이러한 기대에 부응하기 위해 참여자 모집 및 배치 등 사업진행에 필요한 역할수행에 노력을 기울였다. 그 결과 부천시와 3개 지역자활센터는 선도사업에 선정되고 짧은 준비기간 동안 사업 세팅이 이루어졌음에도 불구하고 큰 혼선없이 서비스가 개시되었으며 코로나19의 어려운 여건속에서도 노인들의 돌봄과 영양지원, 이동지원, 세탁지원 등 기본 케어패키지 사업을 끊김없이 제공하였다. 이는 민-관 상호간의 협력적 시스템과 함께 지역자활센터가 보유하고 있는 인프라와 강점이 잘 발휘되었기에 가능한 일이라 평가된다. 나아가 저소득 취약계층인 지역자활센터 자활근로사업 참여자가 서비스 제공자로 지역사회에 도움이 필요한 또 다른 취약계층을 지원한다는 점에서도 그 의미를 찾을 수 있을 것이다.

이렇듯 부천시 지역사회 통합돌봄사업에 자활사업을 결합함에 따라 안정적 서비스 제공이 가능하였고 서비스 제공자에 대한 역량강화 교육 및 활동 모니터링 등의 품질관리가 이루어지는 과정은 이용자의 만족도 제고로 연결되었으며 이러한 경험의 확대를 통해 사업지속성 측면에서도 긍정적 토대가 마련되었다고 하겠다.

향후과제

첫째, 자활사업과의 지속적 연계가능성을 담보하기 위해 재정확보 및 사업방향성 공유가 필수적으로 수반되어야 한다. 󰡑19년 6월부터 󰡑21년 5월말까지로 예정되었던 시범사업은 󰡑22년까지 연장된 상황이며 이에 2022년사업에 필요한 기본적인 예산은 확보되었다고 할 수 있다. 다만 통합돌봄사업의 보편화를 지향하고 있는 보건복지부도 명확하게 이후 사업에 대한 추진계획을 제시하고 있지 않아 현장에서의 불안감은 계속되고 있다. 

사업수행기관으로서 서비스 제공량에 기초한 비용을 지급받는 지역자활센터 자활근로사업단 및 자활기업의 경우 지자체 확보 예산규모에 영향을 많이 받을 수 밖에 없는 실정이며 특히 3년 주기의 자활근로사업단 운영패턴과 조응해볼 때 사업단 운영의 안정성 확보 측면에서 불안요소로 작용되는 한계에 노출되어 있다고 할 수 있다. 이에 통합돌봄사업이 지역사회에서 안정적으로 연착륙하기 위해서는 장기적 안목에서의 방향성 공유와 이를 실현하기 위한 제도적・정책적 뒷받침이 절실히 요구된다.

둘째, 서비스 제공인력에 대한 안전확보에 대한 방안마련이 필요하다. 서비스 제공인력이 통합돌봄서비스 제공을 위해 가정방문을 하였다가 이용자의 사망을 직면하게 되는 경우가 있는데 사망상태에 대한 최초 목격자로서의 촘촘한 행동가이드라인 제시가 현재는 부재한 상황이며 관계 형성이 되어 있던 이용자의 사망을 목격하는 과정에서의 정신적 충격을 호소하는 사례가 발생됨에 따라 서비스 제공자의 심리적 고충을 지원하기 위한 종합적 계획수립이 요구된다. 

실제로 본 센터에서 파견한 서비스 제공인력이 이와 같은 경험으로 심리적 트라우마를 겪었으며 지역케어회의를 통해 관련 내용을 논의하였고 사례관리비에 해당 내용을 편성하여 상담 및 치료비용을 지원할 수 있도록 하였다. 지역사회 통합돌봄사업이 점차 확산될 가능성을 고려한다면 이렇듯 발생 가능한 서비스 제공인력에 대한 신체적, 심리적 상해와 관련된 세부적인 논의와 대안 마련이 필요할 것이다.

셋째, 긴급상황 대처 시 책임주체의 명확화가 요구된다. 일상생활지원 통합돌봄서비스 제공중 이용자의 건강상태 악화로 갑작스럽게 긴급의료 상황대처가 요구될 때 보호자가 부재하거나 동거하지 않을 경우 이용자에 대한 긴급의료보호 책임주체의 모호성이 발생하게 된다. 이용자의 가구구성 여건상 하루 종일 병원에서 보호자 역할을 수행해야 할 상황에 놓일 때 해당 역할의 책임을 누가 질 것인가에 대한 문제에 직면하게 된다. 동주민센터 담당 공무원이 책임질 영역인지, 서비스 제공기관 사업담당자가 감당해야할 역할인건지, 서비스 제공인력이 부담해야 할 몫인지에 대한 혼란을 경험하게 된다. 타 이용자에 대한 서비스 제공 일정으로 인해 서비스 제공자가 지속적으로 해당 노인에 대한 케어가 어려운 상황에서 실제로 제공기관 사업담당자가 하루 종일 응급실에서 보호자 역할을 수행하게도 되는데 이렇듯 보호자가 없거나 연락이 닿지 않고 비협조적인 태도를 보일 경우 의료기관 체류시간 동안의 보호자 역할수행 및 서류요구, 발생비용 등에 대한 책임주체가 불명확하여 이에 대한 보다 세심한 방안 마련이 요구된다.

넷째, 대상 확대에 대한 노력이다. 보건복지부에서 지역사회 통합돌봄을 정의한 내용에 명시된 바와 같이 지역사회 통합돌봄에 해당되는 대상은 노인 뿐만 아니라 장애인, 정신질환자 등에 대한 고려도 수반되어야 한다. 부천시는 󰡑21년 보건복지부로부터 돌봄 대상을 노인에서 장애인, 정신질환자까지 확대하는 융합형 선도사업 지자체로 선정되기도 하였으나 보건복지부의 󰡑22년 지역사회 통합돌봄 정책은 선도사업 경험치를 노인 맞춤돌봄 등 기존 제도에 융합하는 방식으로 통합돌봄 확산을 꾀하고 있어 노인에 편중된 방향성을 보이는 점이 다소 아쉬움으로 남는다. 지역사회 통합돌봄사업이 지속 가능하고 시민들이 몸소 체감할 수 있는 정책으로 발전하기 위해서는 서비스 대상의 보편성, 서비스의 포괄성, 서비스 수준 및 단가의 적절성, 즉시 대응력 등의 요소별 검토가 요구되며 기존사업에 대한 점검을 바탕으로 대상 확대에 따른 인식개선 활동 및 특화사업에 대한 지속적 시도가 필요할 것이다.

[전북 전주시] 지역중심 의료와 돌봄을 위한 시도, 성과와 과제

이상권 전주시의사회통합돌봄센터장(전주시의사회총무이사, 이상권가정의학과)

전주시의사회는 전주시의 통합돌봄선도사업 제안을 받고 2019년 후반기부터 3년 정도 전주시와 함께 커뮤니티케어 통합돌봄선도사업을 수행하였다. 이를 위해 먼저 전주시의사회원 대상으로 하는 노인의학 연수교육을 실시하고, 2019년에는 건강지킴이 사업으로 시작하여 2020년부터는 2년째 건강-의료 안전망 구축사업을 함께 진행하고 있다. 2019년의 ‘전주시의사회와 함께하는 건강지킴이 사업’에서는 통합돌봄 대상자 50명을 전주시 완산구 13개 동에서 선정하여 10개 의원이 참여하였다. 먼저 주민센터 소속 방문간호사가 만성질환 및 심혈관계 질환 위험도, 신체기능(구강,시력,청력), 통증, 수면, 배뇨, 인지, 우울, 노쇠, 영양, 환경상태 등 총 29페이지의 평가툴(tool)을 이용해 사전 평가를 한 후 담당의사는 의뢰된 대상자를 진찰하여 치료계획을 수립하였다. 이 치료계획서를 주민센터에 송부하면 동에 배치된 통합돌봄 간호사가 통합돌봄서비스를 제공하였다. 

이 사업은 2020년 6월부터는 건강-의료안전망 구축 사업으로 확대되었다. 이 사업은 권역별로 대상자를 1~4차 건강-의료 안전망 내에서 보건-의료를 기반으로 복지-돌봄, 주거, 영양, 문화·여가, 일자리 창출 등 연계·관리하는 사업을 진행했다. 대상자는 만성질환과 관리상태에 따라 [표 3-2]와 같이 구분하여 각 단계에 따른 서비스를 제공하였다. 1차 안전망은 건강증진 및 질병예방으로 금연, 절주, 운동 등 생활습관 개선을 위한 교육, 홍보, 캠페인·만성질환 관리교실에 참여할 것을 독려하는 것이다. 2차 안전망은 일반 만성질환자 관리를 위해 질환 교육 및 상담, 식생활 관리를 위한 식이교육 및 생활습관 교육·만성질환 관리교실 참여 독려 대상이다. 3차 안전망은 중증 만성질환자 관리로 질환 교육 및 상담, 약물복용교육, 식이교육 및 생활습관 교육, 합병증 예방교육을 진행한다. 4차 안전망은 주치의 집중관리 단계이다. 거동이 매우 불편한 환자를 대상으로 담당 의사가 팀원과 함께 담당 환자를 2회 방문하여 포괄평가와 치료계획을 수립하고 가정방문 진료 및 치료를 진행하였다.

<그림 3-1> 의료-복지 안전망 구조도

4차 안전망에서는 물리치료사회에서 이동 능력 및 일상생활 유지를 위한 운동법 및 강화 훈련 등을 하는 ‘맞춤형 방문 운동 지도 사업’과 결식 어르신을 위한 ‘도시락 지원 사업’, 요리가 가능한 어르신을 위한 제철 식재료 등을 지원하는 ‘건강한 음식재료 지원사업’도 진행했다. 더불어 문턱을 제거하고 안전 바 설치, 높이 조절형 세면대 등 무장애 주거 환경 개선을 하는 ‘주거환경 개선 사업’을 추진하고 ‘안심 복약 지원’을 위해 약사회에서 복약상담 및 지도를 통한 약물 순응도와 자기관리 능력 향상할 수 있게 하는 사업도 병행하였다.

건강-의료 안전망구축 사업을 위해서 2020년부터 월례회를 개최하여 참여원장, 지원센터, 시청 통합돌봄과 담당자가 함께 참석하고 사업내용을 논의하는 제1기 통합돌봄지원센터를 구성하였다(간호사 팀장, 간호조무사 팀원 2명). 참여의원은 12곳이었다(내과 7, 가정의학과 2, 외과 1, 산부인과 1, 정신건강의학과 1). 안전망 분류는 2020년 7월 9개동 주민센터에서 시청 담당자/동 담당자, 담당 의사, 통합돌봄지원센터 팀원이 참석하여 시행하였다. 2021년 사업에는 전주시 완산구 7개동 의사회 권역의 대상 인원 330명, 9곳의 의원(내과5, 외과1, 가정의학과1, 산부인과1, 정신의학과1)이 참여했고 행정 실무를 위해 2기 통합돌봄지원센터를 운영하였다, 

2021년부터는 건강주치의 사업으로 가정방문 진료와 가정방문 진료를 마친 대상자에 한하여 화상통화로 진료하는 비대면 진료를 실시하였다. 또한 만성질환 관리 사업으로 주민센터별로 질환의 이해-식이-복약-운동지도 교실 운영과 ‘당뇨 어르신 집중관리’로 당뇨어르신 중 적극적인 관리가 필요한 대상자에게 방문진료와 검사, 식이영양, 복약, 운동 등 생활습관을 개선할 수 있도록 지원하였다. 또한 정신건강집중관리사업도 진행하였는데 고도, 중등도, 경도 수준의 우울 대상자를 정기방문하여 정서 지원과 건강 상태를 확인하는 것이다. 

동 주민센터별로 경도 이하 대상자에게 웃음치료교실 및 운동지도 프로그램에 참여할 수 있도록 프로그램을 운영하였다. 웃음치료교실은 특화사업으로 진행되었는데, 웃음치료 및 다양한 신체활동을 제공하였고 인지 강화 프로그램으로 치매 인식개선 교육 및 치매예방 체조 등도 실시하였다. 건강카페는 의사회 통합돌봄지원센터 내 공간을 카페로 활용하여, 인지 강화 프로그램을 운영하고 물리치료 기기와 다과를 이용할 수 있도록 하였다. 󰡐인지강화프로그램󰡑과 󰡐건강카페󰡑 운영은 효경·중부노인복지센터와 협약하여 추진하였다.

자체 복지돌봄 연계사업으로 음식재료 지원도 진행하였는데, 지역 음식점에서 돼지고기를 후원 받아 연계하였고, (사)이웃사랑의사회는 관절수술, 의료비 및 생활비를 지원하였다. 기념일 행사로 어버이날, 복날, 폭염 등 기념일에 음식, 물품 등을 지원했고, 사회복지협의회 좋은이웃들은 경제적으로 어려운 대상자 추천받아 음식키트 제공을 하였다. 전주시의사회와 이웃사랑의사회는 건강한 여름나기 어르신 돌봄을 위해 300만 원 상당의 여름 이불세트 90개도 후원하였다. 

성과와 과제

환자중심의 통합돌봄사업을 위해 사업에 참여하였지만 아이러니하게 지역중심의 통합돌봄사업이어서 환자의 원래 주치의가 아니면서 지역별로 배정한 환자들을 돌보다 보니 환자들의 주치의와의 관계들이 손상될까 우려가 되어 무척이나 조심스럽게 환자들을 돌보았고 오해의 소지가 없도록 환자들에게 치료의 주체는 원래 다니는 병원의 주치의임을 꾸준히 설명하였다. 

진료실에서 보는 의사의 모습보다 찾아가는 의사의 모습이 환자나 보호자에게는 많은 기대를 주고 있고 방문 이후의 연계사업들이 있어서 사회복지적인 접근들이 수월하여 환자들이 많은 도움을 받고 있다. 의사회에서도 환자들의 문제해결을 도울 수 있는 지역 자원들과 연계하여 환자에게 필요한 돌봄을 주기 위해 노력하였다. 지역사회의 민간단체와 지자체가 연대하여 환자중심으로 모이고 해결 과제를 위해 같이 논의하고 의견들을 모으는 작업들이 가장 큰 성과였다. 

환자들을 진료실에서 보는 것과 달리 직접 생활공간에 방문하여 평가하니 질병 자체뿐만 아니라 환자의 생활 전체를 이해하고 문제점들을 찾아가는 것도 환자치료를 위해 많은 도움이 될 것이다. 노인의학에 대해 이해하고 포괄평가하는 방법들을 찾는 것도 좋은 성과였다.

통합돌봄지원센터를 1기에는 간호사 중심으로 2기는 사회복지사 중심으로 팀원들을 운영하였는데 통합돌봄사업이 복지적인 요소들이 많고 지역 복지자원이나 주민센터, 지자체와의 협력이 사회복지사들을 팀원으로 구성하는 것이 조금 유리하였고 사업의 내용이 많아졌다. 하지만 사업들이 추가되면서 업무에 부하가 많이 걸리기도 했다.

개선해야 할 점은 사업에 참여한 단체들의 목소리에 더욱 경청하는 모습이 필요하다. 2015년부터 전주시의사회는 지역사회일차의료시범사업을 적극적으로 참여하였고 이를 바탕으로 전국적으로 일차의료만성질환사업 시범사업이 진행되고 있다. 전주시 경로당방문사업도 5년여에 걸쳐 수행했었다. 또한 (사)이웃사랑의사회를 구성하여 20년 정도 사각지대의 소외된 이웃들을 돌보고 후원하는 사업을 지역사회에서 꾸준히 해오고 있다. 이를 바탕으로 통합돌봄선도사업을 어려움 속에서도 중단 없이 지속하며 새로운 과제들을 풀어가고 있다.

이른바 거버넌스 구축을 위해 더욱 열린 마음들이 필요하고 이와 함께 당장의 실적도 중요하지만 본 사업에 있어서 문제점이 될 것들을 조금씩 찾는 것도 앞으로의 통합돌봄사업을 위해 꼭 필요할 것이다.

[충북 진천군]의료와 복지의 협력 시너지로 돌봄에 돌봄을 더하다!

최서연 건명의료재단 중앙제일병원 퇴원환자 지역연계팀 팀장

‘혼자 계신데 이번엔 퇴원 약을 제대로 챙겨 드실 수 있을까?’

임상 간호사로서 어르신 환자 퇴원간호를 계획할 때마다 겪어왔던 딜레마 중 하나는 퇴원 후 복약이행에 관한 것이었다. 더구나 진천군은 노령인구가 빠르게 증가하는 농촌 지역인데다가 독거 어르신이 많은 관계로 퇴원 후 관리가 어려워 재입원률이 잦은 상황이었다. 평소 어르신들이 거주 지역에서 안정적이며 체계적인 돌봄서비스가 절실하다고 생각했기에 통합돌봄 선도사업 소식을 들었을 때 주저 없이 지원할 수 있었다. 2020년 4월 전국 최초이면서 유일하게 거점병원 중심 ‘퇴원환자 지역연계팀’을 꾸려 통합돌봄 서비스를 시작하게 된 것이다. 

통합돌봄 사업 첫해는 병원에 입원치료 후 퇴원을 앞둔 진천군 65세 이상 어르신 가운데 특히 돌봄 복지혜택의 사각지대에 있는 독거 어르신들을 사례 대상자로 발굴하고 개별 6개월간 사례관리 하였다. 먼저 퇴원환자 지역연계팀의 ONE STOP 통합돌봄 사례자 관리체계의 첫 번째는 병원 방문한 모든 환자와 보호자들이 입원서류와 함께 통합돌봄 홍보 리플릿 받아보면서 시작된다. 이후 사례간호사는 병원내 환자관리 전산시스템을 통해 서비스가 필요한 대상자를 살펴보고 병실로 찾아가 상담하여 사례자로 발굴, 관리하게 된다. 보다 적합한 대상자 맞춤 서비스를 위해 사례간호사는 의사, 물리치료사, 영양사 간 1차 케어회의를 통해 퇴원간호계획을 수립하고 지역(군)으로 돌봄 서비스를 신청한다.

사례 대상자 관리는 퇴원 후 방문 사례관리 내용과 통합돌봄 지역연계 서비스로 구분하여 볼 수 있다. 먼저 사례자 방문간호 서비스 내용을 보면, 대상자별 6개월 간의 관리 기간 동안 기본 두 번의 직접 방문과 세 번의 전화방문을 하면서 첫 번째로 중점 두는 것은 복약지도이다. 약 달력을 활용하여 대상자가 필요한 약을 제때에 챙길 수 있도록 하고, 중복 복약하는 일이 없도록 지도한다. 두 번째는 어떤 증상이 있을 때 외래에 와야 하고, 자가 간호 관리를 어떻게 해야 하는지 알려줌으로써 질병 악화를 예방하는 것이다. 예로 만성호흡기 질환 대상자에게 호흡법과 흡입기 사용법을 알려주고, 당뇨병 대상자에게 저혈당 증상과 대처법을 교육한다. 세 번째는 어르신들의 낙상예방에 중점을 두어 하지근력 운동, 워커 사용법을 재교육하고, 주거환경을 사정하여 안전손잡이, 화장실 미끄럼방지, 경사로 설치 등을 연계하여 낙상을 예방하고 있다. 

통합돌봄 선도사업의 첫 해 8개월 간 무려 200여 명의 사례대상자를 발굴·관리하며 ‘내가 입원 치료 받았던 병원에서 의료진이 직접 퇴원 후 내 집에 와서 증상을 살펴주고 집에서 생활할 수 있도록 돌봄 서비스를 연결해주는’ 케어 연속성을 해내며 병원 중심 통합돌봄 사례관리의 중요성과 필요성을 재확인할 수 있었다. 이는 올해 2021년 통합돌봄 사업이 융합형 사례자 발굴로 확대될 수 있었던 동력이 되었다. 

2021년 통합돌봄 ‘퇴원환자 지역연계팀’의 추진과업은 돌봄 대상자를 65세 이상 노인 뿐 아니라 의료소외 계층인 신체장애인, 정신 장애인을 포함한 융합형 대상자로 발굴하고 맞춤형서비스를 제공하며 6개월간 사례관리 하는 것으로 내용과 깊이가 확대되었다. 목표는 이용자 욕구 중심 ONE STOP통합돌봄 서비스로 거점 중심병원 건강관리 체계 강화하는 것이며 ‘살던 곳에서 편안한 삶’ 이라는 비전을 향해 출발한 것이다. 이에, 간호사 2명으로 시작한 사업에서 사례간호사 6명, 정신 보건복지사 1명으로 조직을 확대 구성하였다.

가장 주목할 것은 진천군을 4개 권역으로 나누어 권역별 각 지소에 사례간호사를 배치하였고 지역 대상자 발굴 및 사례관리 함으로써 돌봄 복지혜택의 사각지대가 해소될 수 있도록 한 것이다.

읍·면 사례자인 경우, 복지 공무원와 사례 간호사가 함께 방문해 초기상담 및 사례관리 하였는데 복지와 의료의 협력 시너지가 극대화되어 대상자 욕구사정에 따른 적합한 서비스를 결정하고 연계할 수 있었다. 

각 지역 복지공무원 담당자가 ‘사례간호사와 함께 방문하니 어르신 건강관리에 직접적인 도움이 많이 되고 어르신들의 호응과 만족도가 훨씬 좋아졌다’ 고 말하였고, 어르신들은 ‘안그래도 수술받은 자리가 괜찮은지 걱정됐는데 병원 간호사가 정말 내 집에 와 주었다’며 반기고 든든해 하였다. 

지역사회 통합돌봄 안착을 위한 시도로 올 한해 우리 팀은 ‘4가지의 특화사업’을 진행하였다.

첫째 노인 만성질환인 고혈압, 당뇨질환 심화관리 사업으로 합병증 검사를 통한 중점 사례관리 사업이다. 사례자 125명을 대상으로 개별 4회 직접 방문과 5회 전화 방문을 통해 건강관리 교육, 합병증 관리 포함 총 744건의 서비스 관리하였다. 만성질환이 있더라도 거점 병원 중심 사례관리를 통해 내 집에서 지내며 관리할 수 있도록 한 것이다.

둘째, 낙상관리군 검진 및 사례관리 사업이다. 골절 경험자 어르신에게 선제적으로 골밀도 검사를, 어지럼증이나 평형 이상이 있는 대상자에게 평형기능검사를 실시했다. 전문의의 결과 상담 후 사례간호사가 6개월간 낙상예방 개별 사례관리 한 것으로 방문 재활운동을 통해 재골절 위험도가 낮아져 안정적 일상생활 유지 효과가 있었다.

셋째 장애인 특화서비스 사업이다. 장애인 의료 접근성 보장을 위한 검진 및 건강관리로 최근 2년간 검진 경험이 없는 과소치료 장애인에게 만성질환 합병증 검진을 제공하고 관리하였다. 특히, 장애인 사례자 100여 명에게 유전이나 체질 등에 의해 병에 잘 걸리는 소인을 선제적으로 확인하는 유전자 검사를 실시하고 전문가의 결과 상담 후 사례간호사가 개인별 질병 예방관리를 위한 건강교육상담을 제공하였다. 

넷째, 정신장애인의 지역 안착을 위한 사업으로 지역내·외 정신병원과의 협력체계를 구축하여 사례자를 발굴하여 관리하였다. 사회복귀를 위해 주 2회 직업재활 케어팜을 통한 적응훈련을 실시하였으며 전문 운동강사가 지원하는 운동재활 뿐 아니라 정서적 자아 증진을 위한 미술치료 활동도 매주 진행하였다. 정신 건강전문 복지사의 심리 상담도 정기적으로 제공해 지역에서 안정적으로 살 수 있도록 지원한 것이다. 

이렇게 의료사각지대에 처해 있는 소외 계층을 아우르는 사업을 진행하기까지 지역 내 여러 직종 전문가들의 많은 도움은 당연코 필연적이었다. 그렇기에 대상자 욕구 기반 충분한 관리 개선을 위한 심화관리 방안으로 지역 다직종 전문가 간 케어회의를 활성화하였다.

사례대상자 초기 상담시마다 지역 읍면 담당 복지공무원과 사례간호사간 1차 케어회의로 기본 욕구사정 및 필요서비스를 결정하고 사례관리 하다보면 추가되는 심화 대상자의 복잡한 욕구가 발생된다. 이 때 관에 2차 지역케어회의 상정하여 전문가 의견을 토대로 서비스 제공 가능 범위와 양을 결정한 것이다. 올해 총 케어회의 513건으로 직접 대면이나 그룹웨어를 통한 온라인, 특히 코로나19 상황에 의해 주로 화상회의를 활성화하는 등 다양하고 적극적인 방안으로 심화 사례자를 중점 관리 하였다.

통합돌봄 사례자마다 6개월 사례관리 후 종결 시점에 서비스 만족도를 실시하고 있다. 현재 응답자 총 315명 중 93.9%가 집에서 생활 가능에 도움이 되었다고 답하였고, 이웃에게 통합돌봄 서비스 추천을 하겠는가에는 99.5% 긍정 답을 하였다. 그 이유로는 건강상태에 긍정적 변화가 있어서라는 답변이 가장 많았다. 서비스 만족도 순위는 보건의료(방문간호) 서비스, 돌봄, 요양 서비스, 주거환경 서비스 순서로 나타났다.

2년째 통합돌봄 사업을 수행하면서 병원연계사업이 전국 첫 시도인 만큼 체계화된 매뉴얼 없이 진행한다는 것이 결코 쉬운 일이 아니었다. 고비마다 코로나 악화 상황까지 겹쳐 방문이 중단되기도 했고, 혼자 힘들 어르신들이 더욱 걱정되는 위기의 순간이 여러 번이었다. 진천군 통합돌봄 선도사업팀 이하 모든 관계자 분들과의 긴밀한 민·관 협력이 아니었다면 어느 것 하나 성공적으로 진행되기 어려웠을 것은 자명하다. 

무엇보다 그간 돌봄 현장에 존재했던 의료와 복지의 벽이 허물어지고 돌봄에 돌봄을 더하는 일에 우리 퇴원환자 지역연계팀이 최전선에서 역할을 담당했음을 영광으로 생각한다. 그러므로 그 영광을 미력한 팀장을 믿고 따라주며 고군분투한 팀원들께 돌림은 당연하다.

곧 2022년 새해가 밝을 것이다. 내년도 우리팀은 ‘지역 돌봄스테이션’의 역할 모델로 한층 업그레이드하여 사례자 한 명 한 명 심화 관리에 포커스를 두고자 한다. 거점 병원 중심 지역사회 건강관리 체계를 더욱 강화 하여 ‘내 집에서 편안한 삶’이라는 비전을 가지고 나아갈 것이다. 


참고문헌

김보영. 2021. 커뮤니티 케어가 아직 되지 못한 지역사회 통합돌봄. 복지동향 제270호. pp. 47-53

남찬섭, 2009. 최근 사회복지서비스 변화의 함의와 전망 – 지방이양, 바우처, 노인장기요양보험으로 인한 변화를 중심으로 한 탐색적 고찰. 상황과 복지, 28, pp. 7-49.

홍선미·김승연·김보영·전용호·정현진·배지영·백은령·하경희·박남수·유애정·민소영·오단이(발간예정). 통합돌봄 선도사업 컨설팅 및 운영모델 도출 연구

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