[기획3] 간호와 돌봄 기본권 보장

장숙랑 중앙대학교 적십자간호대학 교수, 지역돌봄연구소장

누구나 살면서 한번은 아프고, 한 번 이상은 병원에 입원해서 치료를 받게 된다. 그런데 우리나라는 병원에 입원할 때, 사적 간병에 의존하는 비율이 75%에 이른다. 이 말은 가족이 간병하거나 여의치 않으면 간병인을 고용하게 되는 경우가 대부분이라는 뜻이다. 암에 걸린 어머니의 병동 침상 옆 조그만 보호자용 침대에서 먹고 자던 가족 보호자는 말한다.

“환자 상태를 관찰하는 법을 배우지도 수련 받지도 않은 보호자가 이런 일을 제대로 할 수 있을까요?” “남은 두 알의 진통제를 병원 밖으로 몰래 가지고 나가려 했다면 병원은 이것을 방지할 수 있었을까요?”

하루 7~8만원, 월 수백만원의 부담되는 간병 비용을 지불해도 나와 아픈 가족을 위한 돌봄의 질은 거의 보장되고 있지 않다. 가족의 월급을 통째로 털어도 모자를 판인데, 나에게 맞는 간병인을 구하는 것도 하늘의 별따기이다. “여자 간병인은 남자 환자를 기피해서 간병인을 못 구했다. 3개월간 아버지 돌봄에 뛰어 들 수 밖에 없었고, 결국 직장을 그만 두었다. 그러다 보니 생계가 위협받게 되었다.”고 말한 어느 자녀는 우리 모두의 이야기가 될 수 있다.

힘든 것은 간병인도 마찬가지이다. 국내 간병인 수는 20만여명으로 추산하고 있으나, 정확한 통계조차 없다. 인력관리도 열악하다. 공적 관리 제도와 체계는 없다. 간병인 1인당 환자 10명이 넘는 경우가 많고, 인력을 구하기도 어려운데, 특히 중소도시나 농어촌의 간병인 수급이 심각하다. 직업훈련도 거의 없고 근로여건이나 처우가 매우 열악한 상황이다. 외국인 간병인의 경우는 의사소통이 어려워서 아픈 환자와 가족, 간병인 모두에게 서로 큰 상처를 남기기도 한다. 지금의 이대로는 인구 고령화, 치매노인 증가 등 인구 구조 변화에 따른 다양한 간호와 간병수요를 절대로 감당할 수 없다.

보편적인 간병돌봄서비스가 보장되는 사회를 만들자는 목소리가 높다. 그러려면 간호와 돌봄인력이 우리 사회에 충분하고 적정해야 할 뿐만 아니라 간호와 간병 일이 ‘할만한 일자리’가 되어야 한다. 간호와 간병을 전국 어디에서든 보편적인 서비스로 보장하고, 이를 위해서 충분한 간호와 간병 인력을 수급하는 것이 시급히 할 일이다. 국방, 치안, 민생행정이 국민을 위해 국가가 책임지는 돌봄이듯이, 아픈 사람을 위한 간호와 간병 또한 국가가 책임지는 돌봄이어야 하겠다. 촘촘하고 질높은 서비스를 마련함과 동시에 국민의 생명과 안전과 건강을 위해 일하는 국민을 또한 지키고 보호하고 보람있게 일할 수 있게 만드는 것이 중요하다.

병원 간호에 돌봄을 되찾아야 한다

우리나라는 2015년부터 병원 입원에 대해 간호간병통합서비스를 시범적으로 시행하여, 이용자가 급증하고 건강보험 지출도 증가하였다. 간호간병통합서비스는 일명 ‘보호자없는 병원’으로, 병원 간호에 돌봄서비스를 포함하는 것이다. 그러나 병원의 간호간병통합서비스 제공은 수요를 따라가지 못하고 있다. 2020년을 기준으로 대상 병원 중 35.9%만(병상기준 22.3%)이 참여 중이며, 전체 입원 환자 10명 중 겨우 1명이 간호·간병통합서비스를 받고 있는 실정이다. 이러다 보니 간호간병 통합서비스가 되는 병동에 입원하기 위해서는 몇주씩 대기를 해야 하고, 결국 이용을 포기하기도 한다. 왜 이렇게 확산이 힘들까? 가장 큰 문제는 병원이 간호인력을 확보할 수가 없기 때문이다. 특히 지방에 있는 병원은 심각하다. 서울, 인천, 경기지역에 약 80%의 간호간병통합서비스 병상이 치중되어 있고, 전남엔 3.5%, 경남에는 7.1%, 제주와 세종시에는 제공병상이 없다. 의료기관이 이 서비스에 참여하지 않는 것은 표면적으로 간호인력 채용난 때문이다. 물론 제도의 허점도 있다. 병동별로 일괄적인 인력 배치 기준을 적용하여, 환자의 중증도에 따라 충분한 간호를 받기 어렵다. 같은 병동에 입원하더라도 환자마다 중증도는 천차만별인데, 간호사와 간병지원인력은 동일하게 배치되어 있다. 결과적으로 간호인력들의 업무가 가중되는 구조이다. 간호사와 간병지원인력들은 일하기가 점점 힘이 들고, 병원은 병원대로 간호간병서비스에 중증 환자를 기피하고 경증환자 위주로만 적용한다. 그러면 아이러니하게도 일반병동에 돌봄이 더 필요한 중증환자가 몰리게 된다.

해결책은 제도의 설계부터 아프고 고통받는 환자와 가족의 입장에서 다시 바로 잡아야 한다. 환자의 중증도, 간호필요도에 따라 간병수요를 결정하고 그에 맞는 인력 배치기준을 정하여, 적정 서비스 제공 모형을 만들어야 한다. 의료기관 종별로 환자분류체계를 적용해야 할 것이다. 단순 경증환자를 제외한 보통 이상의 중증도를 가진 모든 환자에게 간호간병통합서비스를 보편서비스로 제공해야 한다. 간호요구 수준에 맞추어 모두가 간호간병통합서비스를 제공받을 수 있도록 인력배치 기준을 재설계한 후에, 단계적으로 확대해 나가는 것이 좋겠다. 뿐만 아니라 병원의 간호간병통합서비스 지정기준을 강화하여 간호관리등급이 1등급으로 높은 기관에만 간호간병통합서비스 제공기관으로 승인하고, 간호수가도 높여야 한다. 적정한 간호서비스의 제공 여부를 모니터링하고, 미준수시에는 간호간병 제공병원 지정을 취소하도록 강력한 조치를 하게 된다면 제도의 취지에 맞는 확산이 가능할 것이다. 반대로 지정 시에는 인력비용, 시설개설비 등의 인센티브를 충분하게 제공해야 하겠다.

어느 지역에 살든 공평하게 간호간병통합서비스를 받을 수 있도록 지방 공공병원은 필수적으로 간호간병통합서비스를 제공해야 지역격차를 빠르게 해소할 수 있다. 지역별 참여병원 지정할당을 통해, 비수도권 공공병원부터 우선적으로 적용하고, 지원정책을 펼쳐야 한다. 간호와 간병은 고통받는 환자와 가족에게도 중요하지만, 돌봄을 제공하는 간호인력에게도 좋은 일자리로 만들어졌으면 한다. 간호와 간병이 좋은 일자리가 되도록 처우를 개선함과 동시에, 부족하지 않도록 수급 문제도 동시에 해결하는 방안이 필요하다. 간호간병통합서비스를 제공하는 병원은 간호·간병인력 임금을 공개하고, 법정인력기준을 준수하며 표준임금제 적용을 의무화하는 것도 방안이다. 무엇보다 간호사 부족 문제와 처우개선 해결을 위한 모든 방법을 동원하여 현재보다 활동하는 간호사의 수를 OECD평균 수준으로 높여야 하겠다(OECD 평균: 인구 1,000명당 9명, 현재 우리나라 인구천명당 3.8명).

병원과 지역의 연결 지점에 간호가 필요하다

급성기 치료를 마치고 퇴원할 때 많은 환자들은 재활이나 증상관리가 필요하고, 잔존 기능의 유지 및 회복을 위해 상당기간 동안 지속적인 간호가 필요하다. 그렇지만 환자가 퇴원할때 지원서비스나 지역사회 연계 활동이 거의 없다. 다른 의료기관으로 전원하거나 지역내 일차의료기관을 이용하고 싶을 경우, 의료진 간 연결이 어렵고 정보 공유도 안된다. 환자별 치료요구도 및 사회·경제적 지원 필요성 등을 종합적으로 파악하고 이를 바탕으로 의료적·지역사회 자원과 연계하고 관리할 수 있도록 해야 한다. 일부 시범사업을 통해 퇴원관리에 대한 건강보험 수가를 적용하는 시도를 하고 있기는 하다. 예를 들면, 다학제팀 구성이 가능한 권역 심뇌혈관질환센터 및 국공립병원에서 구체적 퇴원계획을 수립해서 환자 및 보호자에게 설명하고, 지역사회의 복지 자원에 대한 정보를 제공하는 것이다. 퇴원 이후에도 연계 의료기관 사이의 지속적인 환자상태 공유를 통해 정기적으로 환자 평가 및 치료계획을 공유하게 된다. 간호사가 전화 또는 문자 등을 활용해 자택에 거주하는 환자의 질병 및 투약 상태를 확인하고 점검할 수 있다. 그러나 여전히 퇴원관리와 전환기 의료는 서비스의 양과 질이 부족하다. 간호는 이 지점에서 돌봄조정자로서의 역할을 하여야 하며, 케어플랜을 제공하고 서비스간 코디네이팅 역할을 통해 촘촘하고 연속적인 간호와 돌봄이 이루어질 수 있어야 하겠다. 일차의료 만성질환관리 사업에서는 동네의원을 중심으로 고혈압 및 당뇨병 등 만성질환을 체계적으로 예방·관리하고 있다. 만성질환 관리의 핵심으로 떠오른 간호사 케어코디네이터는 일차의료를 이용하는 만성질환 노인을 위해 교육과 상담, 환자관리를 담당하고 있다. 현재는 동네의원 중 간호사 케어코디네이터 고용율이 매우 저조하지만, 앞으로 활성화되길 기대해 본다.

재가 방문형 간호 서비스가 더 많아져야 한다

방문간호의 가치와 철학은 ‘집에서 치료하고 돌볼 수 있음’이다. 이는 지역사회통합돌봄의 가치철학과 정확히 일치한다. 퇴원하지만 여전히 많이 아픈 환자, 거동이 불편하고 의료 접근성이 낮은 환자에게 간호사가 생활터로 찾아가 간호활동을 하는 것이 방문간호이다. 방문간호는 조기퇴원 이후 입원진료 대체, 퇴원 후 관리, 재가 거동불편자와 복합만성질환 건강관리 등 대상자는 상당히 광범위하다. 방문간호의 주목적은 (재)입원 감소, 가족돌봄부담 완화, 기능저하 또는 장애 및 이차적 상태 예방, 존엄한 임종과 생애말기돌봄 등이다. 방문간호의 기능도 역시 광범위한데, 의사와의 관계설정이 중요한 간호술기(skilled nursing)에서부터, 장기요양과의 관계설정이 중요한 간호돌봄(nursing care)까지 펼쳐져 있다. 의료와 돌봄이 필요한 환자는 여러 유형의 서비스 공급 모형이 필요하다. 따라서 방문간호 서비스 또한 혼합적으로 필요하다. 서비스 요구의 수준별로 연속 제공이 가능하도록 공급의 내용과 유형이 다양화되어야 할 뿐 아니라 필요에 따라 조정되어야 한다. 우리나라는 방문간호서비스가 여러 개 있으나 조정되거나 연속되지 않는 결정적인 한계가 있다.

장기요양 방문간호서비스는 장기요양서비스 중 유일한 의료서비스로, 도입 초기 대상자의 불필요한 병원 입원이나 시설입소를 지연시켜 사회적 비용의 감소는 물론 재가급여, 시설급여 수급자를 판단·조절하는 기능을 수행할 것으로 기대하였다. 그러나 노인장기요양 방문간호서비스 이용률은 저조한 실정이다. 건강악화방지 효과나 연간 총진료비 절감효과가 입증되었음에도 서비스가 확장되지 못하는 것은, 방문요양과 상호 상쇄하는 수가 체계에 근본 원인이 있다. 보건소 방문건강관리사업은 간호사, 물리치료사 등의 전문 인력이 빈곤, 질병, 장애, 고령 등으로 건강위험요인이 큰 주민을 방문하여 건강관리 서비스를 제공하는 사업이다. 취약계층의 건강관리를 통해 건강형평성 제고의 효과가 있을 것으로 기획되었으나, 간호사 직무범위가 일부 만성질환 관리 영역 중 보건교육에 치중되어 있어 주민의 다양한 간호요구에 시의적절하게 통합적으로 대응하지 못하는 한계가 있다. 가정간호제도는 조기 퇴원환자를 위한 입원대체 서비스이자 가정방문형 전문간호 서비스로 기획되었으며, 의료법에 의거하여 가정전문간호사를 2인이상 확보한 의료기관에서 실시하도록 하고 있다. 현재 의료기관 가정간호사업소 175개소, 자격취득자 6,300여명 중 400여명만 근무하여 수급에 어려움이 있다.

종합하면, 지역사회에서의 방문간호서비스는 지역주민의 돌봄수요에 의해 기획되기보다는, 공급기관을 중심으로 만들어지고 제공되었다. 개별 사업의 효과성 및 지역의 필요도가 분명함에도 불구하고 각각 활성화되지 못하였다. 따라서 인프라가 부족하며, 사업 간 연결이 어렵고, 간호가 필요한 지점임에도 사각지대가 존재한다. 방문간호서비스 전반의 정확한 수요, 서비스 필요도, 환자분류와 유형에 따른 방문간호사 인력 기준과 역할이 명확하게 규정되지 않았다. 결국 방문간호의 부재는, 많은 노인과 장애인이 요양병원이나 요양시설로 갈 수 밖에 없는 이유 중 하나가 되었다. 장기요양 방문간호는 최대이용서비스 늘려 양적으로 강화하고 방문간호 서비스를 필수화하고 질적으로도 강화해야 한다. 가정간호의 경우는 상급종합병원 가정간호사는 근거리 원칙(거리 상관없이 교통비동일, 환자 상태 무관하게 기본방문료 동일), 수가 손해구조, 전문간호사 부족 등을 해결해야 한다. 보건소 방문간호는 공공영역의 보편적 방문간호서비스로써, 지역사회 통합돌봄을 위한 돌봄관리자 역할을 강화해 나가는 것이 좋겠다.

존엄한 임종을 맞기 위한 간호도 서둘러 만들자

사망장소별 사망자 현황을 살펴보면, 우리나라는 OECD 국가 중 병원 사망이 가장 높은 비율을 차지한다. 집에서의 임종이 불가능한 이유는 무엇일까? 첫째는, 간병할 사람이 없다. 둘째, 생애말기에 필요한 경우 곧바로 병상확보가 어렵다. 셋째, 집으로 의사나 간호사가 안 온다. 이 세 가지 이유를 들 수 있다. 가정 호스피스 완화의료 프로그램은 의사에 의한 방문진료와 간호사의 의한 방문간호가 촘촘한 ‘방문의료’를 통해서만이 가능하다. 현행 법(연명의료결정법)상 가정호스피스는 팀접근을 전제조건으로 하여 호스피스 입원전문기관 중 일부가 가정 호스피스를 운영하고 있다. 그러나 지역사회를 중심으로 방문의료가 확장되어야만 가정 호스피스가 가능해지고, 존엄한 임종도 편안하게 맞을 수 있다. 생애말기 돌봄이 지역사회를 중심으로 활성화되려면 호스피스 방문간호 기관이 지역에 개설되고 활동할 수 있도록 법과 제도가 만들어져야 한다.

돌봄의 과학으로서의 간호가 본연의 모습을 찾길 바라며

간호 실천은 전문가의 관점이 아니라 아픈 사람의 관점에 의해 주도된다. 전문 지식과 자격을 부여받아야 한다는 간호의 특성에 비추어 볼 때, 아픈 사람 관점이라는 것이 이상하게 들릴 수도 있으나 간호가 본연의 목표를 실현하기 위해서는 다른 분야 전문가와 함께 아픈 사람을 중심에 두고 협력해야만 한다. 의사뿐만 아니라 사회복지사, 물리치료사, 작업치료사, 자원봉사자, 요양보호사, 가족, 간병자, 환자 등을 모두 포함하는 협력이다.

인간의 건강문제의 특성에 따라 제공하는 전문적인 돌봄이 간호이다. 인간의 기능상태와 의존도에 따라 요구되는 간호 중재를 지원한다. 환자의 일상생활 수행 능력(Activities of Daily Living, ADL)을 정확하게 파악하고 이에 맞추어 간호의 내용을 결정하여, 기능 상태를 최대한 오래 유지하도록 돕고 삶의 질을 높이거나 유지하게 한다. 간호는 신체적, 심리적, 사회적, 영적 요구가 있는 전인적인 대상으로 환자를 인식하고 접근한다. 건강한 생애과정을 보낼 수 있도록 건강증진활동을 지지한다. 영유아기부터 청소년, 성인기, 중장년기, 노년에 이르기까지 축적된 수많은 건강결정요인들과 민감한 시기의 결정적인 위험요인들을 떠안고 있는 우리의 삶을 바라보는 것이 간호이고 돌봄이다. 개인별로 다른 삶의 궤적에 따라 개인별 차이를 충분히 고려하고 각자의 권리 또한 존중하며 개인의 의사결정에 따라 돌봄이 이루어질 수 있도록 하는 모든 과정이 간호과정이다. 보완적 환경을 조성할 수 있는지 평가하고 위험한 환경에서 보호할 수 있는 방어 능력을 살펴보고, 아픈 사람과 가족, 돌봄제공자와 지속적으로 상호작용하는 것이 간호이다. 누구나 어디에 살든 이러한 본연의 간호를 공평하게 주고 받을 수 있도록 보장해야 한다. 간호가 제 역할을 다 할 수 있도록 함께 힘을 합하길 기대한다.

참고문헌

신재규 (2021). 한국인의 종합병원 환자와 보호자는 무엇으로 고통받는가. 생각의힘 출판. 서울.

장숙랑 (2021). 지역사회통합돌봄에서 방문간호재구조화. In 전용호, 장숙랑,남일성,김창오, 2021.

지역사회통합돌봄 제도화를 위한 기존 제도 재구조화 방안 연구, 보건복지부 연구보고서

OECD (2020). OECD Health Statistics 2020