김준현 건강정책참여연구소 소장
들어가며
우리나라 건강보험은 1963년 의료보험법 제정을 기점으로 60년에 이르는 역사와 전통을 가진 제도로 성장하였다. 제외국에 비해 단기간에 전 국민 건강보험을 달성하였으며 의약분업 및 건강보험 통합과 같은 굵직한 개혁적 변화를 경험하였다. 건강보험은 도입 초기부터 가입자 확대를 단계적으로 시행(총인구 대비 가입자: 1977년 8.8%, 1979년 21.2%, 1989년 94.1%, 2000년대 97~98%)하여 전 국민을 포괄하는 건강보장의 기틀을 마련하였고, 의료기관 등 공급부문도 양적 측면에서 비약적으로 발전하여 보건의료체계의 물리적 기반은 상당한 진전을 이루었다.
또한, 건강보험 지출 규모는 우리나라 사회보험 중 가장 큰 특성을 보인다. 2020년 기준 건강보험 지출은 73.8조 원으로 국민연금(26.5조 원), 고용보험(20.5조 원), 산업재해보상보험(7.1조 원), 노인장기요양보험(9.3조 원)보다 지출 규모가 가장 크며, 국가재정 총지출 대비 건강보험 지출 비중은 2021년 기준 13.9%로 보건·복지·고용 분야 지출 예산 200조 원의 38.8%에 달하는 규모이다(국회예산정책처, 2020; 감사원, 2022).
이처럼 사회보험의 재정관리 측면에서 건강보험은 그 규모가 상당하고 여타 사회보험과 마찬가지로 가입자인 국민의 기여로 충당되는 공적 재정이라는 특성을 가진다. 따라서, 이에 걸맞은 거버넌스 체계를 갖추는 것이 필요하다. 현재 건강보험의 의사결정은 수직적 위계로 보았을 때 보건복지부가 건강보험을 관장하며 보건복지부 장관 소속으로 건강보험정책심의위원회(이하 건정심)를 두고 있다(국민건강보험법 제2조 및 제4조). 보건복지부 산하 공공기관인 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 보건복지부의 감독을 받으며(국민건강보험법 제103조), 건정심 산하의 전문평가위원회 운영과 요양급여비용 및 급여기준 심의 등 건정심의 업무를 지원하고 있다.
건강보험의 최고 의사결정기구는 보건복지부 소속인 건정심으로 보험료율, 요양급여비용, 그 밖에 건강보험 관련 주요 사항 등 건강보험 전반에 대한 심의·의결권을 가진다. 1개 위원회에 과도한 권한이 집중되어 있어 우리나라와 같이 사회보험형 의료보장을 채택하고 있는 다른 나라와의 운영사례와도 구별되는 특별한 경우다. 또한, 건강보험은 다른 사회보험과는 다르게 재정 운영에 있어 국회 등을 통한 외부 통제가 작동하지 않은 특성이 있고, 정책 결정 및 의제 선정 등 건강보험 의사결정에 있어 이해당사자 간의 힘의 불균형이 존재하는 특성도 있어 현재 건정심의 지위와 역할에 있어서는 의사결정 권한의 견제와 균형 측면에서 재구성이 필요하다고 볼 수 있다.
여기서는 건강보험 의사결정의 특성과 문제점을 기술하고 건정심을 포함한 건강보험 거버넌스의 개선 방안을 제안하였다.
건강보험 의사결정의 특성 및 문제점
건강보험 의사결정기구 변천 과정
과거 건강보험이 통합되기 이전인 조합주의 운영 방식에서는 개별 조합이 자체적으로 보험료 등에 대한 의사결정을 하던 체계였다. 그러나, 건강보험 통합(2000.7.1.일 「국민건강보험법」 시행) 이후 단일보험자 운영방식으로 전환되면서 건강보험의 의사결정 체계도 변화되어 보건복지부 장관 소속으로 있는 건강보험심의조정위원회와 국민건강보험공단 산하의 재정운영위원회 중심으로 운영이 되었다.
재정운영위원회는 보험료의 조정과 기타 보험재정과 관련된 주요 사항을 심의·의결하는 권한을 가졌다. 직장가입자의 보험료율은 재정운영위원회의 의결 내용을 참작하여 대통령령으로 정하며, 지역가입자 보험료율은 재정운영위원회의 의결을 거쳐 건강보험공단 이사장이 결정하였다.
건강보험심의조정위원회는 요양급여의 기준과 요양급여비용(수가), 기타 건강보험에 관한 주요 사항을 심의하며 건강보험 요양급여비용의 경우 건강보험통합 이전에는 경제부처와 보건복지부와의 협의 방식이었으나 건강보험통합 이후에는 계약제로 전환되었다. 요양급여비용은 공단 이사장과 의약계를 대표하는 자와의 계약으로 정하며, 계약이 체결되지 않으면 건강보험심의조정위원회의 심의를 거쳐 결정된 금액으로 하였다. 요양급여비용은 보건복지부장관이 고시하였다.
한편, 2000년대 초반 의약분업 시행에 따른 공급자 저항과 의사 파업에 직면하면서 정부는 공급자 저항을 무마하기 위해 건강보험수가 를 2000~2001년 동안 수차례에 걸쳐 6% 이상 지속해서 인상(2000.4.1: 6.0%, 2000.7.1: 9.2%, 2000.9.15: 6.5%, 2001.1.1.: 7.08%)하였다. 특히, 의약분업 시행 당시(2000.7.1.) 수가 인상률은 무려 9.2%에 이르렀다(건강보험심사평가원·국민건강보험공단, 2021).
이 같은 급격한 수가 인상은 건강보험재정에 악영향을 미쳐 결국 건강보험재정 위기에 직면하였다. 당시 재정적자를 조기에 해소하기 위한 목적으로 「건강보험재정건전화특별법」이 제정(2002.1.19일 제정, 2002.7.1일 시행)되었고 이 법은 2006년 12월 31일까지 적용되는 한시법의 성격을 가졌다.
재정건전화특별법은 「국민건강보험법」에 대한 특례를 적용하여 건강보험심의조정위원회를 건강보험정책심의위원회로 명칭을 변경하고, 기존 의사결정기구의 기능을 동일 위원회로 일원화하였다. 재정운영위원회의 보험료 결정 권한이 건강보험정책심의위원회로 이관되었고 이외 건강보험 정책 전반에 대한 결정권(심의·의결 권한)을 모두 부여하였다.
「건강보험재정건전화특별법」은 2006년 12월 31일 종료되었으나, 건강보험정책심의위원회는 국민건강보험법 개정을 통해 상설기구화되어 현재에 이르고 있다.
「국민건강보험법」 개정 이후 재정운영위원회는 건강보험 수가 계약(1차 결정)에 관한 권한만 유지하게 되어 재정운영위원회의 기능이 축소되었다. 환산지수는 단일 환산지수에서 종별 계약방식으로 전환되고, 기존 요양급여비용협의회(공급자단체협의회)가 없어졌으며, 각 공급자 단체가 개별 수가 협상을 하는 방식으로 전환되었다. 또한 직장/지역 건강보험료는 건강보험정책심의위원회의 심의를 거쳐 대통령이 정하게 되었다.
또한, 건강보험급여 및 가격결정에 있어서는 전문평가위원회 중심으로 심의하고 건강보험정책심의위원회에서 최종 심의·결정하는 방식으로 운영되고 있다. 현재 전문평가위원회는 보건복지부 산하의 5개 전문평가위원회(의료행위, 한방의료, 질병군, 치료재료, 인체조직)와 건강보험심사평가원 산하의 약제급여평가위원회로 구성되어 있으며, 각 위원회의 운영 및 실무 지원은 건강보험심사평가원이 담당하고 있다.
건강보험 의사결정 방식의 문제점
건정심 중심의 독점적 의사결정 및 위원회 운영의 부적정성
건강보험 관련 주요사안에 대한 의사결정은 대부분 보건복지부 주도하에 이루어지고 있으며, 주로 위원회 운영을 통한 정책 결정 방식이다. 특히, 보건복지부 산하 1개 위원회(건정심)에 건강보험 관련 정책 전반에 대한 심의·의결권을 모두 부여하고 있어 독점적인 권한을 행사하고 있다는 비판이 제기되어 왔다.
이는 근본적으로 건정심의 재량범위가 과도하지만, 거버넌스 주체 간의 상호견제나 외부통제 장치가 없는 것에 기인한다(후술할 내용임). 또한 최근에는 감사원 감사를 통해 보건복지부가 건정심을 부적정하게 운영하는 것으로 드러났다(감사원, 2022). 건정심의 심의·의결 대상인 요양급여의 기준에 관한 세부사항을 고시를 통해 변경하면서 2017년 이후 재정 투입을 수반하는 312건의 안건 중 총 270건(86.5%)을 건정심 의결 없이 별도의 비법정 자문회의 등을 거쳐 보건복지부 장관이 결정하였다. 감사원은 연간 6,407억 원의 재정 투입이 예상된 안건들이 건정심의 심의·의결 없이 결정되어 가입자의 의결권이 충분히 보장받지 못하였다고 지적하였다.
이외에도 감사원은 의료계의 수익 창출과 결부된 정책 사안에 대해 사전 검토 내용을 의도적으로 건정심 회의에서 누락하는 등 보건복지부의 부적정한 위원회 운영 방식을 지적하였다. 비급여 항목 중 초음파, MRI 검사 등에 대한 급여화를 추진하면서 이에 따른 의료계 손실 보상 규모를 산정하기 위한 사전 검토하였으나, 급여화에 따른 수익의 감소분만 보고하고 수익의 증가분에 대해서는 의도적으로 충분한 자료 제공을 하지 않은 것으로 파악되었다. 가입자 측 위원들은 이러한 사실을 인지 하지 못한 채 보건복지부의 원안대로 의결하게 되었다. 사실상 의료계 수익 보장을 위한 편향적인 결정을 보건복지부가 주도한 것이라고 볼 수 있다.
이처럼 현재의 건정심은 표면적으로는 이해당사자 간의 협치를 표방하나 실제 운영 과정에 있어서는 편향성을 배제하기 어려우며, 건정심을 활용하는 가운데 보건복지부의 독점적인 의사결정이 가능한 체계라는 점에서 문제가 있다.
거버넌스의 균형성 및 상호경제 장치의 부재
건강보험의 운영은 법률로 정한 기능과 권한 범위 내에서 정부 부처 및 관련 조직 간의 역할과 개입 범위가 규정되어 있다. 보건복지부가 건강보험을 관장하며 건강보험사업은 보건복지부 장관이 맡아 주관하도록 국민건강보험법에 규정되어 있다. 다만, 건강보험의 실제적인 관리와 업무는 보건복지부 산하 공공기관인 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원이 담당하고 있다.
그러나, 앞서 언급하였듯이 건강보험 주요 사항에 대한 의사결정 권한은 건정심에 집중되어 있어, 건강보험이 균형적인 거버넌스를 갖추었다고 보기 어렵고 결과적으로 보건복지부의 재량범위가 과도하여 정부 정책을 관철시키기 유리한 구조라는 비판도 제기되어 왔다.
건정심의 독점적인 의사결정이 가능한 것은 이를 견제할 만한 외부 통제 장치가 없다는 것에 기인한다. 이 같은 건강보험 의사결정 구조는 매우 이례적이다. 우리나라와 같이 사회보험형 의료보장을 채택하고 있는 국가들의 경우 중앙정부 및 정부위원회, 보험자, 국회 등 건강보험에 개입하는 각 주체 간 상호견제와 역할 배분 속에 균형적인 거버넌스를 유지하고 있다. 정부위원회 위원 선임에 있어서도 국회 동의 절차가 마련되어 있는 등 중앙정부 권한만으로 위원을 선정하는 우리나라 구조와는 다른 특성을 보인다(김준현, 2015).
특히, 우리나라 건강보험 재정은 국가재정이 아닌 건강보험공단의 일반회계로 관리되고, 보건복지부가 건강보험 정책 수립과 예결산 심의까지 함께 수행하고 있어 재정 운영 주체인 보건복지부가 아닌 외부에서는 건강보험의 지출 총액을 통제할 수 있는 제도적 장치가 없는 구조이다(감사원, 2022).
건강보험과 노인장기요양보험을 제외한 다른 6개 사회보험(국민연금, 공무원연금, 군인연금, 사학연금, 고용보험, 산업재해보상보험)은「국가재정법」에 근거하여 국가재정에 포함되며 기금운용계획과 결산에 대해 국회 심의·의결을 받고 있으나, 건강보험은 국고보조금을 제외하면 예결산에 대한 국회의 심의를 받지 않고 있다.
그러나, 생산연령 감소나 인구 고령화 등 정책환경을 고려했을 때 건강보험 재원 조달에 있어 국민 부담이 가중될 가능성을 고려해야 한다. 적어도 지출 총액의 적정성과 관련해서는 국회를 통한 외부 통제의 필요성은 인정된다고 볼 수 있다. 양출제입(量出制入) 방식의 단기보험 성격을 가진 건강보험의 특수성을 고려하여 기존의 기금제도와 다른 새로운 방식으로서 건강보험의 구체적인 정책 결정에 대해서는 당사자의 자율권을 인정하되 지출 총량에 대해서는 국회와 재정 당국에 의한 별도의 통제 절차를 고안할 필요성이 있다(조세재정연구원, 2020; 감사원, 2022).
실제로 독일과 일본을 제외한 다수의 국가가 지출 총액에 대해 재정 당국과 국회로부터 관리 및 심의를 받고 있다. 우리나라와 같은 단일보험자 방식의 사회보험형 의료보장을 채택한 대만의 경우나 프랑스의 경우 건강보험 전제 지출에 대해 국회 심의를 거치고 있다(조세재정연구원, 2020).
가입자의 권한 축소 및 시민참여 구조 부재
건강보험은 국민의 보험료 기여를 전제로 급여 혜택이 제공되는 의료보장의 한 유형이다. 국가가 사회보험 원리에 따라 국민에게 보험료 기여 책임을 강제하고 있으나, 국민의 관점에서 보면 이러한 기여 책임에 상응할 만큼 가입자의 권한이 제대로 보장되고 있는지가 중요한 관심 사항이며, 이는 건강보험 제도 운영의 국민적 신뢰성과도 결부된 문제이다.
건강보험 거버넌스 측면에서 살펴볼 때, 보험료 결정은 2002년 1월부터 국민건강보험공단 재정운영위원회(직장 및 지역가입자, 공익대표로 구성)에서 건강보험정책심의위원회로 권한이 이관되어(한시적 성격인 건강보험재정건전화 특별법 완료 이후에도 건정심 운영은 개정된 국민건강보험법에 그대로 승계됨), 재정 운영에 위험을 분담하지 않는 공급자가 보험료 결정에 의결 권한을 직접 행사하는 구조로 고착화되었다.
이외, 건강보험정책심의위원회 산하 전문평가위원회의 경우 건강보험재정과 직접적으로 관련된 급여, 상대가치, 상한금액을 건정심 최종 결정 이전 단계에서 심의·결정을 하나 가격결정과 관련된 이해당사자가 의사결정에 직접 참여하며, 의료공급자단체가 전체 위원의 절대다수를 차지한다. 전체적으로 건강보험 의사결정 체계에서 가입자단체의 참여와 권한 행사는 상대적으로 제한되어 있다.
예를 들어, 전문평가위원회는 다수 위원으로 풀(pool)을 구성한 후 회의 개최 시 21~23명의 위원을 선정하여 회의 운영하고 있다. 이 가운데 가입자 단체 추천 위원(소비자단체, 환자단체 포함)은 2~3명에 불과하다. 대부분이 공급자 및 관련 학회, 전문기관 추천 위원들이다. 약제급여평가위원회의 경우도 마찬가지로 회의 개최 시 19명 이내의 위원을 선정하여 구성하나 가입자 단체(소비자단체 포함) 추천 위원은 3명 이내에 불과하다.
또한, 가입자인 시민의 직접적인 참여 구조는 거의 마련되어 있지 않다. 일반시민(lay person)의 참여는 거버넌스의 투명성, 정책 결정의 절차적 정당성과 결부된 제도 운영의 중요한 기제이나, 우리나라 건강보험은 이러한 시민참여가 제한적이다. 국민건강보험단이 급여 우선순위 선정 등의 목적으로 운영하는 ‘국민참여위원회’ 정도가 대표적이나 정책 결정에 실제적인 영향력을 행사하는 것은 아니다. 건강보험에서 개별 가입자는 시민참여 유형의 수준으로 볼 때 대부분 정보 알림(inform)이나 의견수렴(consult) 정도의 낮은 지위이다. 우리나라 건강보험은 중앙정부의 독점적 지위, 이해당사자 간 가치 상충, 공급자단체의 영향력 등으로 의사결정의 편향성이나 이로 인한 재정 배분의 왜곡 발생 여지가 높은 거버넌스 구조이다. 건강보험 운영에 있어 공공적 통제를 보다 강화해야 할 필요성이 있으며, 이를 위해 건강보험 의사결정에 시민이 직접 참여 하는 구조를 강구해야 한다.
건강보험 거버넌스 개선 방안: 건강보험정책심의위원회 및 재정운영위원회 개편 중심
현재와 같은 보건복지부 및 건정심을 중심으로 한 하향식 의사결정 방식을 탈피하고 권한 배분을 통한 상향식으로 거버넌스 구조를 변화시킬 필요가 있다. 보건복지부는 건강보험 운영의 청사진을 제시하고, 산하 기관에 대한 관리 책임 및 권한 부여, 정책집행 과정에서의 위기관리나 소통·중재 중심으로 역할 변화가 수반되어야 한다.
국민건강보험공단과 건강보험심사평가원은 현재와 같은 이원화 구조를 유지하되 기능조정(유사/중복업무 조정 등)과 협업방식을 강구해야 한다. 다만, 보험자인 건강보험공단은 가입자 대리인으로서 책임과 역할을 강화할 필요가 있다. 여기서는 의사결정 과정에 가입자 참여 확대, 건강보험 가격 결정 등에 있어 전략적 구매자(합리적 구매로 가입자의 불필요한 비용부담 방지)로서의 역할이 전제되어야 한다.
이와 같은 원칙으로 건정심은 건강보험 주요 사항에 대한 ‘심의·의결’에서 의결권을 배제한 ‘심의·조정’으로 권한 범위를 전환해야 한다. 세부적으로 보면 요양급여기준 및 요양급여비용은 건정심의 심의 대상이다(건정심 심의 결과 반영하여 보건복지부가 결정·고시). 다만, 보험료의 심의·의결 권한은 공단의 재정운영위원회로 이관하는 것이 필요하다(재정운영위원회 의결 결과 반영하여 정부가 결정·고시). 또한, 건강보험정책심의위원회의 위원 구성과 관련해 공익위원은 국회에서 추천하는 방식으로 전환하고 위원장의 경우에도 기존의 보건복지부 차관에서 공익위원 중에서 선출하는 방식으로 전환하는 것을 검토해 볼 필요가 있다.
한편, 요양급여비용의 경우 급여비용 관리의 총체적인 책임을 공단에 부여해야 한다. 건강보험의 중장기 재정 추계 등 재정 운영의 예측 가능성을 높이고 적어도 건강보험 지출 총액의 적정성과 관련해서는 「국민건강보험법」 개정을 통해 국회 심의를 받는 절차를 마련하여 외부 통제를 강화하는 것이 필요하다. 또한, 상대가치점수개정 사항의 경우에도 향후에는 재정운영위회의 권한 범위로 포괄하여 수가결정(상대가치점수 개정 및 환산지수 계약)의 완결성을 제고하는 방안을 검토해야 한다.
건강보험공단 재정운영위원회는 가입자의 재정 대리인의 역할을 분명히 해야 하며, 일반시민에게도 가입자의 대표성을 부여하여 의사결정에 참여할 수 있는 구조를 만드는 것이 필요하다. 위원회 명치도 ‘(가칭)건강보험가입자위원회’로 변경하며, 위원회 권한 범위에 있어서는 보험료에 대한 심의·의결권을 부여하고, 국민건강보험종합계획 중 중장기 재정 전망 관련 사항은 기존의 건정심 심의 대상에서 재정운영위원회의 심의 사항으로 변경하여 건강보험공단의 재정 운영 책임성을 강화하는 것이 필요하다.
또한, (가칭)건강보험가입자위원회 산하에 ‘가입자평의회’를 신설하여 의사결정에 시민참여를 보장해야 한다. 공단의 지역본부 중심으로 가입자평의회를 구성하고 여기에는 일반시민 및 지역주민대표가 참여하되, 건강보험 및 지역사회 현안과 관련한 정책 제안, 예산 검토 등 숙의 민주주의 방식의 건강보험 제도 운영 도입을 시도해 볼 필요가 있다.
참고문헌
감사원, 건강보험 재정관리 실태 감사보고서, 2022.7
건강보험심사평가원·국민건강보험공단, 2020 건강보험 통계연보, 2021.10
국회예산정책처, 2020 회계연도 결산 총괄분석, 2021.8
김준현, 외국의 건강보험 의사결정 구조, 참여연대 월간 복지동향 제206호; 2015.
신영석·김소운·김은아, 건강보험 의사결정기구의 개편방안, 한국보건사회연구원, 2014.
조세재정연구원, 건강보험 중장기 재정운영방향 연구, 2020.11
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