월간복지동향 2023 2023-11-03   2509

[기획6] 2024년 보건복지 분야 예산안 분석: 보건의료 분야

정형준 원진녹색병원 재활의학과 전문의

전체적인 평가

보건복지부는 올해 예산에 대해서 “약자복지는 더 두텁고 촘촘하게, 미래준비는 더 탄탄하고 꼼꼼하게”1)라고 설명했으나, 보건 부분에서는 실제 증액된 자연 순증 부분을 제외하면 총예산으로도 긴축 기조가 명확하여 미래 준비가 가능하지 않다. 우선 보건 예산이 16조 9,645억 원에서 17조 6,399억 원으로 6,754억 원 증가했다. 실제 건강보험예산을 제외한 보건의료 예산은 전년 대비 8,886억 원 감소한 36,657억 원이 책정되었다. 건강보험 예산이 1조 5,640억 원 증가한 것으로 이는 건강보험 총예산의 순 증가분을 반영한 국고지원금 증가분과 연동되는 예산 반영으로 보아야 한다. 

세부사업 평가

1) 건강보험 관련 예산

건강보험 국고지원

건강보험 국고지원(일반회계+국민건강증진기금)은 12조 4,284억 원 편성되었다. 이는 법정 지원금 20%에 해당하는 17조 2,857억 원보다 4조 8,573억 원 부족한 금액이다. 일반회계의 경우, 국민건강보험법 제108조에 당해연도 예상 수입액 14%를 지원하도록 되어있다. 예상수입액 86조 4,283억 원의 14%는 12조 1,000억 원임에도 불구하고 정부는 1조 5,738억 원 부족한 10조 5,262억 원만을 편성했다. 국민건강증진기금에서의 국고지원은 1조 9,022억 원이다. 예상수입액의 6%인 5조 1,857억 원보다 3조 2,835억 원 적은 금액이다. 이처럼 국민건강증진기금에서의 과소 예산 편성은 국민건강증진법 부칙의 ‘당해 연도 부담금 예상 수입액의 100분의 65를 초과할 수 없다’는 조항 때문이다. 

건강보험의 국고지원 법정 미지급 문제는 매년 반복되는 사안이다. 현재 국회에서 건강보험 국고지원에 대한 명확한 법 근거 마련 및 지원 금액을 높이는 법안이 발의는 되었으나 제대로 논의가 되지 않고 있다. 건강보험 국고지원은 저소득층 지역가입자를 지원하기 위한 명목으로 도입되었고, 건강보험에 대한 국가책임 강화라는 측면에서 법 개정이 빠르게 개선되어야 한다. 

재난적의료비 지원사업 

재난적의료비 지원사업 예산을 37억 9,100만 원에서 131억 9,300만 원 증액한 169억 8,400만 원으로 대폭 확대했다. 이는 윤석열 정부의 ‘약자복지’ 추진을 위한 일환으로 사료된다2). 재난적의료비 예산 확대로 인해 일부 저소득 취약계층의 의료비 경감에 도움이 될 것으로 예상한다. 그러나 윤석열 정부가 보편적 건강보험 보장성 정책을 내놓지 않고, 일부 계층을 대상으로 한 정책만 제시했다는 점이 문제다3). 현재 한국의 건강보험 보장성은 OECD 국가 평균에 한참 미치지 못하는 수준임에도 정부가 내놓은 정책으로는 약 0.2% 수준을 올리는데 지나지 않는다. 더구나 한국의 재난적의료비 발생비율은 7.5%로 매우 높은데, 정부가 내놓은 예산은 생색내기 수준에 불과하다4)

2022년 7월부터 시행 중인 상병수당 시범사업은 전년에 비해 28.5% 감액된 146억 원이 편성되었다. 코로나19 시기에 상병수당 도입을 위한 사회적 공감대가 형성되었음에도 불구하고, 정부가 시범사업의 규모를 축소하는 삭감안은 ‘아프면 쉬어야 한다’라는 사회적 합의에 반하는 것이다. 

2) 응급의료, 감염병 관리 및 대응 예산

감염병 예방관리 및 지원 

감염병 예방관리 및 지원 사업은 감염병 관리지원, 감염병 발생 시 환자 치료비용, 연구조사 등을 위한 목적을 두고 있다. 그러나 2024년 예산은 전년 대비 13.7% 삭감되어 200억 7,200만 원이 편성되었다. 삭감된 세부 사업 예산을 살펴보면, 감염병원 관리지원, 감염병 실태조사, 격리대상 감염병환자 격리치료비 등으로 확인된다. 기후위기 등으로 인해 감염병 예방관리 정책이 강조되는 가운데, 매년 이·전용이 다수 발생하고, 예산이 과소 편성된 부분의 설명이 필요해 보인다.

응급환자 미수금 대지급 

응급환자 미수금 대지급 사업 예산은 전년 대비 30.6% 증가한 약 73억 원이 편성됐다. 의료비 부담의 능력이 없는 응급환자의 치료비를 대신 지급하여, 의료기관에서 환자치료를 거부하지 못하게 하는 데 목적을 두고 있다. 전년에 비해 대지급금을 증액한 것은 긍정적이다. 다만, 매년 집행률이 100%고, 2022년에는 당초 예산보다 더 많은 금액이 추가 편성되고 있는 점을 고려할 때, 관련 사업에 대한 수요를 면밀히 파악해 예산을 증액하는 방안을 고려해야 할 것으로 보인다.

고위험 산모·신생아 지원

고위험 산모, 신생아 지원 사업은 전년에 비해 약 1.4% 소폭 삭감됐다. 보건복지부는 약 189억 원의 예산을 요구했지만 정부는 되레 예산을 삭감했다. 세부사업 내용을 살펴보면, 고위험 산모 맞춤형 지원 단가를 2억 원에서 1억 원으로 삭감했고, 단가 삭감 이유는 제시하지 않았다. 만혼 등으로 인해 산모의 출산 나이가 점차 높아지고 있는 추세라는 점을 고려할 때, 예산 시정이 필요해 보인다. 

응급의료 관련 

반면 정부가 응급환자 치료를 위해 응급의료 관련 예산을 확대했다고 밝혔다. 중앙응급의료센터 운영지원액이 109억 원에서 236억 원으로 늘었고, 응급의료이송체계 지원도 240억 원에서 257억 원으로 증액되었다. 응급의료기관지원발전프로그램이 306억 원에서 546억 원, 응급의료종사자 전문화 교육이 11억 원에서 31억 원, 응급의료정보망 구축(정보화)에 16억 원에서 22억 원으로 증액된 것을 확인할 수 있다. 반면 119구급대 지원액은 335억 원에서 218억 원으로 삭감되었다. 

중증외상 전문진료체계 구축

중증외상 전문진료체계 구축 사업도 전년 대비 4.8% 삭감되어 약 577억 원이 편성되었다. 권역외상센터 운영지원, 전문인력 양성 등 대부분의 사업에서 예산이 삭감되었는데, 세부 산정 기준을 제시하지 않았다. 이 사업은 중증외상환자에 대한 적절한 치료와 수술을 통해 외상 사망률을 줄이는 데 목적이 있다. 우리나라는 다른 나라에 비해 중증 외상 사망률이 높아 관련 정책의 강화가 요구되고 있으나 매년 예산은 삭감되는 추세이다. 정부가 응급의료에 대한 지원을 강화하고자 했다면, 일부 사업 예산만 찔끔 증액할 것이 아니라 체계적인 의료서비스가 제공될 수 있도록 인프라 확충과 이에 준하는 예산을 책정해야 한다. 

3) 공공의료 관련 예산 

국립중앙의료원 관련 

국립중앙의료원 운영지원 사업 예산은 458억 원에서 111억 원 증액한 570억 원이 편성됐다. 운영을 위한 예산이 증액된 것으로 보인다. 현대화 사업 지원 예산은 전년도 부지 매입을 위한 예산이 빠져 감액되었다. 

감염병 대응 지원체계 구축 및 운영

감염병 대응 지원체계 구축 및 운영은 전년 대비 98.7% 삭감된 9,404억 원의 예산이 편성됐다. 사실상 폐기와 다름없다. 2023년에도 2022년 대비 77.1% 삭감되었는데, 올해도 마찬가지로 의료기관의 손실보상금이 대폭 축소되어 예산이 과소 편성된 것으로 보인다. 공공의료기관 대부분이 코로나19 환자 진료에 투입되어 사실상 2023년 현재도 일반진료가 2019년 수준으로 진료 기능이 회복되지 못했다는 점에서 급격한 예산삭감은 공공의료 기관 운영에 치명적이다. 또한 신종감염질환의 빈번한 회기가 있는 만큼 지원체계 구축을 위한 예산이 급격한 삭감은 향후 발생한 감염질환 대응능력 유지에 영향을 줄 수 있어 예산 삭감에 시정이 요구된다. 또한 기능특성화 및 감염병 대응 예산도 올해 374억 원에서 내년 313억 원으로 60억 가량 삭감됐다. 

지역거점병원 공공성 강화

지역거점병원 공공성 강화 사업 예산은 올해도 감액되어 1,416억 원 편성되었다. 전년도에 비해 6.3% 삭감된 것이다. 사회적으로 공공의료 강화와 의료 격차 해소가 요구되는 상황에서 소극적으로 예산이 편성되고 있는 점은 반드시 시정되어야 한다. 이외에도 지방의료원 지원 관련 예산들이 삭감되었다. 지방의료원 시설장비 현대화 예산은 613억 원에서 487억 원으로 감액되었고, 지역거점공공병원 공공보건프로그램은 7억 원에서 약 1억 원으로 예산이 축소되며 프로그램 중 하나였던 만성질환 관리사업이 폐지되었다.

외국인 근로자 등 의료 지원

외국인 근로자 등 의료 지원 사업 예산이 소폭이나마 증가한 점은 긍정적이다. 이 사업은 제도적으로 의료 혜택을 받을 수 없는 외국인 근로자, 자녀 그리고 노숙인 등을 대상으로 의료 혜택을 제공하고 있다. 관련 부처에서 500억 원 이상의 예산을 요구했는데, 매년 목표에 비해 실적이 높고, 수요가 많다는 점을 고려한 것으로 보인다. 그러나 예산 조정 과정에서 예년 수준으로 과소 편성되고 있다. 정부는 예산 편성의 구체적인 기준을 제시하고, 수요에 맞는 예산을 편성해야 한다.

의료 및 분만 취약지 지원

의료 및 분만 취약지 지원 예산은 전년대비 1.9% 소폭 상승했다. 관련 사업은 소폭 삭감 내지 증액되는 상황이 반복될 뿐, 실제 취약한 의료 지역에 거주하는 시민들의 건강권 개선을 위한 적극적인 예산 편성은 이루어지지 않고 있다. 

취약계층 공공의료복지연계사업은 유지되지만 올해와 비교해 예산이 절반으로 줄었다. 이처럼 취약계층 대상 공공의료 지원 사업은 전반적인 삭감 기조가 뚜렷하여 윤석열 정부의 약자복지에 대한 일관성이 없어 보인다. 

4) 보건산업, 기타 예산 

한국형 ARPA-H 프로젝트(R&D), 보스턴-코리아 프로젝트

한국형 ARPA-H 프로젝트(R&D)에 495억 원, 보스턴-코리아 프로젝트에 604억 원의 예산을 새롭게 편성했다. 한국의 단독사업이 아닌 미국의 대중국 견제 첨단바이오, 디지털헬스 산업 발전과 연결되어있는 사업이다. 정부는 ARPA-H 프로젝트(R&D)를 통해 팬데믹, 초고령화사업 집입, 필수의료 위기 등의 보건의료 난제 해결을 위한 사업이라 밝히며, 2024년부터 2033년까지 10년 동안 1조 9,314억 원을 투자할 것이라고 한다. 2024년에 추진되는 사업은 핵심 5대 임무(보건안보 확립, 미정복질환 극복, 바이오헬스산업혁신, 복지-돌봄서비스, 필수의료) 연구개발활동비로 지출될 예정이다. 

또한 사업의 시급성을 고려해 2023년 8월 국무회의에서 예비타당성 조사도 면제받았다. 또한 보스턴-코리아 프로젝트의 자세한 사업 내용의 확인이 어려워 보건복지부에 문의했으나 자료를 받지 못했다. 다른국가와 연계해 진행하고, 무엇보다 국민의 건강권과 관련되어 있는 사업임에도 불구하고, 예비타당성 조사 절차를 무시하고 진행한다는 점에서 우려가 된다. 정부와 국회는 사업의 면밀한 검토는 물론, 국민들의 알권리 차원에서 세부 사업 내용을 자세히 공유해야 한다. 

백신개발 관련 예산 

백신개발 관련 예산이 대대적으로 삭감되었다. 미래성장 고부가가치 백신 개발(R&D), 백신기반 기술개발, 신속 범용 백신 기술개발(R&D) 등의 예산은 모두 0원이 되었다. 만약 이들 연구개발예산이 효용성이 없었다면 불과 1년 단위로 사업철회가 되는 부분에 대해서는 별도의 평가가 필요할 것으로 사료된다.

전국민 마음투자 지원사업 

예방중심의 정신건강서비스로 신설한 ‘전국민 마음투자 지원사업’에 539억 원의 예산이 책정되었다. 정부 발표에 따르면 이 사업은 ‘상담 서비스’로 바우처 방식으로 우울 중위험군 이상 국민 8만명을 대상으로 ‘전문 심리 상담서비스’를 연간 8회 제공하는 내용이다. 문제는 전문 심리 상담서비스의 공급자와 이 서비스의 효과에 대한 분석이 없어 실제 민간공급자중심의 이해당사자 사업으로 전락할 수 있는 위험성이 있다. 또한 한국은 정신보건과 관련해서도 일차의료체계가 없고 전달체계가 부재하다. 분절화된 상담서비스가 어떤 보건의료 연계를 가질지에 대해서 언급은 물론, 사업계획도 부재한 상황이라 사업이 제대로 시행될지 의문이다.

결론

올해도 건강보험 국고지원은 법정지원금에 미치지 못하는 수준으로 예산이 편성되었다. 법정지원금 20%에 해당하는 17조 2,857억 원에 비해 4조 8,573억 원 부족한 금액으로 약 14.4%만 책정한 것이다. 건강증진기금에서의 법정지원금은 법 개정이 필요한 부분이라는 점을 인정하더라도 일반회계 부분에서의 국고지원은 제대로 지급했어야 하나 제대로 지급하지 않고 있다는 점은 국가 책임을 방기하고 있는 것이다. 한국의 공적의료보험의 보장성이 여전히 OECD 꼴찌 수준을 면하지 못하고 있다. 건강보험 국고지원과 관련해 매년 4~5조 원 가까이 재정 누락을 관습화하고 있다는 점에서 건강보험관련 예산 부분은 여전히 낙제점이다. 특히 마치 건강보험재정지원을 총액에서나마 늘려 보건 예산 전반의 긴축을 숨기려는 착시효과를 노린 점도 잘못된 예산안 보도 행태이다. 향후 국민건강보험에 대한 일반회계 국고지원과 건강증진기금 몫의 지원금은 보건복지부 예산 총액에 반영하지 않고 별도의 국민건강보험 총재정 보고에 포함해야 마땅하다. 10조 원 가량 누락된 예산안을 보건 예산 17조 원에 포함시켜 총 보건 예산의 투입을 부풀려서는 안된다. 특히 공적보험의 결손으로 빠른 속도로 민영 의료보험시장이 팽창하고 있는데, 민영 보험의 팽창을 부추기는 재정정책이다.

보건부분에서 윤석열 정부의 사회정책기조인 ‘사회서비스고도화(서비스산업화)’와 ‘약자복지’ 차원에서 약자복지는 생색만 내고, 보건의료산업화는 적극 추진하려 하는 방향성이 드러났다. 건강보험에서 ‘약자복지’를 내세우는 재난적의료비 지원사업 확대도 한국의 낮은 보편적 공적 의료보험 보장 제도하에서는 큰 도움이 못 될뿐더러, 증액한 예산도 사실 총의료비 보장률의 0.2% 수준만 커버할 수 있는 낮은 예산배정에 지나지 않는다. 저소득 취약계층이 주로 이용하고, 사회적 약자 진료 및 감염병 대응에 필요한 공공의료 부분 예산 역시 상당 부분 삭감하여, 사실상 ‘약자복지’ 측면에서도 취약계층의 보건의료 부문 대응에 문제가 드러난다. 여기에 더하여 전면 시행해야 할 상병수당 관련 시범사업예산을 축소한 것도 보편적 사회보장에 대한 역행을 드러낸 것으로 볼 수 있다. 

또한 정부 보도자료에는 ‘아이와 부모가 모두 안심할 수 있는 소아의료체계를 만들겠습니다.’라고 이야기했지만, 달빛어린이병원 지원금과 소아전문응급의료센터 확충 및 지원액 상향과 견주어 지역거점병원의 소아과 결손을 대체할 대안을 제시하지 못하고, 도리어 공공의료기관의 긴축을 유도한 것도 모순된 정책과 예산반영의 한 예시로 보인다. 실제 소아진료영역의 내실화를 위해서는 일차의료기관의 확충과 전달체계 개편, 그리고 지역거점공공병원의 내실화가 절실한 문제이다. 이를 방기하고 별도의 민간의료체계 아래 소아진료체계 내의 인센티브 부여 방식은 지속가능성도 떨어지고, 향후 부족한 의료인력의 장기적 수급에도 도움이 될 수 없다.

끝으로 이런 보건의료 난맥상을 부추기고 건강보험재정에 대한 국가의 기본책무를 방기하면서도 보건의료 연구개발사업에는 약 834억 원을 증액함. 문제는 이런 증액 사업도 대체로 백신 사업과 같은 신종감염질환 예방사업연구는 삭감하고, 디지털, 바이오산업 분야에 추가적인 투자를 하고 있다. 더 나아가 이들 디지털, 바이오헬스 분야도 1,000억 원 이상은 미국이 주도하는 대중국 견제 사업의 하위파트너 혹은 추격 사업자로 설계되어 있어 그 효용성이 심히 우려된다. 

따라서 윤석열 정부의 2024년도 보건의료 부문은 공공의료 포기 및 의료민영화 추진 예산안이다. 현 정부의 광범한 긴축 기조가 주되게는 공공사업에 집중되고 있고 이를 통해 민간공급자의 비중이 증가하게 된다는 점에서 총체적으로는 보건의료민영화 예산으로 결론 낼 수 있다. 


1) 셋째, 지역완결적 필수의료체계를 확립한다. 24시간 소아상담센터부터 소아암거점병원까지 단계별 소아의료체계를 구축하고, 예방 중심의 정신건강서비스 강화를 위해 ‘전국민 마음건강투자사업’을 신설·확대해 나간다. 넷째, 바이오·디지털헬스 분야의 글로벌 경쟁력을 강화한다. 혁신적·도전적 연구를 지원하는 ‘한국형 ARPA-H 프로젝트’, 글로벌 선도기관과 협력하는 ‘보스턴-코리아 프로젝트’ 등을 통해 바이오 분야 연구를 세계 최고 수준으로 혁신한다. (2024년 보건복지부 예산 122.5조 원 편성, 올해 대비 12.2% 증가, 보건복지부 보도자료, 2023년 8월 29일)

2) “기존 외래 6대 중증질환 위주 지원에서 모든 질환으로 지원 대상을 확대하고, 연간 3,000만 원에서 5,000만 원으로 지원 한도도 상향하였습니다. 지원기준을 본인부담 의료비 연소득 대비 15% 초과에서 10% 초과로 낮추고, 재산 기준도 5억 4,000만 원에서 7억 원 이하로 완화하는 등 과도한 의료비로 인한 가구 부담을 줄일 수 있도록 개선했습니다.”라고 밝히고 있음

3) ‘보장성 강화정책은…. 인기 영합적 포퓰리즘 정책’ 2022년 12월 13일 대통령 국무회의 모두발언 중

4) WHO의 ‘가구예산조사(national household budget surveys)’에서 31개 국가를 대상으로 재난적 의료비 발생률(소비지출의 40%초과)을 조사한 결과, 재난적 의료비 발생은 독일(2.4%), 프랑스(2.1%), 일본(2.6%)의 낮은 국가와 달리, 한국은 7.5%로 OECD평균 5.4%보다 높았고, 에스토니아(7.5%)와 미국(7.5%)과 유사한 수준을 보였음(WHO, 2019; WHO, 2021)

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