월간복지동향 2023 2023-12-01   1114

[동향1] 윤석열 정부 의과대학 증원, 누구의 필요를 위하는가?

이서영 인도주의실천의사협의회 기획국장

윤석열 정부가 의과대학 증원 안 발표를 계속 연기하고 있다. 정부는 파격 증원을 시사하며 이목을 ‘숫자’에 집중시키고 있지만, 정작 ‘어떻게’ 늘릴 것인가에 대한 대안은 내놓지 않고 있다. ‘어떻게’는 의사증원이 실제로 누구의 필요를 충족시키기 위해 추진되는가를 생각할 때 가장 핵심적인 내용이다. 지난 10월 19일 정부가 발표한 〈필수의료혁신전략〉에서 정부가 구상하는 대략적인 방향성을 확인할 수 있다.1) 골자는 이렇다. 첫째, 기존 민간의대 중심으로 단순히 정원만 늘린다. 공공의대 신설이나 지역의사제 등 요구되어온 대안에는 선을 긋고 있다. 둘째, 지역수가·필수의료수가를 가산한다. 일단 증원해놓고 수가를 신설하면 지역별, 과목별 의사인력 격차가 해소된다는 구상이다. 셋째, 의사과학자를 양성한다. 진료가 아닌 바이오·디지털 헬스 산업의 상품개발에 투입될 의사도 같이 늘리겠다는 것이다. 이 주요 내용들을 자세히 살펴보면 윤석열 정부의 의대증원은 영리적 의료’산업’의 여러 주체들의 필요에 부합하기 위해 만들어진 것처럼 보인다. 정작 의사 증원을 요구해온 의료소외지역 주민들과 환자들의 필요가 충족될지는 큰 물음표가 남는다.

숫자놀이

정부가 의료계와 협의해온 증원규모는 300여명으로 추정되고 있었는데, 강서구 보궐선거에서 여당이 패배한 이후 정부는 갑자기 1,000명 증원설을 내놨다. 이어 각 의과대학별 증원 희망 규모를 조사했다. 정부가 증원 규모를 늘려서 이야기하자 의과대학들은 증원 러시에 나섰다. 11월 21일 발표된 전국 40개 의대 수요조사 결과에 따르면2) 최소 2,738명에서 최대 3,953명까지 증원을 희망하는 것으로 나타났다. 300명, 1,000명, 약 4,000명 까지 널뛰기를 하는 숫자들은 흡사 경매장을 연상케 한다. 이러한 숫자놀음은 행위자들이 각자의 이해관계에 따라 내놓은 것이지, 의사 인력의 사회적 필요가 무엇이며 그것이 어떻게 충족될 수 있는가에 대한 고민이 담겨있지 않다. 의과대학들의 희망 증원규모 또한 의과대학들이 우위를 확보하거나 유지하기위한 전략을 각자의 조건에 따라 고민한 결과 도출된 숫자일 뿐이다. 즉 이 크고 작은 숫자들에는 별 의미가 없다.

‘지방’, ‘미니’의대라는 기만

의과대학들의 증원 러시에서 누가 승자가 될지를 가늠해보자. 애초에 의대증원에 대한 논의의 장을 투전판으로 전락시킨 정부를 규탄해야 할 터이나, 딜러 역할을 자처하는 정부는 심지어 공평하지도 않다. 대통령은 연설에서 ‘지방’, ‘미니’ 의대의 사례로 울산대의대와 성균관대의대를 언급했다.3) 그런데 두 의대야말로 ‘지방’의대가 아닌 대표적인 사례들이다. 전통적 재벌인 현대, 삼성과 연결된 두 학교의 학생들은 각 기업이 출자해 만들어진 재단에서 설립한 서울의 대형병원에서 수업, 실습, 수련 과정을 밟는다. 어떻게 보면 병원’산업’에 필수요소인 학교라는 ‘부품’을 기업이 대학에 아웃소싱한 것처럼 보이기까지 한다. 울산대의대의 경우 이러한 편법운영방식을 30년 넘게 이어왔고, 지적 받은 지도 10년이 넘었다. 최근 울산대는 울산 본교에서 의예과(2년) 이론수업을 울산에서 한다는 이행계획을 내놨다. 그러나 이는 사실상 ‘시정 거부’다. 핵심적인 본과과정, 실습과 수련은 서울에서 이루어지기 때문이다.4) 성균관대 의대 또한 부속병원은 삼성창원병원 한 곳뿐이나, 실질적인 실습과 수련은 삼성서울병원에서 하는 편법운영을 이어오고 있다는 점을 지적받고, 울산대와 마찬가지로 시정권고를 받았지만 제대로 이행하고 있지 않다. 이런 사정을 모르지 않을 대통령이 하필이면 대표적인 의산복합체 기업의 의과대학 두 곳을 언급한 점은 의미심장하다. 

물론 이는 특수한 몇 군데 의과대학에 국한되는 상황이 아니며, 각 의과대학이 해당 지역의 의료를 책임지는 의사를 배출하는 인프라로 기능하도록 하는 구조가 없는 이상 무작정 증원은 어느 지역에서도 대책이 될 수 없다. 윤석열 정부가 허울좋게 말하는 대로 ‘지방’, ‘미니’ 의대 정원을 확대해서 의사인력 부족 문제를 해결하려면 해당 대학의 학생들이 졸업 후 지역에 정주하며 주민들의 필요에 맞는 진료를 할 수 있도록 제도와 환경을 마련해야 한다. 무엇보다 그 의사들이 일할 수 있는 현장인 지방의료원을 신설하거나 확충해야 한다. 그리고 공공병원으로서 기능을 다하도록 재정적, 정책적 지원을 수반해야 한다. 지역 의사 확충, 지방의료원 설립이 얼마나 시급한 과제인지는 울산의 사례를 들어 이해할 수 있다. 울산은 소아과, 산부인과 등 이른바 ‘필수’과목 전문의 수가 전국 최하위권이고, 공공병원 병상 수 비중은 0.9%로 전국 평균 10%에 비해 한참을 밑돈다. 결국 울산 시민들은 의료 난민의 처지로 내몰리고 있다. 지난해 울산에서는 서울 상급종합병원으로 원정 진료를 떠난 시민의 수가 1만 9,671명에 달했다.5) 그런데 윤석열 정부는? 스스로 대선 공약까지 했던 울산의료원 설립을 경제성 논리로 폐기해 버렸다.6)

오래된 오답, 수가인상 만능론

지역별 의사 수 격차를 보자. 전국 평균 2.55명에 비해 서울은 4.7명으로 압도적으로 높은 수를 보인다.7) 2023년 보건복지부 조사 결과, 서울 소재 병원에 입원한 환자 중 타지역에서 온 환자의 비율이 40%였다. 의사인력과 의료기관 공급이 부족한 지역에서 완결되지 않는 의료 요구의 규모가 상당하다는 것이 드러나는 수치이다. 진료과별 의사 인력의 격차는 더 구체적인 설명을 제시할 수 있다. 전공의들이 수련을 중도 포기하는 비율은 흉부외과, 산부인과, 외과 등 이른바 ‘필수’과라고 지목되는 과에서 두드러지게 높았다.8) 소위 인기과를 지원할 수 없다고 판단되면 인턴수련마저 중도 포기하는 비율도 증가했다.9) 극단적인 사례를 보여주는 것은 소아과다. 전공의 충원율이 최근 수년간 전국 20%대, 비수도권의 경우 7%대를 기록하고 있다. 전문의들도 이탈한다. 대한소아청소년과의사회가 폐과선언을 한 뒤 피부미용 개원으로 전환을 원하는 이들에게 교육 신청을 받았는데 전문의 521명이 신청했다.10) 현재 소아과 의원이 전국 2천 1백여 개인 것을 고려하면 어마어마한 숫자다. 소아과 부족으로 대도시 어린이들도 진료를 받기 위해 ‘오픈런’을 해야 하고, 이를 틈타 대기 순번 앱까지 등장했다. 

윤석열 정부는 대선 공약부터 ‘공공정책수가’를 대책으로 내놨다. 이는 정부가 지난 10월 19일 발표한 〈필수의료혁신 전략〉에서 지역수가·필수의료수가라는 이름으로 구체화되었다. 지역간, 과목별 의사인력의 불균형 문제를 해결할 수 없는 증원 안의 논리적 결함을 수가로 메우려는 듯하다. 뭔가 새로운 것처럼 보일 수 있지만 사실 그렇지 않다. 경제적 유인책은 이미 여러 사례로 실패가 입증된 바 있다. 지역의료원들이 의사 인력 수급에 난항을 겪어 수도권보다 훨씬 높은 연봉을 제시한 지는 오래되었다. 그러나 거액연봉이라는 미끼는 지금까지도 문제를 해결하지 못했고, 오히려 문제는 계속해서 악화하고 있다. 연봉보다 훨씬 복잡한 구조들이 의사인력 수급에 영향을 미친다. 코로나19 이후 의료진 구인난은 특히 공공의료기관에서 더 심해졌다. 정부의 코로나19 총동원 정책 아래 전문과와 상관없는 진료를 보게 되자 이직한 경우가 많기 때문이다. 이에 일부 과 봉직의 임금을 두 배 인상하여 제시하는 지방의료원도 등장했지만 여전히 지원은커녕 문의조차 없다.11) 한 지방 종합병원에서는 연봉 10억을 제시했지만 심장내과 의사를 구할 수 없었다.

또 정부는 ‘필수진료’ 과에 전공의 수련비용을 지원한다고 한다. 그러나 이 또한 이미 실패 사례가 있다. 흉부외과, 외과를 비롯한 일부 수련과에 대한 수련보조수당의 전례는 2003년부터 있었다. 그러나 수당은 전공의를 확보하지 못했고, 외과와 흉부외과 전공의 확보율은 오히려 줄어들자 2011년에 정부는 기존 40만 원에서 외과 100만 원, 흉부외과 150만 원을 지급하기 시작했다. 그럼에도 끝내 충원 효과를 거두지 못하고 수당은 2021년 중단되었다. 이러한 실패에도 불구하고, 경제적 유인책은 끊임없이 시도되었다. 흉부외과에는 전문의 가산수가가 도입되어 10년 이상 유지되고 있지만12), 그 또한 유인책이 되고 있지 못하다. 다수 국립대 병원에서조차 흉부외과 전공의 충원율은 2023년 0%를 기록했다.13)

지금 드러나는 ‘필수과’ 의사 고갈 문제와 수가인상의 예견된 실패는 별개의 문제가 아니다. 영리화된 의료체계의 문제를 더 많은 영리화로 해결한다는 발상 자체가 잘못된 것이기 때문이다. 현상의 원인은 근본적으로 한국의 영리적인 의료체계에 의한다. 피부미용 등 건강보험에서 보장하지 않는 비급여 진료로 고수익을 거두는 영역이 개원가 의사들의 평균 수입을 지나치게 상향 견인하고 있다. 의료수익구조의 다른 한 축에 있는 것은 실손보험이다. 불필요할지라도 많은 의료행위를 제공할수록 수익을 올릴 수 있는 ‘행위별수가제’와 건강보험 보장범위 밖의 본인부담금을 덜어주는 실손보험이 결합하여 보장되는 의료기관의 수익구조는 좀 더 보편적이다. 이렇듯 부당한 수단으로 고수익을 창출하는 것이 용인되기 때문에 의사라는 직업의 사회적 의미가 변질되고 있다. 환자의 몸을 돌보고 치료하는 전문가라는 본질을 한참 떠나 그저 지대자본으로 의미화된 의사 면허증이라는 골대를 향해 수십만의 입시생들이 돌진하는 불공정 입시 경쟁이 벌어지는 상황은 그 왜곡의 단면이다. 그러나 중요한 것은 개인들의 비도덕적 선택이라고 보기보다는 그런 경향으로 오도하고 용인하는 의료영리화라는 배경을 조명하는 것이다. 그리고 그 배경의 원인을 제거하는 형태의 대안이 필요하다. 수가인상은 대안으로써 첫째, 영리적 의료영역이 상향해 놓은 수익수준에 맞춰 수가를 인상하는 정책은 일정부분 영리의료를 용인하는 것이므로 부적절하다. 둘째, 앞서 살펴봤듯이 실제로 효과를 거두지도 못한다는 점에서 효과적이지 못하고 단편적이다. 셋째, 수가인상을 위한 재원은 마구 써서도 안 되거니와, 단적으로 무한하지 않기 때문에 결국 지속 가능하지 않다. 

좀 더 실질적이고 근본적인 대안이 갖춰야 할 조건 중 하나는 필수과목에 종사하는 의사들에게 동료가 충분해야 한다는 것이다. 지금 의사들이 수억 원 연봉에도 선뜻 비수도권 의료기관에 지원하지 못하는 이유 중에는 24시간 운영되는 병원을 함께 책임질 동료가 없다는 물리적 제한조건이 있다. 외래, 수술, 당직 근무 등을 충분히 분담할 수 있는 수의 동료 의사를 함께 충원할 수 있어야 한다. 지역 주민들의 건강 필요에 따라 어떤 진료를 할 의사가 부족한지, 한 명에게 적정 업무량이 할당되려면 몇 명이 필요한지를 파악하고 계획해 집행할 수 있으려면 무엇이 필요할까? 우선 건강과 의료와 관련된 현황에 대해 논의하고 결정할 수 있는 기구가 마련되어야 할 것이다. 그 기구는 필요의 주체들인 지역 주민들의 발언권과 의사결정권이 반드시 보장되어야 한다. 또한 민주적으로 확인되고 합의된 바에 따라 과목과 인력을 조정할 수 있는 의료기관, 그리고 계획적으로 의사인력을 양성하고 지역에 정착시킬 수 있는 교육기관이 필요할 것이다. 이 모든 것을 위해서는 공공이 책임지는 의료체계, 공공의료기관, 공공 의료교육기관의 구축이 필수적이다. 

그리고 이 대안과 함께 반드시 수반되어야 할 과제는, 부적절한 수단을 통해 얻어지는 의사들의 고소득의 통로를 통제하는 것이다. 어쩌면 이것이 가장 중요한 과제일지도 모르겠다. 유사의료행위가 고가의 상품으로 거래되는 비급여 시장을 통제하고, 건강보험 보장성을 강화하여 불필요한 과잉의료행위를 조장하고 의료비를 상승시키는 실손보험 가입률을 낮춰야 한다. 

요컨대 윤석열 정부의 수가인상은 만능이 아니고, 오히려 기존의 영리적 의료체계를 방치하고 악화시킬 것이다. 의사인력 불균형 문제의 근본적 원인인 영리의료체계를 벗어나 ‘공공의료’라는 총체적 대안이 필요하다. 

의-산 복합체(medical-industrial complex)를 위한 의사증원?

“그냥 단순히 의사를 늘린다, 이런 개념이 아니고 (중략) 바이오헬스 분야에서 여기에 고도 산업적 성장을 이루게 해서 많은 일자리도 창출하고, 고소득 일자리를 많이 창출해야 한다는 산업 전략도 저희 정부는 가지고 함께 추진하고 있습니다.”14)

지난 10월 19일 필수의료혁신 전략회의 마무리 발언에서 대통령이 의사증원과 관련하여 한 말이다. 정부가 의사증원 추진에 끼워 넣은 영리화 정책은 ‘의사과학자’ 양성이다. 윤석열 정부는 임기 초부터 ‘바이오·디지털 헬스 글로벌 중심 국가 도약’을 120대 국정과제에 포함시켰다. 내년도 예산안에는 정부가 의산 복합체 조직화와 지원에 나서는 사업에 1100억 원 여가 신설되기도 했다.15) 정부는 상품적 가치를 추구하는 ‘바이오-헬스’기술들을 기반으로 한 이윤창출 행위를 부추기고 있다. 그 과정에서 최소한의 생명과 안전을 위해 반드시 배제되어야 할 의료기관/의료인과 기업 간 이해상충의 위험을 정부는 모순적이게도 이윤창출로 정당화하고 있다. 영리의료산업에 대한 법적 지원도 일사천리로 이루어지고 있다. 의약품, 의료기기 등 의료’상품’들의 무분별한 시장진입을 허용하기 위한 규제완화 법안들은 양당 합의하에 통과되었거나, 줄지어 국회에 대기 중이다. 

의-산 복합체를 통한 사업의 핵심 기반은 연구기관과 전문인력을 제공할 의과대학이다. 이미 정부는 대학과 연구기관들에 의사과학자 양성을 위한 협의를 해왔고, 정부 보도자료와 관료 발언에서도 의사과학자 양성 의지를 반복해서 강조하고 있다. 의대 증원에 대한 우호적인 여론을 틈타, 오랜 기간 의사과학자 설립을 위한 의과대학 설립을 추진해온 카이스트, 포항공대 등의 꿈이 이뤄질지도 모르는 일이다. 또한 정부의 국립대의대 민영화 시도도 눈여겨 봐야 한다. 의료영리화 산업기지로써 의과대학·병원을 구축하려는 정부의 시도는 국립대병원에서도 추진되고 있기 때문이다. 그간 대학병원의 산학협력단 설립은 진료 외에 이윤창출 구조를 허용해 사실상 영리병원이 되는 것이므로 방지하기 위해 법적으로 금지되어 왔다.16) 그런데 윤석열 정부는 정부는 서울대병원을 필두로 국립대병원 중심 의료체계 개편을 이야기하는 동시에 국립대병원 산학협력단 설치, 기타 공공기관 해제를 추진하겠다고 하고 있다. 이는 국립대학들의 취약한 공공성을 더욱 취약하게 하는, 사실상 민영화다. 의사과학자를 명시한 의과대학의 신설, 정원 신설은 물론이고 본질적으로 교육기관과 산업계의 경계를 흐리고 부패를 조장하는 정책은 폐기되어야 한다. 

나가며

언제는 한국에 공공의료가 충분한 적이 있었느냐고 물을 수도 있다. 그러나 윤석열 정부는 공공영역을 더욱 극단적으로 축소시키고, 최소한의 안전장치조차 없애 가며 의료를 상품화하고 있다. 이것은 현 방식대로 배출되는 의사들의 탄생 배경이자, 그들이 확대재생산에 가담할 수밖에 없는 활동 배경이 된다. 이러한 영리적 조건 하에 더 많은 의사를 보탤 것이 아니라, 새로운 대안을 구축할 새로운 의사인력을 확충해야 한다. 즉 실제로 충족되지 못한 사람들의 건강 필요에 부응하고, 의료 붕괴를 방불케 하는 현장의 문제를 해결하기 위해서는 윤석열 정부의 의사 증원 계획은 전면적으로 수정되어야 한다. 첫째, 국공립의대 혹은 의대가 없는 지역에 공공의대를 신설해 국비 장학생으로 증원하고 의무복무제를 도입해야 한다. 전체 증원 규모중에 일부라도 공공성을 담보한 인원을 확보하지 못하면 무용지물이 될 공산이 크다. 둘째, 수가인상은 재정누수만 부추길 뿐 실효성있는 대안이 아니다. 의사인력이 실제 필요에 맞게 배치되기 위해서는 경제적 유인책보다는 공공의료체계 내에 인력수급을 위한 정책수단을 만들고 공공의료기관·공공의대를 확충·신설해야 한다. 또한 근본적으로 건강보험 보장성을 대폭 강화하고, 실손보험 축소와 비급여진료 통제책이 필요하다. 셋째, 영리의료 산업을 위한 의사과학자 양성과 그것을 위한 의전원 설립과 같은 끼워팔기는 기만적이다. 국립대병원 민영화 또한 중단되어야 하고, 국립대병원이 지역 의료를 책임질 수 있도록 공공성을 강화해야 한다. 


1) <생명과 지역을 살리는 필수의료혁신 전략>, 2023-10, 보건복지부

2) <의대정원 확대 관련 전국 40개 의대 수요조사 결과>, 2023-11-21, 보건복지부

3) “의료서비스의 공급과 이용체계를 바로 세우고 지역 필수 인력을 확충하기 위해 현장 의료인, 전문가들과 소통할 것”, 대한민국 대통령실, 2023-10-19 https://www.president.go.kr/president/speeches/f1P0lR0Q 

4) 참고: 「울산건강연대 “울산대 의대의 완전한 울산 환원 촉구”」, 연합뉴스, 2023-03-08

5) 「울산시민 4명중 1명 원정 진료 … 3,478억 빠져나갔다」, 울산매일, 2023-11-14

6) 「[공동성명] 시민 건강과 생명권을 짓밟는 울산의료원 건립 취소 철회하라」, 2023-05-10, https://www.peoplepower21.org/welfare/1938006) 

7) 데이터 출처: 국가통계포털

8) 「지원율 낮은 필수과…전공의 10% 수련 중도 포기」, 청년의사, 2022-10-11

9) 「인턴 중도포기율 상승 왜? “인기과 아닐 바엔 재수 택할래”」, 메디컬타임즈, 2023-10-12

10 「”소아과 간판 내리겠다” 선언 후…전문의 521명, 진료 전환 교육 신청」, YTN, 2023-05-08

11) 「3억원 넘는 연봉 제시해도 의사 못구하는 공공병원들」, 청년의사, 2023-10-23

12) 「제도 실시 10년 외과·흉부외과 ‘수가가산’ 실효성 있나 – 年 600억 넘는 국고지원 불구 전공의 충원율 등 미비… 당사자들 ‘폐지 반대’」, 데일리메디, 2019-11-08

13) 「지방 국립대병원 흉부외과 지원자가 없다 – 강원대, 충북대, 충남대, 경상대, 제주대병원 등 충원율 ‘0%’…소청과·응급의학과도 바닥」, 후생신보, 2023-01-12

14) “의료서비스의 공급과 이용체계를 바로 세우고 지역 필수 인력을 확충하기 위해 현장 의료인, 전문가들과 소통할 것”, 대한민국 대통령실, 2023-10-19 https://www.president.go.kr/president/speeches/f1P0lR0Q

15) 「한국형 ARPA-H에 1.9조 원 쏟아붓는다…“바이오 초격차 확보” – 한국형 ARPA-H 459억 원 예산 편성, 보스턴-코리아 프로젝트 604억」, 조선비즈, 2023-08-29 

16) 그럼에도 이를 우회하여 산업계와 네트워크를 형성하도록 한 ‘연구중심병원’ 직접적인 의산복합체의 형성을 허용하는 제도가 운영되고 있고, 여기에 국립대병원인 서울대병원과 경북대병원이 참여하고 있다

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