[동향2] 의료급여 본인부담체계 개편에 대한 비판적 검토

정성식ㅣ시민건강연구소 연구원

갑작스럽게 발표된 의료급여 개편안

지난 7월 25일 열린 중앙생활보장위원회에서 보건복지부(이하 ‘복지부’)는 의료급여 본인부담체계 개편을 추진하겠다고 밝혔다.¹ 내년 기준 중위소득 등이 의결된 것과 달리 ‘논의’의 형식을 취하긴 했지만, 사실상 이번 위원회 자리를 빌려 개편 계획을 공식화한 것으로 볼 수 있다. 특히 이날 제시된 계획들은 행정부 단독으로 처리 가능한 의료급여법 시행령·시행규칙 개정 사항이라는 점에서 그 실행 가능성이 크다고 볼 수 있다.

복지부가 보도자료에서 밝힌 의료급여 수급자의 ‘합리적’ 의료이용 관리를 위해 꺼내든 정책은 크게 두 가지다. 하나는 외래진료를 연간 365회 초과한 경우 급여항목²에 대한 법정본인부담금을 상향 조정하는 안(외래 본인부담 차등제)이고, 다른 하나는 기존 외래 본인부담 정액제를 정률제로 변경하는 안이다. 전자는 올해 7월부터 건강보험에서 외래진료 본인부담률 차등제가 시행되고 있는 맥락과 무관해 보이지 않은데, 이번에 구체적 방안까지는 밝히지 않았다. 반면 외래 정률제 도입에 대해서는 상세한 개편 방안을 제시하였다(<표 1> 참고).

정액제는 의료서비스 건당 일정액만 본인이 부담하는 것이고, 정률제란 진료비의 일정 비율을 본인이 부담하면 나머지를 보험자(의료급여에서는 국가)가 부담하는 방식을 말한다. 현재 설정된 의료급여의 낮은 정액 수준을 고려하면 정률제 도입은 필시 본인부담 증가로 이어질 수밖에 없다. 본인부담 증가가 정책 목표라는 사실은 진료비 2만 5천 원 이하에서는 기존 정액제를 유지하기로 한 데에서 분명히 나타난다. 2만 5천 원 미만인데 정률을 적용하면 정액일 때보다 더 적은 본인부담이 발생하기 때문이다.

한편, 보건경제학에서는 정률제가 불필요한 의료이용을 억제하는 기대효과와 함께 필수의료이용을 제한하는 문제점을 가진다고 본다. 이 문제를 고려해서인지 복지부는 약국 본인부담금에 상한(5천원)을 설정하고, 건강생활유지비³를 월 6천 원에서 일만 2천 원으로 두 배 인상하겠다고 밝혔다. 또 브리핑 이후 이어진 질의응답 시간에 복지부 사회복지정책실장은 “현재 의료이용 양상이 유지된다면 91% 의료급여 수급자에서 본인부담 인상은 발생하지 않으며, 인상되는 경우는 약 7만 3천 명 정도이고 최대 인상액도 6,800원”이라고 밝혔다. 본인부담금 상한제가 있으므로 본인부담이 월 5만 원 선을 넘어가지 않는다는 설명도 덧붙였다.

정률제로 변경되더라도 예상만큼 본인부담 증가가 크지 않을 수 있는 까닭은 추가적인 본인부담 완화제도가 있기 때문이다. 본인부담금이 매월 5만 원(1종), 연간 80만 원(2종)을 초과하면 초과금 전액을 사후 보상하는 본인부담상한제⁴와 본인부담금이 매월 2만 원(1종), 20만 원(2종)을 각각 초과한 경우 초과분의 50%를 되돌려주는 본인부담보상제가 있다. 18세 미만과 임산부, 행려환자, 노숙인, 산정특례자(등록된 중증질환, 희귀·중증난치질환)는 애초에 본인부담이 면제된다.

그리고 선택의료급여기관제도(구 ‘선택병의원제’)가 있다. 이는 급여상한일수를 초과한 수급자(당연 적용)나 자발적 신청자들이 본인이 지정한 의료기관을 이용하는 경우 본인부담금을 감면해 주는 제도다. 본래 자유롭게 병의원을 선택하고 이용하는 행태를 규제하고자 도입(2007년)한 것이지만, 의료이용 억제보다 과다 이용 유발 측면이 더 크다고 판단한 정부는 자발적 신청을 폐지하고, 당연 적용자에 대해서도 본인부담금을 조정하는 방안을 검토하고 있다.⁵

한데 선택의료급여기관제 개편 계획은 이번 발표에서 빠졌다. 선택의료급여기관 적용자는 약 17만 명(2022년 의료급여 통계)으로 전체 의료급여 수급자(152만 명)의 10%가 넘고 본인부담 면제자(약 15만 명)보다 많다. 핵심은 제도 특성상 의료이용이 많은 수급자가 여기에 포함돼 있다는 점인데, 적어도 이번 개편안에 따르면 이들은 정률제 적용 대상이 아니다. 이와 관련해서 향후 복지부가 어떤 추가 계획을 내놓을지 주목해야 할 이유다.

더 아픈 사람에게 더 큰 부담을 주는 정률제

한편 가만히 살펴보면 복지부 정책 논리의 모순이 드러난다. 정률제를 통해 본인부담을 늘려 외래 이용을 줄이겠다고 하면서 막상 본인부담이 증가하는 대상자 규모와 그 비용은 미미할 것이라고 하니, 그럼 큰 효과를 기대하기 어려운 정책을 왜 하려는 것일까? 또 본인부담이 증가하는 외래진료 사례는 다 ‘불필요’한 경우에 해당되는지도 궁금하다. 한데 복지부는 무슨 이유에서인지 정률제 도입에 따른 본인부담 변화를 예측한 구체적 결과를 공개하지 않고 있다.

필자는 이러한 의문에 대한 답을 찾고자 대표성 있는 표본으로 구성된 의료패널 조사자료(2021년)를 활용해 분석을 수행하였다. 본인부담 변화에 따른 미래 의료이용 변화를 정확히 추계하려면 수요의 가격탄력성⁶을 반영해야 하지만, 복지부 분석처럼 동일한 의료이용 양상을 전제하고 분석을 진행하였다. 조사자료에 포함된 의료급여 외래이용 건수 가운데 이번 개편안의 적용대상이 되는 사례를 선별하여 정률제 변경 시 본인부담금이 어떻게 변화하는지 분석하였다.⁷

분석 결과, 의료급여 1종 수급자의 1차 의료기관 외래이용 시 평균 본인부담금은 기존 1,000원에서 3,054원으로 약 3.1배 증가하는 것으로 나타났다. 2차와 3차 의료기관 경우에도 각각 3.2배, 3.6배로 세 배 이상 증가하였다. 2종 수급자의 1차 의료기관 외래 이용에서는 약 1.9배 증가하며 상대적으로 증가 폭이 작았다. 주목할 점은 사람마다 본인부담 변화의 편차가 크다는 점인데, 정액일 때와 거의 같은 수준인 경우에서부터 최대 48배 이상 증가하는 사례까지 존재하였다.

이어서 실제 각 사람의 부담이 얼마나 더 늘어나는지 확인하기 위해 외래이용 사례들을 개별 수급자 단위로 묶어서 살펴보았다. 기존 정액제일 때 연간 본인부담금의 평균 총액(10,285원)과 새로 도입될 정률제를 적용한 연간 본인부담금의 평균 총액(28,894원)을 차감한 결과, 개별 수급자는 평균 18,609원 더 부담하게 될 것으로 예측되었다. 그리고 사람마다 평균 약 3.5배(1.0배~37.2배) 더 비용 부담을 하게 되는 것으로 나타났다.

각 수급자의 비용부담 증가분을 금액별 구간으로 나눠 살펴보면, 1만 원 이하가 49.8%로 절반을 차지했고, 1만 원~2만 5천 원은 26.5%, 2만 5천 원~5만 원은 16.6%, 5만 원~10만 원은 5.0%, 그리고 10만 원 이상이 2.1%인 것으로 나타났다. 이것은 건강생활유지비 증가분과 본인부담금 상한제가 적용되는 경우를 반영하지 않은 결과라는 점에서, 이러한 요소까지 고려한다면 앞서 복지부 관계자가 밝힌 예상치가 터무니없이 과소 추정된 건 아닌 것으로 보인다.

하지만 일부에 국한될지라도 정률제 도입에 따른 경제적 부담 증가로 누군가 필요한 의료이용을 포기하게 된다면 이는 보편적 의료보장 관점에서 바람직하다고 보기 어렵다. 특히 수급자 간 비용부담 증가의 편차가 크다는 점에서, 어떤 의료이용에서, 어떤 이들의 부담이 더 많이 증가하는지 확인할 필요가 있다.

이를 위해 먼저 진료 내용을 살펴보니, 고가의 영상검사(2.8%)나 수액·영양주사(2.0%)보다는 물리치료(36.2%)를 받은 비중이 컸다. 그동안 정부가 물리치료를 ‘불필요’한 과잉진료의 대표 사례로 거론해 왔던 만큼 물리치료 여부에 따른 본인부담 증가의 차이를 비교하였다. 그 결과, 물리치료를 받은 외래 이용에서 정률제 도입 시 본인부담 증가가 더 작은 것으로 확인되었다(<표 3> 참고). 이는 대개 치료 난이도가 높은 의료행위에 더 높은 수가가 부여되고 건당 진료비가 많을수록 정률제 적용에 따른 본인부담 증가가 크기 때문으로 이해할 수 있다.

다음으로 정률제 적용 대상자들을 몇 가지 유형별로 나눠 부담증가의 차이를 살펴봤다. 의료급여 1종(19,300원)이 2종(15,230원)보다, 65세 이상(21,716원)에서 그 미만(12,834원)보다 본인부담 증가가 더 컸다. 대상자들의 균등화총가구소득의 중위값(1,015만 원)을 기준으로 비교했을 때 소득이 더 적은 이들에게서 본인부담 증가가 더 큰 것으로 나타났다. 또 과부담의료비(균등화총가구소득 대비 의료비 지출 10% 이상)가 발생하고 있는 이들과 가구 의료비 부담을 느끼고 있다고 응답한 이들에게서 정률제 도입 시 본인부담 증가가 더 컸다.

위 분석 결과를 종합하면 다음과 같다. 정률제 도입에 따른 본인부담 증가가 전체 집단 차원에서 크지 않을 수 있지만, 건당 외래진료비 수준이 높은, 즉 상대적으로 고난이도 치료(높은 수가가 책정된 의료행위)를 필요로 하는 환자들에게 상당한 부담 증가와 그로 인한 의료접근성 제한을 초래할 우려가 있다.⁸ 특히 소득이 더 적으며, 의료비 지출이 더 많은 이들에게서 비용부담 증가가 크다는 것 또한 문제가 있다. 즉, 부담증가의 ‘총량(평균)’보다 ‘분포(불평등)’의 문제에 더 주목할 필요가 있는 것이다.

복지부는 ‘불필요’한 의료이용 억제를 위해 정률제를 도입하겠다고 하나, 물리치료와 같이 ‘비필수의료’로 보이는 외래 이용일수록 오히려 본인부담 증가가 작다는 점에서 정책 수단으로서의 타당성이 높다고 보기 어렵다. 이뿐 아니라 ‘기초법바로세우기공동행동’에서 지적한 것처럼, 정보력이 부족한 수급자들로서는 정률제 도입에 따른 부담증가를 정확히 예측하기 어렵고 그로 인해 필요한 의료이용을 지레 포기하는 문제가 발생할 수 있다는 점도 간과해서는 안 된다.

의료급여 진료비 지출 증가가 ‘진짜’ 정책 문제인가?

그럼 ‘도덕적 해이’로 간주되는 특정 외래 서비스에 한정해 정률제를 시행하거나 본인부담 상한제를 사전 적용하면 문제가 해결되는 것일까? 이런 정책 대안들을 생각하기에 앞서 복지부가 본인부담체계 개편의 근거로 제시한 문제들이 ‘진짜’ 정책 문제인지 검토할 필요가 있을 것이다. 복지부는 제도 개편이 필요한 이유로 진료비 지출 증가로 인한 재정부담 가중과 함께, 물가와 진료비 인상 등에 따른 의료이용의 실질 본인부담 수준 하락과 비용의식 약화에서 비롯된 과다의료이용 경향을 들었다.

의료급여제도의 공식 목표는 저소득층 의료보장성 강화와 재정관리 효율성 제고다. 하지만 늘 정부는 후자에 방점을 둬 왔다. 일반조세를 재원으로 하는 탓에 재정절감 동기가 크기 때문일 것이다. 그런데 의료급여 총진료비의 2018~2022년 연평균 증가율은 7.3%로 같은 기간 건강보험(7.2%)과 유사한 증가 추세를 보였다. 의료급여가 적용되는 의료서비스 항목과 진료비 수가는 건강보험의 요양급여기준을 준용하고 있다는 점에서 적어도 이 증가율은 의료급여제도의 고유한 문제에서 기인한 것이라고 보기 어렵다.

또한, 의료급여 재정 안정성을 위협할 만한 의료비 지출의 급증 추세가 없는 상황에서 2007년에 준하는 “제2의 의료급여제도 혁신대책 수립”(3차 의료급여 기본계획, 1쪽)이 필요하다는 문제 인식은 개탄스럽기까지다. 지난 2006년 ‘의료급여제도 혁신종합대책’ 발표 당시는 차상위층으로 대상자를 확충하는 등 적극적인 보장성 강화 정책으로 2005~2006년 총진료비가 20% 이상 급증하고, 복지부 일반회계 예산에서 의료급여가 차지하는 비중(27.4%, 2006년)이 크게 늘어난 상황이었다. 즉, 별다른 재정위기 신호가 없는 지금과 전혀 다른 상황이었다.

따라서 정부를 향해 의료급여 예산 비중을 어느 수준으로 통제하는 것이 목표인지 묻지 않을 수 없다. 2006년 혁신대책 추진의 주요 근거였던, 의료급여 예산 비중의 가파른 증가가 문제였다면, 정부와 복지부 예산 규모의 확대 수준만큼 의료급여 예산도 늘리면서 제도적 보장성을 점진적으로 강화해 왔어야 맞는 게 아닐까? 2001년 당시 정부 예산의 7.4% 규모였던 복지부 예산은 2022년 10.8%까지 늘어났다. 반면 의료급여 예산은 2001년 정부 예산의 1.58%였다가 2006년 1.84%로 정점을 찍은 이후 계속 감소하여 2022년 1.30% 수준에 머물러 있다.

물론 정부 예산에 대한 이러한 도식적 접근이 다소 무리한 해석일 수 있다. 하지만 혁신대책 이후 지난 17년간 의료급여제도의 보장성 강화보다 재정효율성을 중시하는 정책기조가 견고하게 유지되고 강화돼 왔다는 건 주지의 사실이다. 비용통제를 위한 여러 정책 기법이 동원되는 동안 수급자 확대 정책은 철저히 정책 논의에서 소외되었다. 그 결과 소득기준은 충족하지만 부양의무자 기준으로 의료급여 자격을 얻지 못하는 약 73만 명이 의료보장 사각지대에 머물러 있는 현실이다.⁹

아울러 ‘과다의료이용’을 문제 삼는 것도 하나의 정치적 프레임에 가깝다. 과잉 여부를 판단하기 위해서는 의료필요에 영향을 미치는 다양한 조건들을 고려해야 하는데, 의료급여 수급자들은 높은 고령화율과 만성질환·장애보유율, 낮은 소득·교육수준 등 건강에 불리한 집단적 특성을 가진다. 게다가 실제 사람들이 인식하는 의료필요는 전문가가 규정하는 생의학적 의료필요보다 더 포괄적일 수밖에 없고, 의료급여 수급자의 미충족의료 경험률은 건강보험 가입자보다 높은 것으로 일관되게 보고되고 있다. 건강보장 관점에서는 두 집단 간 평균 의료이용량을 비교하는 것보다 수급자의 실제 의료필요도가 얼마나 잘 충족되고 있는지 파악하는 것이 더 중요한 정책 문제일 수밖에 없다.

그렇다. 의료급여제도가 수급자의 건강 보호와 향상에 얼마나 기여하고 있는지에는 무관심한 채 비용지출 통제에 치우쳐 운영해 온 것이 ‘진짜’ 문제다. 이제라도 정부는 정책 기조를 전환해 제도 본연의 가치와 목표에 천착해야 한다. 의료급여제도가 빈곤으로 인한 건강 악화와 질병으로 인한 빈곤화를 예방하면서 ‘모든 이들의 건강(Health for All)’을 추구하기 위한 ‘최후의 의료안전망’으로 기능하게 만드는 것이 바로 그것이다. 이를 통해 의료급여제도는 사회 연대와 결속, 통합의 강화에도 기여할 수 있다.

정부는 이를 위해 우선 의료급여제도의 건강보장 효과가 탈빈곤 수급탈출에 얼마나 기여하고 있는지 파악함으로써 제도의 정당성을 강화하고, 아울러 건강보장을 통한 탈빈곤을 촉진할 수 있는 실효성 있는 정책 대안을 모색할 필요가 있다. 또한, 의료급여 수급자의 높은 미충족의료 경험 문제를 해결하고 제도에 내재된 차별적 요소들로 인한 부정적 영향을 최소화하는 것을 주요 정책 목표로 설정해야 한다. 이러한 노력을 통해 의료급여제도를 시민들로부터 외면받고 국가 재정만 축내는 ‘천덕꾸러기’가 아니라, 건강보험보다 더 높은 의료 공공성을 구현해 내는 견실한 의료보장체계의 한 축으로 만들어야 한다. 지금 우리 사회에 필요한 ‘의료급여제도 혁신대책’은 이런 것이어야 하지 않을까.

| 미주 |

1. 보건복지부, 2024년 7월 25일 보도자료, “2025년도 기준 중위소득 6.42%로 역대 최대 인상”. ↩︎
2. 총진료비는 건강보험(의료급여)이 적용되는 급여 항목과 그렇지 않은 비급여 항목으로 구성된다. 낮은 수준의 급여 보장성으로 인해 비급여 진료비 부담이 큰 현실이지만, 이 글에서 논의되는 본인부담금은 별도의 언급이 없는 한 급여 항목에 국한된 법정본인부담금을 가리킨다는 점을 미리 밝혀둔다. ↩︎
3. 건강생활유지비는 지난 2007년에 의료급여 외래 본인부담금을 도입하면서 일부 비용을 지원한다는 취지로 1종 수급자에게 매월 6천 원을 가상계좌에 지급하는 제도로, 여기서 외래진료 시 발생하는 본인부담금을 선(先)차감하고 잔액은 다음해 환급해주는 방식으로 운영되고 있다. ↩︎
4. 서미화 국회의원실을 통해 얻은 정보공개청구 자료에 따르면 2023년 본인부담상한제 적용자 규모는 매월 53~106명 수준이었고, 2종 수급자가 포함되는 12월에는 4,341명에 달했다. ↩︎
5. 보건복지부 기초의료보장과, 2023, “제3차 의료급여 3개년 기본계획(2024~2026)”, 22쪽. ↩︎
6. 의료수요의 가격탄력성은 대개 응급·중증질환과 같이 생명과 직결되는 필수의료서비스의 경우는 비탄력적이고 피부·미용과 같이 비필수서비스의 경우는 탄력성이 높은, 즉 본인부담 증가에 따라 수요가 민감하게 감소하는 경향이 있다. ↩︎
7. 의료패널 조사자료에는 약제비의 보험자 부담금 정보가 없는 관계로 약국 정률제 도입에 따른 변화는 분석하지 못했다. 약제비 증가분까지 포함한다면 수급자 부담증가는 더 클 것이다. 또 선택의료급여기관제 적용 여부에 관한 정보도 없는데, 의료급여 1종에서 급여본인부담금이 0원인 경우 본인부담면제자이거나 선택의료급여기관 대상자인 것으로 간주하고 제외하였다. 이밖에 구체적인 분석 방법과 분석 결과에 대해서는‘ 기초생활보장제도 평가 및 제도개선토론회’ 자료집을 참고하기 바란다. ↩︎
8. 본인부담 상한제는 사후 지급이라는 한계가 있다. 본인부담면제자나 선택의료급여기관 적용자가 아니면서 가용 자금 여력이 충분치 않은 수급자인 경우, 예컨대 월 본인부담금이 10만 원에서 35만 원으로 증가한다면 최종 부담은 5만 원으로 동일하더라도 초과금을 환급받기 전까지 늘어난 비용을 스스로 융통해야 하는 어려움을 겪을 수밖에 없다. ↩︎
9. 김문길, 김태완 등, 2020, 『2020년 기초생활보장 실태조사 및 평가연구』, 보건복지부·보건사회연구원. ↩︎

월간 <복지동향> 2024년 10월호(제312호)